述评

    初级保健与结直肠癌

    即使有全国性筛查, 初级保健在降低死亡率方面仍大有可为

    Colorectal cancer in pr imary care

    Even with national screening, primary care can do more to cut mortality

    在减少结直肠癌的公共卫生负担方面, 初级保

    健机构具有坚实的作用。由于结直肠癌在诊断时随

    病情的进一步进展死亡率越高1

    ,而且大部分患者出

    现症状后会就诊于他们的全科执业医生2

    ,因此患者

    和医生都需要认识那些能预示肿瘤高风险的症状。

    本期 BMJ 中, du Toit 及其同事报道了一项为期

    10 年的前瞻性研究( 见第 174 页) , 证实了直肠出血

    作为结直肠癌预警症状的重要性3。此项研究发现

    大约十分之一的新发直肠出血患者有肿瘤。作者认

    为全科执业医生应对任何一位大于等于 45 岁直肠

    出血的患者进行检查, 而无论其是否伴有排便习惯

    改变。

    下消化道症状在全科诊所中很常见但大部分并

    不特异4

    ,因此全科执业医生在决定出现什么症状下

    需要紧急处理的时候经常面临挑战。如若根据不同

    研究的研究单位和设计不同, 在直肠出血有肿瘤方

    面的结果差别较大, 则把所有病例都当成可疑的结

    直肠癌会导致不必要的检查5。

    目前的操作模式还需要进一步的改变。例如,我们知道, 标准指南不足以保证紧急转诊得到最佳

    利用6。利用基于症状评分所建立的诊断流程是非

    常有前景的一项进展, 它可以指导临床医生对症状

    和患者特征的各种组合进行评价7。这些技术需要

    对来源于初级保健机构人群的数据进行精炼, 主要

    是尚未转诊至专科医生的人群。我们还迫切地需要

    相关方面的研究, 以验证将定量的风险估测值纳入

    肿瘤转诊决策是否能够有效— — —就象目前在初级保

    健机构中常规进行的心血管风险评估一样。

    为减少未来结直肠癌所带来的负担, 除了基于

    症状的早期诊断外, 初级保健机构必须研究一系列

    其他方案。英国政府已经决定在英国开展基于大便

    潜血检查的筛查方案。有必要进行肠道肿瘤筛查的

    支持证据足以令人信服8

    ,而且英国的初步研究已经

    显示在普通人群中进行筛查是可行的, 纳入率和发

    现率都可以接受9。这个项目正在逐步展开( 尽管比

    预期速度慢10) , 研究对象的纳入和随访亦将统一组

    织进行, 尽管有些工作( 如满足患者的信息需要) 将

    扩展至初级保健机构进行11。其他国家如澳大利亚

    也在进行类似的项目1 2

    , 但中央协调较少。美国政

    府通过了一项不受管理的方案, 其中大便潜血检查

    通常被省略, 而是进行更明确的检查如结肠镜检13。

    在英国, 全科执业医生需要去纠正患者对肠道

    肿瘤的误解, 并强调大便潜血检查敏感性较低。英

    国的这项研究最初只是针对60 ～ 69 岁年龄段( 主要

    基于有关费用效益和更高检出率的论据) 。这些工

    作在初级保健机构将不可避免地会遇到一些在此年

    龄段两侧的患者, 询问症状并要求筛查,并可能出现

    更多关于饮食因素的询问, 如纤维和水果的摄入14。

    更进一步, 还需要不断 努力使参与的比率接近

    60% , 这将在很大程度上受初级保健机构接收到的

    信息的影响11。

    或许最为重要的是很多接受筛查的人都有症

    状, 他们可能会认为接受筛查后就不必再针对症状

    做进一步检查了 ......