腹膜透析治疗的一些新认识.ppt
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参见附件(2172KB)。
腹膜透析治疗的一些新认识
汪涛
北京大学第一医院肾内科
北京大学肾脏病研究所
提纲
? 我国腹膜透析治疗的现状和将来
? 腹膜透析治疗的关键问题及其对策
肾脏替代治疗的选择
理想：
? 为病人谋福利
? 为国家节约资源
? 为医院创收(服务与回报)
透析疗法的选择:为病人谋福利
? 病人的临床结局
? 病人的生活质量
? 病人的花费
RCT on PD vs HD
Patient survival comparison for
non-DM, age<50 dialysis patients
1 year2 year5 year
HD first93%87%82%
PD first97%93%86%
Cad. Txp*96%93%87%
Liv. Txp*98%98%98%
我国透析人数预测
透析对病人的经济影响巨大
(103例病人)
影响我国腹透使用的因素
? 医疗体制
- 医院的赢利与服务
- 医药的报销制度
? 腹透的费用
? 医护人员对腹透的认识
? 病人对腹透的认识
? 腹透的缺点
透析疗法的现状和未来
目前
? HD与PD病人的临床结局相似
? HD与PD病人的生活质量相似
? 病人的花费差异很大，理论上PD应远低于 HD
未来
? PD的费用应远低于 HD
? 卫生保健的政策会越来越理性
? PD的疗效将的到很大提高
? PD将会成为尿毒症重要的治疗方式
腹膜透析治疗的常见认识误区
? 腹膜透析治疗效果不好
- 血肌酐高
? 没有残余肾功能，腹膜透析不能保证透析充分
? 腹膜透析容易引起腹膜炎
? 腹膜透析丢失蛋白，容易引起营养不良
? 腹膜透析病人需要很高蛋白摄入
? 腹膜透析病人可以随意吃喝
Death Risk over time
Death Risk over time
溶质清除与病人死亡率的关系
评估透析充分性的指标
? Kt/V
? Ccr
ADEMEX研究
Hong Kong randomized prospective interventional study
Hong Kong Interventional Study - Patient survival
What should be the optimal Kt/V?
? 1.5?
? 1.7?
? 1.9?
? 2.0?
? 2.3?
? Minimal value?
溶质清除
DOQI对腹透病人饮食蛋白摄入的推荐
? 1.2-1.3 gm/kg,其中最少 50% 为高生物价蛋白
New advances in clinical nutrition in CKD and dialysis patients
? Pathogenesis of malnutrition
- Inflammation
- Oxidative stress
- Comorbidities
- Volume overload
? Assessment of nutritional status
? Nutritional support for CKD and dialysis patients
营养不良与预后：小结
? 营养不良是病人预后的强烈预测因素
? 营养不良通常不是病人致死的原因
? 慢性肾衰竭病人主要死于心血管疾病
营养状况评估：小结
? 目前临床上以主观综合评估为主
? 动态变化有助于对营养状态的评估
? 血生化检测作为参考
? 握力试验的价值有待进一步评估
营养不良产生原因：小结
? 慢性肾衰竭病人营养不良产生的原因有多方面
? 由于毒素的蓄积、透析不充分导致饮食的摄入下降是一重要原因
? 肾功能的下降常常伴随体内液体的蓄积，体内水负荷过多可导致体内炎症的产生及饮食摄入下降，这是近年营养研究的主要进展之一
? 炎症、心血管合并症、营养不良常合并存在，三者相互促进，互为因果
CRF<25ml/min
DPI0.6g/kg/d
? 如不耐受，可用0.75g/kg/d
? ≥50%的饮食蛋白为高生物价蛋白
DEI35kcal/ kg/d，<60岁
30- 35kcal/ kg/d ，≥60岁
LPD的优点
? 降低肾脏损伤，延缓肾功能恶化：激素、肾内效应
? 无机酸产生减少，发生代酸几率减小
? 减少高磷血症
? 减少高钾血症及其它电解质紊乱
低蛋白质摄入的可行性
严密监测营养指标的变化
? 随着GFR降低，DPI、DEI自发性降低，营养状况恶化
? 透析开始营养差者透析后预后差
CRF<20ml/min,系列监测下列营养指标
? 血白蛋白，每1-3月一次
? 无水肿的体重，占标准体重的百分比，SGA，每1-3月一次
? 标准蛋白氮呈现率nPNA或饮食摄入记录，3-4日1次
? 对CRF≤15ml/min，伴合并症、营养摄入不足、营养状况恶化或明显营养不良者更应勤加监测
替代治疗开始的指征
GFR<15-20ml/min者，虽经积极治疗(提高饮食蛋白和能量摄入)仍出现营养不良者
除营养摄入不足外无其它明显引起营养不良的原因
即使无其它透析的指征(如高钾血症、心包炎等)
? 6个月内无水肿体重下降6%或降至标准体重的90%以下
? 血白蛋白下降>0.3g/dl，并达40g/l以下
? 除外急性感染或炎症
? SGA降低一个级别
HD病人
? DPI1.2g/kg/d，50%以上为高生物价蛋白
? DEI35kcal/ kg/d，<60岁
30- 35kcal/ kg/d ，≥60岁
PD病人
? DPI1.2-1.3g/kg/d，50%以上为高生物价蛋白
? DEI35kcal/ kg/d，<60岁
30- 35kcal/ kg/d ，≥60岁
营养不良的预防
? 透析开始前及透析后每3-6个月，详细评价营养状况，早期发现营养不良
? 去除引起营养不良的诱因
? 足够的蛋白和能量摄入
营养不良的治疗
? 充分透析
? 停用相关药物
? 治疗胃瘫(DN常见)：吗叮啉
红霉素
西沙比利
? 营养支持
? 生长激素
? 雄激素
? IGF-1
? 氨基酸透析液
透析病人的饮食蛋白摄入
Risks of development of malnutrition after peritoneal dialysis treatment
? New cormorbidities
- Tumor
- Cardiovascular disease
- Infections
- Depression
? Volume overload
透析充分性：毒素的清除量
? 取决于饮食蛋白质的摄入量
? 1.2g/kg/d的蛋白质摄入需要每天透出量变12L
? 0.8-1.0g/kg/d的蛋白质摄入需要每天透6-8L
? 0.8-1.0g/kg/d的蛋白质摄入可以维持病人正常的营养而能有效降低透析费用
? 理论上，应该没有固定的或最少的充分性Kt/V值
应区分对待毒素和水份清除对病人预后的不同影响
水平衡在腹膜透析中的作用
?超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一
?通透性高的病人临床预后差
?心血管并发症是透析病人死亡的主要原因
?超滤量预测病人的预后
?夜间超滤差者血压高
?葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后
提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素
Changes in solute removal with time on peritoneal dialysis
Changes in fluid removal with time on peritoneal dialysis
Ultrafiltration failure
Loss of RRF Volume overload
Increased membraneIncreased use of hypertonic
permeability glucose solution
容量负荷过多的影响
? 高血压
? 心血管事件
? 营养不良
? 饮食摄入下降
? 炎症
? 退出率高
Volume overload in peritoneal dialysis patients
? Many indirect evidences indicated that PD patients may be more fluid overloaded than that of HD patients
? Fluid overload in peritoneal dialysis patients is usually thought to be due to decreased ultrafiltration capacity of the peritoneal membrane
Fluid balance: an art!
Fluid removal
Fluid intake
Fluid removal in PD and HD
? For an anuric patient, each standard HD session removals 1.5KG fluid which equals to 4.5KG a week, if 2KG each time then 6 KG per week
? 1KG of fluid removal a day in CAPD equals 7KG a week
Attitudes andbeliefs make the difference!
Salt intake and removal
? 1L of fluid removal equals approximately 100 mmol sodium, 6 gram of salt
? Salt intake of less than 6 gram a day is thus recommended
? Sodium removal reflects sodium intake only when steady state has been reached
Alternative ways to achieve a better volume control
Is new solutions the answer to good volume control in peritoneal dialysis?
? New more biocompatible solution
? Polyglucose solution
? Low sodium solution
Changes in fluid removal with time on peritoneal dialysis
The changes of fluid removal in one year of PD after implementing incremental fluid removal
The changes of Kt/V in one year of PD after implementing the strategy of incremental fluid removal
小结
? 容量负荷过多在PD病人中很常见
? 容量负荷控制好坏是PD成功的关键
? PD病人容量负荷过多大多数是由于水盐摄入过多而不是清除不足
? 强烈推荐病人每天摄入盐量低于6克
? 推荐协议护理、渐增式PD以达到水盐摄入控制的目标
? 信念和态度是治疗成功的关键
透析的整体治疗概念
腹膜透析的管理：PD与HD的比较
? HD病人与医护人员每周见2-3次，PD？
? HD病人水过多、尿毒症症状得到及时纠正，PD？
? HD病人餐饮严格限制，PD？
? PD：透析2-3年后麻烦多多，量变到质变......（后略) ......
腹膜透析治疗的一些新认识
汪涛
北京大学第一医院肾内科
北京大学肾脏病研究所
提纲
? 我国腹膜透析治疗的现状和将来
? 腹膜透析治疗的关键问题及其对策
肾脏替代治疗的选择
理想：
? 为病人谋福利
? 为国家节约资源
? 为医院创收(服务与回报)
透析疗法的选择:为病人谋福利
? 病人的临床结局
? 病人的生活质量
? 病人的花费
RCT on PD vs HD
Patient survival comparison for
non-DM, age<50 dialysis patients
1 year2 year5 year
HD first93%87%82%
PD first97%93%86%
Cad. Txp*96%93%87%
Liv. Txp*98%98%98%
我国透析人数预测
透析对病人的经济影响巨大
(103例病人)
影响我国腹透使用的因素
? 医疗体制
- 医院的赢利与服务
- 医药的报销制度
? 腹透的费用
? 医护人员对腹透的认识
? 病人对腹透的认识
? 腹透的缺点
透析疗法的现状和未来
目前
? HD与PD病人的临床结局相似
? HD与PD病人的生活质量相似
? 病人的花费差异很大，理论上PD应远低于 HD
未来
? PD的费用应远低于 HD
? 卫生保健的政策会越来越理性
? PD的疗效将的到很大提高
? PD将会成为尿毒症重要的治疗方式
腹膜透析治疗的常见认识误区
? 腹膜透析治疗效果不好
- 血肌酐高
? 没有残余肾功能，腹膜透析不能保证透析充分
? 腹膜透析容易引起腹膜炎
? 腹膜透析丢失蛋白，容易引起营养不良
? 腹膜透析病人需要很高蛋白摄入
? 腹膜透析病人可以随意吃喝
Death Risk over time
Death Risk over time
溶质清除与病人死亡率的关系
评估透析充分性的指标
? Kt/V
? Ccr
ADEMEX研究
Hong Kong randomized prospective interventional study
Hong Kong Interventional Study - Patient survival
What should be the optimal Kt/V?
? 1.5?
? 1.7?
? 1.9?
? 2.0?
? 2.3?
? Minimal value?
溶质清除
DOQI对腹透病人饮食蛋白摄入的推荐
? 1.2-1.3 gm/kg,其中最少 50% 为高生物价蛋白
New advances in clinical nutrition in CKD and dialysis patients
? Pathogenesis of malnutrition
- Inflammation
- Oxidative stress
- Comorbidities
- Volume overload
? Assessment of nutritional status
? Nutritional support for CKD and dialysis patients
营养不良与预后：小结
? 营养不良是病人预后的强烈预测因素
? 营养不良通常不是病人致死的原因
? 慢性肾衰竭病人主要死于心血管疾病
营养状况评估：小结
? 目前临床上以主观综合评估为主
? 动态变化有助于对营养状态的评估
? 血生化检测作为参考
? 握力试验的价值有待进一步评估
营养不良产生原因：小结
? 慢性肾衰竭病人营养不良产生的原因有多方面
? 由于毒素的蓄积、透析不充分导致饮食的摄入下降是一重要原因
? 肾功能的下降常常伴随体内液体的蓄积，体内水负荷过多可导致体内炎症的产生及饮食摄入下降，这是近年营养研究的主要进展之一
? 炎症、心血管合并症、营养不良常合并存在，三者相互促进，互为因果
CRF<25ml/min
DPI0.6g/kg/d
? 如不耐受，可用0.75g/kg/d
? ≥50%的饮食蛋白为高生物价蛋白
DEI35kcal/ kg/d，<60岁
30- 35kcal/ kg/d ，≥60岁
LPD的优点
? 降低肾脏损伤，延缓肾功能恶化：激素、肾内效应
? 无机酸产生减少，发生代酸几率减小
? 减少高磷血症
? 减少高钾血症及其它电解质紊乱
低蛋白质摄入的可行性
严密监测营养指标的变化
? 随着GFR降低，DPI、DEI自发性降低，营养状况恶化
? 透析开始营养差者透析后预后差
CRF<20ml/min,系列监测下列营养指标
? 血白蛋白，每1-3月一次
? 无水肿的体重，占标准体重的百分比，SGA，每1-3月一次
? 标准蛋白氮呈现率nPNA或饮食摄入记录，3-4日1次
? 对CRF≤15ml/min，伴合并症、营养摄入不足、营养状况恶化或明显营养不良者更应勤加监测
替代治疗开始的指征
GFR<15-20ml/min者，虽经积极治疗(提高饮食蛋白和能量摄入)仍出现营养不良者
除营养摄入不足外无其它明显引起营养不良的原因
即使无其它透析的指征(如高钾血症、心包炎等)
? 6个月内无水肿体重下降6%或降至标准体重的90%以下
? 血白蛋白下降>0.3g/dl，并达40g/l以下
? 除外急性感染或炎症
? SGA降低一个级别
HD病人
? DPI1.2g/kg/d，50%以上为高生物价蛋白
? DEI35kcal/ kg/d，<60岁
30- 35kcal/ kg/d ，≥60岁
PD病人
? DPI1.2-1.3g/kg/d，50%以上为高生物价蛋白
? DEI35kcal/ kg/d，<60岁
30- 35kcal/ kg/d ，≥60岁
营养不良的预防
? 透析开始前及透析后每3-6个月，详细评价营养状况，早期发现营养不良
? 去除引起营养不良的诱因
? 足够的蛋白和能量摄入
营养不良的治疗
? 充分透析
? 停用相关药物
? 治疗胃瘫(DN常见)：吗叮啉
红霉素
西沙比利
? 营养支持
? 生长激素
? 雄激素
? IGF-1
? 氨基酸透析液
透析病人的饮食蛋白摄入
Risks of development of malnutrition after peritoneal dialysis treatment
? New cormorbidities
- Tumor
- Cardiovascular disease
- Infections
- Depression
? Volume overload
透析充分性：毒素的清除量
? 取决于饮食蛋白质的摄入量
? 1.2g/kg/d的蛋白质摄入需要每天透出量变12L
? 0.8-1.0g/kg/d的蛋白质摄入需要每天透6-8L
? 0.8-1.0g/kg/d的蛋白质摄入可以维持病人正常的营养而能有效降低透析费用
? 理论上，应该没有固定的或最少的充分性Kt/V值
应区分对待毒素和水份清除对病人预后的不同影响
水平衡在腹膜透析中的作用
?超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一
?通透性高的病人临床预后差
?心血管并发症是透析病人死亡的主要原因
?超滤量预测病人的预后
?夜间超滤差者血压高
?葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后
提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素
Changes in solute removal with time on peritoneal dialysis
Changes in fluid removal with time on peritoneal dialysis
Ultrafiltration failure
Loss of RRF Volume overload
Increased membraneIncreased use of hypertonic
permeability glucose solution
容量负荷过多的影响
? 高血压
? 心血管事件
? 营养不良
? 饮食摄入下降
? 炎症
? 退出率高
Volume overload in peritoneal dialysis patients
? Many indirect evidences indicated that PD patients may be more fluid overloaded than that of HD patients
? Fluid overload in peritoneal dialysis patients is usually thought to be due to decreased ultrafiltration capacity of the peritoneal membrane
Fluid balance: an art!
Fluid removal
Fluid intake
Fluid removal in PD and HD
? For an anuric patient, each standard HD session removals 1.5KG fluid which equals to 4.5KG a week, if 2KG each time then 6 KG per week
? 1KG of fluid removal a day in CAPD equals 7KG a week
Attitudes andbeliefs make the difference!
Salt intake and removal
? 1L of fluid removal equals approximately 100 mmol sodium, 6 gram of salt
? Salt intake of less than 6 gram a day is thus recommended
? Sodium removal reflects sodium intake only when steady state has been reached
Alternative ways to achieve a better volume control
Is new solutions the answer to good volume control in peritoneal dialysis?
? New more biocompatible solution
? Polyglucose solution
? Low sodium solution
Changes in fluid removal with time on peritoneal dialysis
The changes of fluid removal in one year of PD after implementing incremental fluid removal
The changes of Kt/V in one year of PD after implementing the strategy of incremental fluid removal
小结
? 容量负荷过多在PD病人中很常见
? 容量负荷控制好坏是PD成功的关键
? PD病人容量负荷过多大多数是由于水盐摄入过多而不是清除不足
? 强烈推荐病人每天摄入盐量低于6克
? 推荐协议护理、渐增式PD以达到水盐摄入控制的目标
? 信念和态度是治疗成功的关键
透析的整体治疗概念
腹膜透析的管理：PD与HD的比较
? HD病人与医护人员每周见2-3次，PD？
? HD病人水过多、尿毒症症状得到及时纠正，PD？
? HD病人餐饮严格限制，PD？
? PD：透析2-3年后麻烦多多，量变到质变......（后略) ......
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