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编号:12444
肠功能障碍.ppt
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    肠功能障碍

    (肠衰竭)

    INTESTINAL DYSFUNCTION

    ( INTESTINAL FAILURE)

    -------概念与基本处理原则

    CONCEPT AND BASIC PRINCIPLES

    OF MANAGEMENT

    2004.11武汉

    RIGS

    * 功能性肠道的减少，不能满足食物的充分的消化吸收------IrvingM(1956)

    * 肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量------ Flaming & Remington(1981)

    * 由于肠吸收减少，需要补充营养与水电解质以维持健康与/或生长

    - Nightingale(2001)

    Deifch器官功能障碍/衰竭诊断标准

    多器官功能障碍评分 (JC Marshall,1995)

    *PAR=压力调整后心率

    =心率 X 右心房 (中心静脉) 压/平均血压

    肠功能多且复杂，难以评分

    (Marshall)

    肠道功能的重新认识

    > 1980s以前

    机体应激时，肠道处于?°休眠状态?±

    > 1980s以后

    机体应激时，肠是一中心器官

    *肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞

    1980s烧伤病人出现肠源性感染

    Microbiology of bacterial

    translocation in human MacFieJGut 1998

    448 例择期剖腹手术

    * 取淋巴结、 肠浆膜、 周围血培养

    *15.4% 阳性 E.coli 54%

    *术后脓毒症23%，阳性病人 74%

    * 阳性 41% vs 阴性 14% P<0.001

    肠移植病人的肠细菌易位

    Starzl TransplantationInstitute

    (Transplantation 2001)

    * 50例病人

    * 血、肝活检与粪培养为同一细菌--BT

    * 粪肠球菌 金黄色葡萄球菌肠球菌 克雷伯肺炎球菌阴沟肠杆菌

    * 50%病人有真菌感染

    Starzl TransplantationInstitute

    (Transplantation 2001)

    体外循环(cardiopulmonary bypass CPB)后肠粘膜屏障障碍(南京军区总医院董国华)

    肠衰竭肠功能障碍

    intestinal failureintestinal dysfunction

    合 理

    * 肠功能障碍(肠衰竭)是肠实质与/或功能的损害，导致消化吸收营养与/或粘膜屏障功能发生障碍

    -建议(2003)

    肠功能障碍分类

    * 严重度轻 、中 、重

    * 病 程 急性 与 慢性

    <6wks>6wks

    建议的分类

    * 解剖缺陷

    * 功能不足

    * 粘膜屏障功能障碍

    解剖缺陷(Anatomic defect)

    短肠综合征

    肠外瘘

    术后炎性肠梗阻

    肠短路吻合

    硬化性腹膜炎

    ?-?-

    基本处理原则

    营养支持

    肠内营养

    肠外营养

    家庭营养支持

    肠外营养不足之处

    * 与静脉导管有关的并发症

    (感染、血气胸、导管栓子?-?-)

    * 代谢并发症

    (肝脏瘀胆、骨病?-?-)

    * 旷置肠道，肠粘膜萎缩

    优点：不需要胃肠道功能

    肠内营养的优点

    * 促进营养因子经门静脉进入肝脏

    * 肠道功能的恢复

    * 增进门静脉系统的血流

    * 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位

    当肠道有功能，且能

    安全使用时，使用它。

    全营养概念

    Concept of Total Nutrition

    肠外营养与肠内营养

    两途径互补相辅相成

    谷氨醯胺对胃肠道的作用

    * 是肠细胞的主要能源

    * 支持核苷酸的合成

    * 保护上皮细胞对抗内毒素/氧化物相关的损害

    * 促进应激后热休克蛋白的表达

    生长激素对肠粘膜屏障功能的作用

    * 上调肠粘膜IGF-1mRNA的表达

    -促进蛋白质合成与粘膜的生长、修复

    * 激活谷氨酰胺酶活性

    -肠粘膜细胞摄取Gln增多

    --防止肠粘膜萎缩、肠细菌易位

    生长激素能促进蛋白质、组织合成

    营养是蛋白质、组识合成的基础

    生长激素 营养

    合理、有效

    的组合

    肠黏膜屏障功能障碍诊断难点

    缺乏敏感性髙、特异性强的检测指标

    双糖试验(M/L)二胺氧化酶(DOA)

    内毒素测定 细菌基因片段

    肠黏膜活检 血细菌培养

    凭藉临床症状

    腹膜炎时肠吻合的问题

    "NOSUTUREINPUS" Prileux P1999

    "肠外瘘确定性手术在6~8周后施行"

    Haffejee AA 2004 ： Fischer JE2003

    生长激素、纤维蛋白胶促进腹腔感染大鼠肠

    吻合口愈合的动态研究 (南京军区总医院)

    大鼠腹腔感染模型

    实验分组：

    对照组：仅行肠切除、肠吻合术(缝4针)

    FG组：肠切除、肠吻合+纤维蛋白胶

    FG/GH组：肠切除、肠吻合+纤维蛋白胶+GH (3.0IU/kg/d)

    维纤蛋白胶 + 生长激素 + 营养

    促进肠吻合/缝合口愈合

    1998--2004.8. 治疗43例

    手术吻合口破裂17例

    肠损伤26例

    (外伤17例手术8例 )

    治愈40例(93%) 、最终41例(95.3%)

    2 例再漏、1 例非手术治愈

    一例晚期胃癌三月后死亡

    一例肠损伤死于严重感染

    2003年肠瘘择期51例

    平均住院日52.0天平均住院日77.2天

    短肠综合征的治疗

    * 延长食糜运传时间的手术---(倒置、圈袢)---不符合生理

    * 长期肠外营养支持---并发症严重(肝、骨)

    * 肠康复治疗---初期效果满意

    * 小肠移植---效果有待进一步提髙

    短肠综合征营养康复治疗

    (南京军区南京总医院1996-2002)

    Chin Med J (Eng) 2004

    展望(肠移植)

    * 长期全肠外营养的代谢并发症多且严重，小肠移植仍然是不可逆转肠衰竭的理想治疗方法

    * 随着器官移植技术的进步，小肠移植的结局将有明显的改善

    * 抗排斥策略及感染控制是改进疗效的重点

    * 供体的质量对排斥与感染有决定性的影响

    * 随着小肠移植效果的提高与全肠外营养依赖性的减少，单一小肠移植仍是最多的术式