03-结直肠癌的放化疗.pdf
http://www.100md.com
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参见附件(322kb)。
临床综述
Me dizinisc he
Univers it tskl inik,Knappschaftskranke nhaus,Boc hum , Germa ny
Cor respondence to:
P rofes sor Dr W
Schmiegel
Medizinisc he
Univers it tsklinik ,Knappsc haftskrankenhaus ,In der Sc hornau 23 -
25 ,D-44892 Boc hum ,Germa ny;
wol ff. sc hmie gel@ rub.
de
结直肠癌的放化疗
Chemoradiotherapy for colorectal cancer
N Andre, WSchmiegel
前言
在欧洲, 对癌症发病率和死亡率的近
期评估仍将结直肠癌列为癌症相关死亡的
第二位常见病因。每年有超过 376 000 名
患者被诊断为结直肠癌新发病例, 并且约
有 200 000 名患者死于此病1。可能部分
由于出现了更有效的筛查方法, 尽管这些
数字显示较前有轻度下降2 , 3
, 但结直肠癌
仍为医疗和经济的一项重大挑战。在过去
的 10 年中,深入的临床研究已经帮助确定
了辅助治疗在结直肠癌中的价值。而新型
化疗药物的引入, 比如伊立替康和奥沙利
铂, 也在肿瘤治疗缓解率和中位生存期方
面带来了显著提高。在晚期结直肠癌患者
中, 通过续贯应用全身性联合化疗也可获
得总生存期的显著延长。此外, 使用新型
药物的分子肿瘤机理的靶向治疗, 比如抗
表皮生长因子受体或血管内皮生长因子的
单克隆抗体,也显示了广阔的治疗前景。除
这些令人鼓舞的疗效提高外,新型药物及治
疗方案的引入也丰富了切实可行的治疗选
择,但也使之更加复杂,有时甚至使人混淆。
此综述的目的在于概括当前结直肠癌
的全身性治疗选择, 此外还关注了新近引
入到临床治疗中的靶向药物的新型种类。
治疗方案
到目前为止, 治疗结直肠癌的惟一治
愈性方法仍为肿瘤的完全性手术切除。尽
管在诊断时, 有 70% ～80% 的患者适合行
治愈性手术切除4 , 5
, 但总的五年生存率仍
仅为 50% ～ 60%6 -8。行治愈性切除的患者
中, 有三分之二的患者将发生局部复发或
远处转移。在其中的 85%患者中, 将在手
术后的头两年半内发生肿瘤复发9。复发
主要与隐性的远处微小转移灶有关, 这些
微小转移灶可导致复发性转移性疾病, 并
且在最初诊断时, 目前可行的诊断工具并
不能将其检出。自诊断出转移性疾病时
起,晚期结直肠癌患者的中位生存期仅为 6
个月。在此期间, 许多患者将经受与肿瘤相
关的严重生理及心理痛苦,生活质量降低10。
因此, 结直肠癌的全身治疗有三个主
要目标:
1 . 完全性手术切除后预防局部复发
或远处转移— — —辅助治疗。
2 . 在转移性疾病患者中延长生存期、控制症状以及提高生活质量— — —姑息治疗。
3 . 通过术前治疗, 使得继而能够行治
愈性切除或提高无复发生存期— — —新辅助
治疗。
患者人群
分期
为新近诊断结直肠癌的患者选择最适
治疗方案主要取决于准确的临床和病理分
期。Dukes 分期系统最初由 Dukes 在 1929
年11
提出, 并在 1954 年经 Ast ler 和 Coller
修改12
, 尽管目前仍偶有使用该分期系统,但在临床上早已过时。肿瘤浸润肠壁的深
度、 区域淋巴结受侵的程度以及有无发现
远处转移仍为有效分期体系的主要方面。
已获得良好构建、 用于结直肠癌分期及预
测 5 年生存率的体系为国际抗癌联盟
( UICC) 的原发肿瘤-区域淋巴结-远处转
移灶( TNM) 体系( 表1 ,图 1)
13。
结肠癌的辅助治疗
哪些患者适合行辅助治疗?
结肠癌患者适合行辅助治疗的前提条
5 1 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊临床综述
图1 提供了结直肠癌领域中, 临床引入新型全身治疗及治疗方
案发展的累积概述
表 1 用于结直肠癌的 TNM 分期体系( 生存资料来自
Greene 及其同事14)
UICC分期
Ⅰ T1-2 , N0, M0 > 90 a
ⅡA T3, N0, M0 60 ～85 `
ⅡB T4, N0, M0 ¤
ⅢA T1-2 , N1, M0 25 ～65 _
ⅢB T3-4 , N1, M0 ?
ⅢC T ( 任何 T) , N2 , M0 ?
Ⅳ T ( 任何 T) , N ( 任何 N) , M1 5 ～7 J
T( 原发肿瘤)
TX 原发肿瘤无法评估
Tis 原位癌
T1 肿瘤侵犯粘膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤穿透固有肌层并侵犯浆膜下层
T4 肿瘤直接侵犯邻近脏器或结构或脏层腹膜穿孔
N( 淋巴结受侵状态)
NX 区域淋巴结无法评估
N0 区域淋巴结无转移
N1 1 至 3 枚淋巴结转移
N2 4 或更多枚淋巴结转移
M( 远处转移)
MX 无法确定有无远处转移
M0 ) 未检测到远处转移
M1 ) 检测到远处转移
件是行肿瘤原发灶的完整切除。结肠癌辅助化疗的
目的在于预防肿瘤局部复发以及远处转移, 从而延
长患者的生存时间。数项大规模前瞻性研究显示,基于氟尿嘧啶的辅助化疗15 -18
对于Ⅲ期( 淋巴结转移
阳性, 任意 T 分期) 结肠癌患者有着有益作用。对
七项基于氟尿嘧啶辅助治疗临床试验的合并分析显
示, Ⅲ期结肠癌患者的 5 年后无瘤复发率从 42%升
至 58% , 5 年总生存率从 51%升至 64% 9。自 20 世
纪 90 年代起,使用氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸的化疗
已被广泛接受作为Ⅲ期结肠癌患者的临床治疗标
准。由于尚缺乏令人信服的研究结果, 这一方案并
不常规推荐用于Ⅱ期结肠癌患者( T3 或 T4 ,无淋巴
结转移)
19 , 20
, 不过应当考虑用于高危的Ⅱ期患者。
通过 Mayo 临床中心网址( http: / /www. mayoclinic.
com/ calcs) 可以得到用于患者风险评估及选择决定
辅助治疗的有用工具。尽管这些试验未充分代表高
龄患者, 不过在大多数临床试验中,这一重要人群也
可从辅助治疗获得益处, 因此,只要仔细考虑了常规
禁忌证, 高龄人群也不应当被排除在治疗之外21。
而辅助放疗不推荐用于结肠癌患者22。
辅助治疗方案: 基于氟尿嘧啶-甲酰四氢叶酸的
方案
基于氟尿嘧啶的治疗方案( 例如 MAYO 方案)
已确定可用于Ⅲ期结肠癌患者, 且治疗效果良好 ......
Me dizinisc he
Univers it tskl inik,Knappschaftskranke nhaus,Boc hum , Germa ny
Cor respondence to:
P rofes sor Dr W
Schmiegel
Medizinisc he
Univers it tsklinik ,Knappsc haftskrankenhaus ,In der Sc hornau 23 -
25 ,D-44892 Boc hum ,Germa ny;
wol ff. sc hmie gel@ rub.
de
结直肠癌的放化疗
Chemoradiotherapy for colorectal cancer
N Andre, WSchmiegel
前言
在欧洲, 对癌症发病率和死亡率的近
期评估仍将结直肠癌列为癌症相关死亡的
第二位常见病因。每年有超过 376 000 名
患者被诊断为结直肠癌新发病例, 并且约
有 200 000 名患者死于此病1。可能部分
由于出现了更有效的筛查方法, 尽管这些
数字显示较前有轻度下降2 , 3
, 但结直肠癌
仍为医疗和经济的一项重大挑战。在过去
的 10 年中,深入的临床研究已经帮助确定
了辅助治疗在结直肠癌中的价值。而新型
化疗药物的引入, 比如伊立替康和奥沙利
铂, 也在肿瘤治疗缓解率和中位生存期方
面带来了显著提高。在晚期结直肠癌患者
中, 通过续贯应用全身性联合化疗也可获
得总生存期的显著延长。此外, 使用新型
药物的分子肿瘤机理的靶向治疗, 比如抗
表皮生长因子受体或血管内皮生长因子的
单克隆抗体,也显示了广阔的治疗前景。除
这些令人鼓舞的疗效提高外,新型药物及治
疗方案的引入也丰富了切实可行的治疗选
择,但也使之更加复杂,有时甚至使人混淆。
此综述的目的在于概括当前结直肠癌
的全身性治疗选择, 此外还关注了新近引
入到临床治疗中的靶向药物的新型种类。
治疗方案
到目前为止, 治疗结直肠癌的惟一治
愈性方法仍为肿瘤的完全性手术切除。尽
管在诊断时, 有 70% ～80% 的患者适合行
治愈性手术切除4 , 5
, 但总的五年生存率仍
仅为 50% ～ 60%6 -8。行治愈性切除的患者
中, 有三分之二的患者将发生局部复发或
远处转移。在其中的 85%患者中, 将在手
术后的头两年半内发生肿瘤复发9。复发
主要与隐性的远处微小转移灶有关, 这些
微小转移灶可导致复发性转移性疾病, 并
且在最初诊断时, 目前可行的诊断工具并
不能将其检出。自诊断出转移性疾病时
起,晚期结直肠癌患者的中位生存期仅为 6
个月。在此期间, 许多患者将经受与肿瘤相
关的严重生理及心理痛苦,生活质量降低10。
因此, 结直肠癌的全身治疗有三个主
要目标:
1 . 完全性手术切除后预防局部复发
或远处转移— — —辅助治疗。
2 . 在转移性疾病患者中延长生存期、控制症状以及提高生活质量— — —姑息治疗。
3 . 通过术前治疗, 使得继而能够行治
愈性切除或提高无复发生存期— — —新辅助
治疗。
患者人群
分期
为新近诊断结直肠癌的患者选择最适
治疗方案主要取决于准确的临床和病理分
期。Dukes 分期系统最初由 Dukes 在 1929
年11
提出, 并在 1954 年经 Ast ler 和 Coller
修改12
, 尽管目前仍偶有使用该分期系统,但在临床上早已过时。肿瘤浸润肠壁的深
度、 区域淋巴结受侵的程度以及有无发现
远处转移仍为有效分期体系的主要方面。
已获得良好构建、 用于结直肠癌分期及预
测 5 年生存率的体系为国际抗癌联盟
( UICC) 的原发肿瘤-区域淋巴结-远处转
移灶( TNM) 体系( 表1 ,图 1)
13。
结肠癌的辅助治疗
哪些患者适合行辅助治疗?
结肠癌患者适合行辅助治疗的前提条
5 1 英国医学杂志中文版 2006 年 9 月增刊临床综述
图1 提供了结直肠癌领域中, 临床引入新型全身治疗及治疗方
案发展的累积概述
表 1 用于结直肠癌的 TNM 分期体系( 生存资料来自
Greene 及其同事14)
UICC分期
Ⅰ T1-2 , N0, M0 > 90 a
ⅡA T3, N0, M0 60 ～85 `
ⅡB T4, N0, M0 ¤
ⅢA T1-2 , N1, M0 25 ～65 _
ⅢB T3-4 , N1, M0 ?
ⅢC T ( 任何 T) , N2 , M0 ?
Ⅳ T ( 任何 T) , N ( 任何 N) , M1 5 ～7 J
T( 原发肿瘤)
TX 原发肿瘤无法评估
Tis 原位癌
T1 肿瘤侵犯粘膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤穿透固有肌层并侵犯浆膜下层
T4 肿瘤直接侵犯邻近脏器或结构或脏层腹膜穿孔
N( 淋巴结受侵状态)
NX 区域淋巴结无法评估
N0 区域淋巴结无转移
N1 1 至 3 枚淋巴结转移
N2 4 或更多枚淋巴结转移
M( 远处转移)
MX 无法确定有无远处转移
M0 ) 未检测到远处转移
M1 ) 检测到远处转移
件是行肿瘤原发灶的完整切除。结肠癌辅助化疗的
目的在于预防肿瘤局部复发以及远处转移, 从而延
长患者的生存时间。数项大规模前瞻性研究显示,基于氟尿嘧啶的辅助化疗15 -18
对于Ⅲ期( 淋巴结转移
阳性, 任意 T 分期) 结肠癌患者有着有益作用。对
七项基于氟尿嘧啶辅助治疗临床试验的合并分析显
示, Ⅲ期结肠癌患者的 5 年后无瘤复发率从 42%升
至 58% , 5 年总生存率从 51%升至 64% 9。自 20 世
纪 90 年代起,使用氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸的化疗
已被广泛接受作为Ⅲ期结肠癌患者的临床治疗标
准。由于尚缺乏令人信服的研究结果, 这一方案并
不常规推荐用于Ⅱ期结肠癌患者( T3 或 T4 ,无淋巴
结转移)
19 , 20
, 不过应当考虑用于高危的Ⅱ期患者。
通过 Mayo 临床中心网址( http: / /www. mayoclinic.
com/ calcs) 可以得到用于患者风险评估及选择决定
辅助治疗的有用工具。尽管这些试验未充分代表高
龄患者, 不过在大多数临床试验中,这一重要人群也
可从辅助治疗获得益处, 因此,只要仔细考虑了常规
禁忌证, 高龄人群也不应当被排除在治疗之外21。
而辅助放疗不推荐用于结肠癌患者22。
辅助治疗方案: 基于氟尿嘧啶-甲酰四氢叶酸的
方案
基于氟尿嘧啶的治疗方案( 例如 MAYO 方案)
已确定可用于Ⅲ期结肠癌患者, 且治疗效果良好 ......
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