食管癌的外科治疗.ppt
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参见附件(136KB)。
食管癌的外科治疗
中山医科大学肿瘤防治中心
戎铁华傅剑华
目前外科治疗效果
* 切除率 58 ～92%
* 并发症发生率 6.3～20.5%
* 30日死亡率 2.3～5.0%
* 5年生存率8～30%
* 10年生存率 5.2～24%
食管癌治疗结果
作者年代病例数 5-Sur (%)手术死亡率 %
* Earlam 198083783 15 29
* Muller199076911 10 13
* 邵令方 19936000025-40 2.8-4.1
* 张汝刚 19984538 29.9 3.5
# 刘志才19993867 33.7 0.78
> 戎铁华 20002041 25.2 1.2
* 综述 *中国医科院肿瘤医院 # 林州市食管癌医院
食管癌的术前分期手段
* 传统的方法-体检、X光、B超、内镜
* CT-气管旁及下段食管旁淋巴结准确率较高
* EUS-目前明确T、N最佳方法
* 胸腔镜(左，右)，腹腔镜
* MRI-适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴结
* FDG-PET(正电子发射断层显象)
-化学性捕捉，转移性LN。
注： FDG-18-氟脱氧葡萄糖
* 超声胃镜引导经食管或胃壁行纵隔或腹腔淋巴结活检
不同方法分期的准确率(%)对比
T分期N分期
CT54.073~89
MRI40.256.4
EUS92.544.6
EUS下穿刺95.0 -
*引自Chin Thorac Cardiovasc.Surg.June.1999,15(3):135
食管癌新分期
(UICC，1997)
* T、N同1987分期 ; M-有更明确的界定
* 1987-只有M0、M1
* 1997-有MX,M1进一步分M1a、M1b
部位M1aM1b
胸上段 颈部LNM其余远处转移
胸中段 不应用 非区域LNM
或其余远处转移
胸下段 腹腔动脉LNM 其余远处转移
食管癌新分期
(UICC，1997)
Stage Grouping
Stage0 TisN0M0
StageⅠT1N0M0
StageⅡA T2N0M0
T3N0M0
StageⅡBT1 N1M0
T2N1M0
StageⅢT3N1M0
T4 Any N M0
StageⅣAny T Any N M1
StageⅣA Any T Any N M1a
StageⅣB Any T Any N M1b
早期食管癌的治疗
EEMR-内镜下食管粘膜切除术
(1993, Makuuchi H et al, Japan)
条件：1. 准确判定是上皮内癌，无LNM
2. 术前准确判定病灶范围、术后判定切除的彻底性
3.可获得术后随访及辅助治疗
但Yokoyama等认为，如侵犯粘膜肌层可EEMR+RT/CT
早期食管癌的治疗-EEMR
早期食管癌的其它治疗方法
* 内镜下局部电凝
* 激光光动力学治疗
缺点：无法取得完整病理标本
*未见大宗病例报道
早期食管癌的治疗......食管切除及LND
作者 邵令方常扶保陆士新
(1996)(1998) (1999)
例数 208298318
5-y 92.6%86.2% 89.9%
10-y 71.6%72.6% 72.6%
15-y 62.7%58.2% 58.2%
20-y 50.9%38.6% 38.2%
淋巴结的清扫
* 转移率：
野：颈 26-37%
胸 47-54%
腹 42-46%
* 转移度：转移LN数/切除LN数
转移度的高低使分期迁移(Stage migratiion):
Up-stage 3-FL
Down-stage2-FL
淋巴结的清扫
1994国际胃肠会议提出：
2-FL手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔LN切除数应不少于15个。
淋巴结的清扫范围(Bumm,1994)
* 一野(腹区)：下界-胰腺上缘
上界-膈裂孔
左-脾门
右-肝十二指肠韧带
和胃右动脉根部
后-腹主动脉前方
淋巴结的清扫范围(Bumm,1994)
二野(胸区)
1. 常规LND：包括全胸段食管旁、隆突
下和左、右支气管旁LN。
2. 扩大LND：(1)+右胸顶LN、RNL、气管旁LN。
3. 全LND：(2)+左胸顶LN、RNL、气管旁LN。
淋巴结的清扫范围(Bumm,1994)
三 野(颈野)
上至环状软骨，下至锁骨上缘
包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除
淋巴结的清扫范围结果比较
Isono(1997)综合报告
3-FL2-FL
病 例 数17912799
LN转移率% 7359
手术死亡率%2.8 4.6
VP% 2014
5-Sur% 3427
淋巴结的清扫范围结果
(1991-1994，N＝230)
福建省肿瘤医院
LN(+)：颈部LN41.7%
上段食管癌59.3%
中段食管癌39.3%
下段食管癌23.3%
并发症率：22.1%死亡率：1.7%
5-SR：40.9%LN(+) 24.0%
对 3-FL、2-FL的LND 评价
* 3-FL清扫适用于 (1)气管分叉以上 的肿瘤
(2)具有淋巴结转移
* 耗时长(平均8h),出血多(平均1000ml)
* 存在的问题：出现LNM，能外科根治吗？
真能提高生存率吗？
目前缺随机对照研究
颈野清扫能用RT代替吗？
哪一部分患者可获益？
胸腔镜食管癌切除术
Vedio-assisted Thoracic Surgery(VATS)
目前认为的适应征：
1. 肿瘤无食管外侵犯
2. 无淋巴结转移
霍文逊等报道52例
无手术死亡及严重并发症。
胸腔镜食管癌切除术
争论点：
1. 能减少创伤吗？
2. 符合肿瘤原则吗？
No-touch 技术
整块连续清扫
食管癌的综合治疗
* 术前放疗
1998年(英国)食管癌协作组报告1147例(Meta分析7组)显示对潜在可切除的食管癌提高2、5年生存率分别3%、4%。
张汝刚未显示提高生存率。
殷蔚伯可提高生存率。
多数学者认为可提高切除率降低局部复发率。
食管癌的综合治疗
术后放疗：
仍有争论。
朱海文等(1998年)报道Ⅰ -Ⅱ期根治术
生存 率 1-sur 2-sur 3-sur
单纯手术(72例)87.5 69.4 41.7
OR+RT(31例)90.383.974.2
P>0.05 >0.05 <0.05
陈甲信(广西)，没有统计学意义。
食管癌的综合治疗
术后化疗：
JCOG 在98年ASCO会上报告一组随机对照研究结果：
5-sur(total) pN0pN1
OR alone (100pts) 45.1 72.435.5
OR+CT (105pts)48.360.3 43.7
P均>0.05
Cisplatin70mg/m2 +Vindesin 3mg/m22段
食管癌的综合治疗
术前放化疗：
1997年Bosset-JF et al报告多中心协作随机试验结果：139例OR alone
143例OR+Chemo-radio
延长无瘤生存，不提高总生存期。
1998年Kolh-P et al报告相同结果，经多因素分析，预后的独立因素仍是T、N。
食管癌的综合治疗
术前放化疗：
Tsujinaka et al等报道T4期胸上段食管癌例64例
治疗方式 病例5-SR
OR 37 27%
OR+CRT 27 42%
认为：Down-stage, 提高切除率, 提高生存率
* Am J Sung, 1999;177(6): 503
食管癌的综合治疗
Lehnert T 综述30多个PRCTs
( British J of Surg. 1999.86：727)
综合治疗不能改善
食管癌的预后。
食管癌的综合治疗
1.存在的问题 ：
化疗药物的选择？
化疗强度？
OR、RT、CT如何配合？
如何实现个体化？
2. 研究及评估方法的缺陷
(1)疗效评估手段不准确
(2)统计方法引起的结果偏倚
(3)Downstage引起的对照组的不客观性
食管癌的外科治疗
中山医科大学肿瘤防治中心
戎铁华傅剑华
目前外科治疗效果
* 切除率 58 ～92%
* 并发症发生率 6.3～20.5%
* 30日死亡率 2.3～5.0%
* 5年生存率8～30%
* 10年生存率 5.2～24%
食管癌治疗结果
作者年代病例数 5-Sur (%)手术死亡率 %
* Earlam 198083783 15 29
* Muller199076911 10 13
* 邵令方 19936000025-40 2.8-4.1
* 张汝刚 19984538 29.9 3.5
# 刘志才19993867 33.7 0.78
> 戎铁华 20002041 25.2 1.2
* 综述 *中国医科院肿瘤医院 # 林州市食管癌医院
食管癌的术前分期手段
* 传统的方法-体检、X光、B超、内镜
* CT-气管旁及下段食管旁淋巴结准确率较高
* EUS-目前明确T、N最佳方法
* 胸腔镜(左，右)，腹腔镜
* MRI-适合于判断上腔静脉旁及主动脉窗淋巴结
* FDG-PET(正电子发射断层显象)
-化学性捕捉，转移性LN。
注： FDG-18-氟脱氧葡萄糖
* 超声胃镜引导经食管或胃壁行纵隔或腹腔淋巴结活检
不同方法分期的准确率(%)对比
T分期N分期
CT54.073~89
MRI40.256.4
EUS92.544.6
EUS下穿刺95.0 -
*引自Chin Thorac Cardiovasc.Surg.June.1999,15(3):135
食管癌新分期
(UICC，1997)
* T、N同1987分期 ; M-有更明确的界定
* 1987-只有M0、M1
* 1997-有MX,M1进一步分M1a、M1b
部位M1aM1b
胸上段 颈部LNM其余远处转移
胸中段 不应用 非区域LNM
或其余远处转移
胸下段 腹腔动脉LNM 其余远处转移
食管癌新分期
(UICC，1997)
Stage Grouping
Stage0 TisN0M0
StageⅠT1N0M0
StageⅡA T2N0M0
T3N0M0
StageⅡBT1 N1M0
T2N1M0
StageⅢT3N1M0
T4 Any N M0
StageⅣAny T Any N M1
StageⅣA Any T Any N M1a
StageⅣB Any T Any N M1b
早期食管癌的治疗
EEMR-内镜下食管粘膜切除术
(1993, Makuuchi H et al, Japan)
条件：1. 准确判定是上皮内癌，无LNM
2. 术前准确判定病灶范围、术后判定切除的彻底性
3.可获得术后随访及辅助治疗
但Yokoyama等认为，如侵犯粘膜肌层可EEMR+RT/CT
早期食管癌的治疗-EEMR
早期食管癌的其它治疗方法
* 内镜下局部电凝
* 激光光动力学治疗
缺点：无法取得完整病理标本
*未见大宗病例报道
早期食管癌的治疗......食管切除及LND
作者 邵令方常扶保陆士新
(1996)(1998) (1999)
例数 208298318
5-y 92.6%86.2% 89.9%
10-y 71.6%72.6% 72.6%
15-y 62.7%58.2% 58.2%
20-y 50.9%38.6% 38.2%
淋巴结的清扫
* 转移率：
野：颈 26-37%
胸 47-54%
腹 42-46%
* 转移度：转移LN数/切除LN数
转移度的高低使分期迁移(Stage migratiion):
Up-stage 3-FL
Down-stage2-FL
淋巴结的清扫
1994国际胃肠会议提出：
2-FL手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔LN切除数应不少于15个。
淋巴结的清扫范围(Bumm,1994)
* 一野(腹区)：下界-胰腺上缘
上界-膈裂孔
左-脾门
右-肝十二指肠韧带
和胃右动脉根部
后-腹主动脉前方
淋巴结的清扫范围(Bumm,1994)
二野(胸区)
1. 常规LND：包括全胸段食管旁、隆突
下和左、右支气管旁LN。
2. 扩大LND：(1)+右胸顶LN、RNL、气管旁LN。
3. 全LND：(2)+左胸顶LN、RNL、气管旁LN。
淋巴结的清扫范围(Bumm,1994)
三 野(颈野)
上至环状软骨，下至锁骨上缘
包括肩胛舌骨肌及颈静脉一并切除
淋巴结的清扫范围结果比较
Isono(1997)综合报告
3-FL2-FL
病 例 数17912799
LN转移率% 7359
手术死亡率%2.8 4.6
VP% 2014
5-Sur% 3427
淋巴结的清扫范围结果
(1991-1994，N＝230)
福建省肿瘤医院
LN(+)：颈部LN41.7%
上段食管癌59.3%
中段食管癌39.3%
下段食管癌23.3%
并发症率：22.1%死亡率：1.7%
5-SR：40.9%LN(+) 24.0%
对 3-FL、2-FL的LND 评价
* 3-FL清扫适用于 (1)气管分叉以上 的肿瘤
(2)具有淋巴结转移
* 耗时长(平均8h),出血多(平均1000ml)
* 存在的问题：出现LNM，能外科根治吗？
真能提高生存率吗？
目前缺随机对照研究
颈野清扫能用RT代替吗？
哪一部分患者可获益？
胸腔镜食管癌切除术
Vedio-assisted Thoracic Surgery(VATS)
目前认为的适应征：
1. 肿瘤无食管外侵犯
2. 无淋巴结转移
霍文逊等报道52例
无手术死亡及严重并发症。
胸腔镜食管癌切除术
争论点：
1. 能减少创伤吗？
2. 符合肿瘤原则吗？
No-touch 技术
整块连续清扫
食管癌的综合治疗
* 术前放疗
1998年(英国)食管癌协作组报告1147例(Meta分析7组)显示对潜在可切除的食管癌提高2、5年生存率分别3%、4%。
张汝刚未显示提高生存率。
殷蔚伯可提高生存率。
多数学者认为可提高切除率降低局部复发率。
食管癌的综合治疗
术后放疗：
仍有争论。
朱海文等(1998年)报道Ⅰ -Ⅱ期根治术
生存 率 1-sur 2-sur 3-sur
单纯手术(72例)87.5 69.4 41.7
OR+RT(31例)90.383.974.2
P>0.05 >0.05 <0.05
陈甲信(广西)，没有统计学意义。
食管癌的综合治疗
术后化疗：
JCOG 在98年ASCO会上报告一组随机对照研究结果：
5-sur(total) pN0pN1
OR alone (100pts) 45.1 72.435.5
OR+CT (105pts)48.360.3 43.7
P均>0.05
Cisplatin70mg/m2 +Vindesin 3mg/m22段
食管癌的综合治疗
术前放化疗：
1997年Bosset-JF et al报告多中心协作随机试验结果：139例OR alone
143例OR+Chemo-radio
延长无瘤生存，不提高总生存期。
1998年Kolh-P et al报告相同结果，经多因素分析，预后的独立因素仍是T、N。
食管癌的综合治疗
术前放化疗：
Tsujinaka et al等报道T4期胸上段食管癌例64例
治疗方式 病例5-SR
OR 37 27%
OR+CRT 27 42%
认为：Down-stage, 提高切除率, 提高生存率
* Am J Sung, 1999;177(6): 503
食管癌的综合治疗
Lehnert T 综述30多个PRCTs
( British J of Surg. 1999.86：727)
综合治疗不能改善
食管癌的预后。
食管癌的综合治疗
1.存在的问题 ：
化疗药物的选择？
化疗强度？
OR、RT、CT如何配合？
如何实现个体化？
2. 研究及评估方法的缺陷
(1)疗效评估手段不准确
(2)统计方法引起的结果偏倚
(3)Downstage引起的对照组的不客观性
附件资料：
相关资料1：