心律失常药物治疗的基础与临床-7-5.ppt
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心律失常药物治疗的基础与临床
苏州大学附属一院 蒋文平
一. 心律失常药物治疗历史与现状
1. 心律失常药物治疗历史
(1) 20世纪20-30年代奎尼丁正式用于AF复律
开始了药物抗心律失常年代
(2) 20世纪50-60年代普酰胺用于室律不齐
(3) 20世纪60-70年代利多卡因广泛用于CCU
(4) 70年代后有较多的抗心律失常药物应用
propafenone, Flecanide, amiodarone, Sotalol
(5) 至今没有一个理想AAD
心律失常治疗还是棘手问题
2. 心律失常治疗现状
(1) 依赖介入治疗的心律失常领域
① 阵发性心速 (AVRT，AVNRT，AFL，B-VT，IVT)
② VT/VF高危病例，ICD
③ SSS，AVB，起搏
(2) 依赖药物治疗的心律失常领域
① AF 预防和治疗
② VT/VF预防和治疗
③ 协助ICD，消融失败病例，不接受介入治疗者
二. 心电细胞电生理基础
1. 介入治疗基于临床电生理发展
70年代初用于临床，已成熟
2. 药物治疗基于细胞和分子电生理发展
80年代开始，发展较快
1.心肌细胞电活动不同于神经原、骨骼肌
神经原细胞 骨骼肌细胞 心肌细胞
2.不同的心肌细胞表现不同的动作电位
5.可见心肌电活性由5种不同类型的离子流组成
(向上为外向电流，向下为内向电流)
6. 钾通道种类
Ito1 电压依赖钙不敏感瞬间外向钾流
Ito2 电压依赖钙敏感瞬间外向钾流
Ikur 超快速延迟整流性外向钾流
Ikr 快速延迟整流性外向钾流
Iks 缓慢延迟整流性外向钾流
Ikp 平台期外向钾流
Ik1 内向整流性钾流
IKATP ATP敏感性钾流
IKACh 乙酰胆碱激活钾流
7. 钾通道分布组织差异
人体心室肌无Ikur
人体心房肌有Ikur、Ito
人体心房肌IKACh丰富、心室肌稀少
人体心肌复极电流Ikr>Iks
(3)钾通道种族差异
豚鼠心室肌细胞Ik、Iks均等
兔猫心肌细胞只有Ikr、无Iks
兔心肌细胞Ito1、Ito2均丰富
三. 抗心律失常电药理
(2)延长不应期，阻断短应激间歇折返环、AF、MI后VT等
在钠通道阻滞下
延迟从失活状态恢复
，使激活电压依赖偏
向于更负的水平，由
此在APD不变的条件
下EFP延长。
(3).钠通道阻滞剂呈使用依赖
钠通道呈使用依赖，药物结合于开放状态(0相)和失活状态(平台期)。在舒张末期通道阻滞剂已与通道解离(IB类)，因此对短动作电位的心肌，抗心律失常作用甚微，如利多卡因抗房性心律失常无效。
(4) 现常用的钠通道阻滞剂
类别 通道作用 通道结合解离常数 APD影响 代表药物
IA 阻滞INa++ <5秒 延长++ 奎尼丁、普罗卡因胺
丙吡胺
IB 阻滞INa+ <0.5秒 缩短 美西律、利多卡因
苯妥因钠
IC 阻滞INa+++ 10-20秒 不变或轻度 氟尼卡、普罗帕酮
延长 莫雷西嗪
(2)钾通道阻滞剂优点
a.抗颤，防治房颤、室颤
b.不影响心室内传导
c.不带负性肌力作用
d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值
(4) 现常用的钾通道阻滞剂
类别 通道作用 通道结合解离常数 APD影响 代表药物
III 阻滞Ikr 延长+++ 奎尼丁、多非利特
司美利特、阿莫兰特
索他洛尔
阻滞Ikr、Iks 延长+++ 胺碘酮、Azimilide
阻滞Ikr 激活INa-S 延长+++ 依布利特
阻滞Ikr、Ito 延长+++ 替地沙米、氨巴利特
(5). 复合钾通道阻滞(胺碘酮)
钾流 分布 相当通道分子 阻滞效应 代表药物
Ikr 房室 HERG 房室APD延长 Amiodarone
Iks 房室 mink/kvLQT1 房室APD延长 Amiodarone
Ikur 房 Kv 1.5 房APD延长 Amiodarone
Ik1 房室 Kv2.1,2.2,2.3 复极终末部延长 Amiodarone
四. 心律失常离子流基础
I 正常自律性改变
1. 表现：窦速、窦缓
2. 离子流基础
(1) IK外向电流减弱
(2) If内向电流加大
(Na+、Ca2+携带) 4相内向电流加大
(3) IAch减弱
3. 有效药物、BBs、非吡啶类CCBs，IC、III
II 异常自律性
1. 表现：房速
非阵发性心动过速
加速性自主节律
2. 离子流基础
(1) 膜电位降低 -70- -50mV
INa携带， Lidocaine可中止
(2) 膜电位降低 -50- -30mV
ICa-L携带 ......
心律失常药物治疗的基础与临床
苏州大学附属一院 蒋文平
一. 心律失常药物治疗历史与现状
1. 心律失常药物治疗历史
(1) 20世纪20-30年代奎尼丁正式用于AF复律
开始了药物抗心律失常年代
(2) 20世纪50-60年代普酰胺用于室律不齐
(3) 20世纪60-70年代利多卡因广泛用于CCU
(4) 70年代后有较多的抗心律失常药物应用
propafenone, Flecanide, amiodarone, Sotalol
(5) 至今没有一个理想AAD
心律失常治疗还是棘手问题
2. 心律失常治疗现状
(1) 依赖介入治疗的心律失常领域
① 阵发性心速 (AVRT，AVNRT，AFL，B-VT，IVT)
② VT/VF高危病例，ICD
③ SSS，AVB，起搏
(2) 依赖药物治疗的心律失常领域
① AF 预防和治疗
② VT/VF预防和治疗
③ 协助ICD，消融失败病例，不接受介入治疗者
二. 心电细胞电生理基础
1. 介入治疗基于临床电生理发展
70年代初用于临床，已成熟
2. 药物治疗基于细胞和分子电生理发展
80年代开始，发展较快
1.心肌细胞电活动不同于神经原、骨骼肌
神经原细胞 骨骼肌细胞 心肌细胞
2.不同的心肌细胞表现不同的动作电位
5.可见心肌电活性由5种不同类型的离子流组成
(向上为外向电流，向下为内向电流)
6. 钾通道种类
Ito1 电压依赖钙不敏感瞬间外向钾流
Ito2 电压依赖钙敏感瞬间外向钾流
Ikur 超快速延迟整流性外向钾流
Ikr 快速延迟整流性外向钾流
Iks 缓慢延迟整流性外向钾流
Ikp 平台期外向钾流
Ik1 内向整流性钾流
IKATP ATP敏感性钾流
IKACh 乙酰胆碱激活钾流
7. 钾通道分布组织差异
人体心室肌无Ikur
人体心房肌有Ikur、Ito
人体心房肌IKACh丰富、心室肌稀少
人体心肌复极电流Ikr>Iks
(3)钾通道种族差异
豚鼠心室肌细胞Ik、Iks均等
兔猫心肌细胞只有Ikr、无Iks
兔心肌细胞Ito1、Ito2均丰富
三. 抗心律失常电药理
(2)延长不应期，阻断短应激间歇折返环、AF、MI后VT等
在钠通道阻滞下
延迟从失活状态恢复
，使激活电压依赖偏
向于更负的水平，由
此在APD不变的条件
下EFP延长。
(3).钠通道阻滞剂呈使用依赖
钠通道呈使用依赖，药物结合于开放状态(0相)和失活状态(平台期)。在舒张末期通道阻滞剂已与通道解离(IB类)，因此对短动作电位的心肌，抗心律失常作用甚微，如利多卡因抗房性心律失常无效。
(4) 现常用的钠通道阻滞剂
类别 通道作用 通道结合解离常数 APD影响 代表药物
IA 阻滞INa++ <5秒 延长++ 奎尼丁、普罗卡因胺
丙吡胺
IB 阻滞INa+ <0.5秒 缩短 美西律、利多卡因
苯妥因钠
IC 阻滞INa+++ 10-20秒 不变或轻度 氟尼卡、普罗帕酮
延长 莫雷西嗪
(2)钾通道阻滞剂优点
a.抗颤，防治房颤、室颤
b.不影响心室内传导
c.不带负性肌力作用
d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值
(4) 现常用的钾通道阻滞剂
类别 通道作用 通道结合解离常数 APD影响 代表药物
III 阻滞Ikr 延长+++ 奎尼丁、多非利特
司美利特、阿莫兰特
索他洛尔
阻滞Ikr、Iks 延长+++ 胺碘酮、Azimilide
阻滞Ikr 激活INa-S 延长+++ 依布利特
阻滞Ikr、Ito 延长+++ 替地沙米、氨巴利特
(5). 复合钾通道阻滞(胺碘酮)
钾流 分布 相当通道分子 阻滞效应 代表药物
Ikr 房室 HERG 房室APD延长 Amiodarone
Iks 房室 mink/kvLQT1 房室APD延长 Amiodarone
Ikur 房 Kv 1.5 房APD延长 Amiodarone
Ik1 房室 Kv2.1,2.2,2.3 复极终末部延长 Amiodarone
四. 心律失常离子流基础
I 正常自律性改变
1. 表现：窦速、窦缓
2. 离子流基础
(1) IK外向电流减弱
(2) If内向电流加大
(Na+、Ca2+携带) 4相内向电流加大
(3) IAch减弱
3. 有效药物、BBs、非吡啶类CCBs，IC、III
II 异常自律性
1. 表现：房速
非阵发性心动过速
加速性自主节律
2. 离子流基础
(1) 膜电位降低 -70- -50mV
INa携带， Lidocaine可中止
(2) 膜电位降低 -50- -30mV
ICa-L携带 ......
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