心血管疾病血栓防治策略(胡大一).ppt
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参见附件(3484KB)。
心血管疾病血栓防治策略--2004ACCP抗栓与溶栓新指南
同济大学医学院 北京大学人民医院
首都医科大学同仁医院
胡大一
* FIRST STEP
肝素与安慰剂对照的比较
* SECOND STEP
LMWH 预防血栓栓塞性疾病
LMWH 治疗血栓栓塞性疾病
* THIRD STEP
新型抗栓制剂
- 口服/皮下给药
- 无需监测
- 疗效/安全性更加优化
- 非动物源性
- 无实验室检测误差
2004
New recommendations
新增建议
*新增230项分级建议
*首次发布对长途旅行血栓栓塞预防建议
*提出了许多新型抗凝药物:
* 如fondaparinux已批准用于髋关节/膝关节置换术后预防深静脉血栓的发生
Revised recommendation
修改建议
* 在PCI中，有其他治疗时不使用噻氯匹定(既往指南中为一线治疗)。
* 多数不稳定心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷+阿司匹林。
* 对非心脏相关的卒中患者，强调溶栓药物(如t-PA)仅适用卒中发作3小时内的患者。
NSTE ACS 治疗建议
UFH
* 在抗血小板治疗基础上短期UFH优于不用肝素 (Grade 1A).
* 根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s (Grade 1C+).
NSTE ACS 治疗建议
LMWH
*急性期,LMWHs优于 UFH(Grade 1B)。
*LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C)。
*已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C)。
*应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH优于UFH(Grade 2B)。
NSTE ACS中LWMH疗程的评价
* NSTE ACS患者应早期介入治疗。
* 如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的"桥梁"。
PCI抗栓治疗
PCI抗栓治疗
心房颤动/心房扑动抗栓治疗
* 心房扑动=心房颤动(证据级别： 2C)
* 房颤+二尖瓣狭窄，华法林〔证据级别： 1C+〕
* 房颤+瓣膜置换，华法林〔证据级别： 1C+〕
注：抗凝的目标强度可能是INR3.0(范围2.5-3.5)，高于常规的目标值2.5(范围2.0-3.0)，根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。
开胸术后短期发生的房颤>48小时，* 口服华法林，INR2.5(范围2.0-3.0) 。〔证据级别： 2C〕
* 恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者。〔证据级别： 2C〕
心房颤动复律
肝素诱导的血小板减少症
Heparin-induced thrombocytopenia
Myth or reality?
Frequency of HIT with UFH or LMWH
* UFH的HIT发生率为1-3%,因不同人群而不同 (CVS和矫形外科手术高于内科患者)
* LMWH出现 HIT抗体阳性和肝素诱导的血小板减少/血栓的发生率低于UFH
* 临床诊断困难
Pay more attention !
VTE的干预策略
* 识别高危患者
* 预防性抗凝
TE Risk Without Prophylaxis
长途旅行血栓栓塞预防
* 飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。
* 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux 。
* 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防。
* 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗(证据级别：1C+)。
*急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施。
* 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且>2.0时，停止肝素(证据级别：1A)。
* 应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平(证据级别：1A)。
* 严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH(证据级别：2C)。
* DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓(证据级别：1A)
* 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器(证据级别：1A)。
* 存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林(3月)，优于短期治疗(证据级别：1A)。
* 首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月(证据级别：1A)。
* 首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝(证据级别：2A)
*调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.0~3.0)(证据级别：1A)。
*不推荐高强度华法林抗凝(INR,3.1~4.0)。
*不推荐INR低于2.0~3.0的低强度华法林治疗(INR，1.5~1.9)[证据级别：1C]。
* 接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益(证据级别：1C)。
* DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动(证据级别：1B)。
*DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到30~40mmHg(证据级别：1A)。
急性肺栓塞治疗
急性肺栓塞治疗
急性肺栓塞治疗
New antithrombotics
New anticoagulants
* FIRST STEP
肝素与安慰剂对照的比较
* SECOND STEP
LMWH 预防血栓栓塞性疾病
LMWH 治疗血栓栓塞性疾病
* THIRD STEP
新型抗栓制剂
- 口服/皮下给药
- 无需监测
- 疗效/安全性更加优化
- 非动物源性
- 无实验室检测误差
心血管疾病血栓防治策略--2004ACCP抗栓与溶栓新指南
同济大学医学院 北京大学人民医院
首都医科大学同仁医院
胡大一
* FIRST STEP
肝素与安慰剂对照的比较
* SECOND STEP
LMWH 预防血栓栓塞性疾病
LMWH 治疗血栓栓塞性疾病
* THIRD STEP
新型抗栓制剂
- 口服/皮下给药
- 无需监测
- 疗效/安全性更加优化
- 非动物源性
- 无实验室检测误差
2004
New recommendations
新增建议
*新增230项分级建议
*首次发布对长途旅行血栓栓塞预防建议
*提出了许多新型抗凝药物:
* 如fondaparinux已批准用于髋关节/膝关节置换术后预防深静脉血栓的发生
Revised recommendation
修改建议
* 在PCI中，有其他治疗时不使用噻氯匹定(既往指南中为一线治疗)。
* 多数不稳定心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷+阿司匹林。
* 对非心脏相关的卒中患者，强调溶栓药物(如t-PA)仅适用卒中发作3小时内的患者。
NSTE ACS 治疗建议
UFH
* 在抗血小板治疗基础上短期UFH优于不用肝素 (Grade 1A).
* 根据体重调整UFH剂量，aPTT维持在50s-75s (Grade 1C+).
NSTE ACS 治疗建议
LMWH
*急性期,LMWHs优于 UFH(Grade 1B)。
*LMWHs治疗不需常规监测(Grade 1C)。
*已用LMWHs，PCI中继续应用LMWHs(Grade 2C)。
*应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂者，LMWH优于UFH(Grade 2B)。
NSTE ACS中LWMH疗程的评价
* NSTE ACS患者应早期介入治疗。
* 如果冠脉干预延迟，可考虑延长LMWH治疗作为血运重建的"桥梁"。
PCI抗栓治疗
PCI抗栓治疗
心房颤动/心房扑动抗栓治疗
* 心房扑动=心房颤动(证据级别： 2C)
* 房颤+二尖瓣狭窄，华法林〔证据级别： 1C+〕
* 房颤+瓣膜置换，华法林〔证据级别： 1C+〕
注：抗凝的目标强度可能是INR3.0(范围2.5-3.5)，高于常规的目标值2.5(范围2.0-3.0)，根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因素，可能加用阿司匹林。
开胸术后短期发生的房颤>48小时，* 口服华法林，INR2.5(范围2.0-3.0) 。〔证据级别： 2C〕
* 恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者。〔证据级别： 2C〕
心房颤动复律
肝素诱导的血小板减少症
Heparin-induced thrombocytopenia
Myth or reality?
Frequency of HIT with UFH or LMWH
* UFH的HIT发生率为1-3%,因不同人群而不同 (CVS和矫形外科手术高于内科患者)
* LMWH出现 HIT抗体阳性和肝素诱导的血小板减少/血栓的发生率低于UFH
* 临床诊断困难
Pay more attention !
VTE的干预策略
* 识别高危患者
* 预防性抗凝
TE Risk Without Prophylaxis
长途旅行血栓栓塞预防
* 飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩。
* 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux 。
* 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防。
* 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗(证据级别：1C+)。
*急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施。
* 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且>2.0时，停止肝素(证据级别：1A)。
* 应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平(证据级别：1A)。
* 严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH(证据级别：2C)。
* DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓(证据级别：1A)
* 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器(证据级别：1A)。
* 存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林(3月)，优于短期治疗(证据级别：1A)。
* 首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月(证据级别：1A)。
* 首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝(证据级别：2A)
*调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.0~3.0)(证据级别：1A)。
*不推荐高强度华法林抗凝(INR,3.1~4.0)。
*不推荐INR低于2.0~3.0的低强度华法林治疗(INR，1.5~1.9)[证据级别：1C]。
* 接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益(证据级别：1C)。
* DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动(证据级别：1B)。
*DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到30~40mmHg(证据级别：1A)。
急性肺栓塞治疗
急性肺栓塞治疗
急性肺栓塞治疗
New antithrombotics
New anticoagulants
* FIRST STEP
肝素与安慰剂对照的比较
* SECOND STEP
LMWH 预防血栓栓塞性疾病
LMWH 治疗血栓栓塞性疾病
* THIRD STEP
新型抗栓制剂
- 口服/皮下给药
- 无需监测
- 疗效/安全性更加优化
- 非动物源性
- 无实验室检测误差
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