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编号:28014
董新舒论直肠癌根治手术四原则.ppt
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    参见附件(868KB)。

    论直肠癌根治手术四原则

    哈尔滨医科大学肿瘤医院

    董新舒

    直肠癌根治手术应遵循的原则

    * 足够充分的原发灶切除

    * 合理的淋巴结清扫

    * 直肠系膜全切除(TME)

    * 保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍

    足够充分的原发灶切除

    理想的保肛手术

    * 最小的复发可能性 切除足够的肠管

    * 良好的排控便功能保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。

    肿瘤远端肠管切除的长度

    影响复发的主要因素

    下切端的长度

    70年代以前 5cm

    80年代以后 3cm

    我院直肠癌壁内逆向浸润研究结果

    * 50%左右病人存在逆向浸润

    * 平均2.4cm，最远4.4cm

    * 逆向浸润与许多病理因素有关(分化程度，病理类型，周围浸润)

    * 一般情况下应切除3cm

    * 特殊情况下5cm，较早期者2cm

    直肠癌壁内逆向浸润的研究

    切除3cm以后不宜保肛，则应行miles手术。尽管吻合器及双吻合技术广泛应用，也必须遵循此原则，否则易造成吻合后复发。

    直肠癌扩散转移

    * 血行转移

    * 浆膜播种

    * 局部侵犯

    * 淋巴转移

    直肠壁外淋巴引流的研究

    * 20年代 日本仙波嘉靖

    * 50年代欧美Blair等

    * 70年代我国 王云祥

    均指出上方、侧方、下方引流途径

    直肠癌淋巴转移规律的研究

    * 欧美学者认为无扩大清扫的必要

    * 70年代日本诸多学者(土屋周二，高桥孝，北条庆一，森武生等)积极主张扩大淋巴结清扫。

    我院的研究结果(近3000例)

    * 直肠癌淋巴转移率50%左右

    * 上方二，三站转移率为14%及10%

    * 侧方第三站10%

    * 扩大根治术后5年，10年生存率68%及47%，明显高于80年代以前的病例

    侧方清扫的意义

    * 日本学者侧方转移率5-20% 主张侧' 方清扫

    * 欧美学者 侧方转移率2%左右 不主张'侧方清扫

    我院研究结果

    * 进行侧方淋巴清扫的543例中有52例发生侧方转移，占10%，且50例位于腹膜返折以下，侧方转移者5年生存率48.1%.

    * 主张对返折以下直肠癌进行侧方清扫

    近10年来我国一些学者也对直肠癌淋巴转移进行了研究，结果表明，鉴于我国目前多为进展期的实际情况，主张进行淋巴结扩大清扫。

    直肠癌淋巴转移的研究

    例 转移率 侧方转移率 5年生存率

    2001本组 54310%48.1%

    2001熊斌 18060% 6.5% LN(+)4%

    LN(-)65%

    2001 万元廉 462 41.8%15.7%47%

    2000 陈万源 126 65.8%8.3%

    1999 Hida Ta: 49.6%

    Tb: 67.6%

    1997 Moriya448 14%

    1998 郭杰 LN(+)3%

    LN(-)60-80%

    2000高友福 5540%11。1%

    1994Morikawa 171 8.8%

    扩大淋巴结清扫的担心

    * 出血量未增加

    * 输尿管损伤 未增加

    * 骶前大出血未增加

    * 植物神经损伤功能性扩大根治 '术补偿

    所以扩大根治术

    * 可以提高生存率

    * 不增加并发症，具有一定优势，理想手术。

    直肠系膜全切除(TME)

    TME并非保肛手术，仅为手术时必须遵循的原则

    82年指出：

    * 直肠周围数厘米之外的结缔组织中存在微小转移灶

    * 必须彻底切除周围的结缔组织，周围组织的切除平面应低于肠管本身的切除平面

    10余年前TME引入我国

    * 局部复发率降低

    * 保肛率增加

    必须遵循的原则

    我国TME研究的现状

    * 一部分外科医生完全按TME原则手术，确实减少了局部复发率，增加了保肛率

    * 没有完全理解Heald原意，盲目扩大保肛适应症，认为TME=保肛手术

    * 没有确实按TME原意进行手术，也称为TME、* 过分强调TME

    Heald观点的变化

    82年初衷97年 "埋葬miles手术"

    97年的文章中指出：

    136例直肠癌，其肿瘤下缘在5 cm以下，按TME进行手术，保肛率占77%。 '难以理解

    这样的保肛手术近期疗效不好

    保肛意义何在

    TME的局限性

    直肠癌手术必须遵循的原则

    * 根据壁内逆向浸润规律，进行充分的原发灶切除

    * 根据淋巴结转移规律，进行淋巴结清扫

    * 直肠系膜全切除术(TME)

    TME是否金标准，新理论

    * 70年代时日本学者指出，直肠癌周围的结缔组织分为A、B、C三个区域，均应清扫，大于TME范围

    * 80年代，我院提出扩大根治手术要点之一是彻底清除直肠周围的结缔组织

    TME三要点

    * 锐性在骶骨前筋膜脏层与壁层之间进行分离

    肿瘤外科的基本原则，不在两层间分离，难度大，易出血

    * 不要损伤骶前筋膜，尤其是脏层筋膜

    早期病例不易损伤，晚期病例 ，不得不切除。

    * 肿瘤以下系膜切除5cm，而肠管仅切除1cm，4cm肠管无系膜，担心血供，而行近端结肠造瘘

    如何改善血液循环？ 如肠管切除3cm，则无此吻合口漏的担心

    TME的研究

    作者年代内容

    Heald 1992 远切端42例≦1cm复发0%

    远切端110例>1cm复发3.6%

    Aitken 1996随访33个月 复发0

    Enker1997148例

    淋巴结转移者 复发15-21%远切端42例

    郁宝铭2000 298例复发6.71%

    Dxion 1991 复发6%

    我院开展保留神经手术136例的结果

    * 平均导尿时间60小时

    * 残余尿量28ml，最大尿意尿量400ml

    * 勃起功能:62.3%及17.2% (79.5%)

    * 射精功能：57.1及19.0%(76.5%)

    保留神经直肠癌根治术的适应症

    * 日本学者： Dukes A, B C期

    * 我国 ： DukesA, B, C期

    (只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经再行淋巴清扫，不至于因保留神经而影响根治彻底性，故可选择一部分C期病例进行。)

    保留神经的研究

    作者 年代 内容

    汪建平 2003保留神经：勃起：63.5%32.7%

    Harenga1996 保留神经：77例中8%可正常射精

    Masui1996 保留神经： 134例单侧保留：' 52.9%保留性功能

    双侧保留：勃起：92.9%

    射精：82.9%

    性交：89.9%

    Istvan 1997保留神经74.1%正常性功能

    本组 2003 保留神经 勃起：79.5%射精：74.5%

    小结

    直肠癌根治手术四原则

    * 必须遵循原则：足够充分的原发灶除

    合理的淋巴结清扫

    直肠系膜全切除

    * 尽量遵循的原则：保留植物神经