静脉血栓栓塞症研究现状与新进展.ppt
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静脉血栓栓塞症
研究现状与新进展
烟台市烟台山医院
唐燕
基本概念
内容
流行病学
* VTE发病率逐年增高
VTE在西方国家已经成为重要的医疗保健问题，是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病(DVT和PTE的年发病率分别是1‰和0. 5‰)。
>美国2005年VTE年新发病例数约60万，其中DVT37.6万， PTE27.3万。
>欧洲每年VTE病例150,其中PTE为43.5万
>发展中国家每年有3000万～6000万例PTE-DVT的发生。
流行病学
* PTE病死率高
急性PTE误诊率、病残率高，3个月内再发率为7.9%，病死率为17.4%，特别是血流动力学不稳定者病死率高达58.3%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因，多数发生在2周内。
> 美国心血管病患者中，PTE病死率仅次于冠心病和卒中，是心血管病第三位死因。
> 西方国家急性PTE是围手术期和产褥期患者的首位死因。
> 我国目前有关PTE-DVT的流行病学资料相当匮乏。
*北京协和医院病理资料显示PTE尸解检出率为3%，解放军总医院的病理资料为2.1%，误诊率高达81.6%，阜外医院连续900例尸检资料表明段以上肺动脉的PTE占心血管疾病的11%。
流行病学
* VTE流行病学变化
国家"十五"攻关课题"肺血栓栓塞症规范诊断和治疗"等研究表
明，近年来诊断PTE病例有增多趋势。
> 北京协和医院，北京朝阳医院在20世纪90年代前，每年诊断病例数约10例，而近年诊断达100～200余例
> 广西医科大学附属医院1972年至2006年所有出院诊断为PTE的病例共163例，规范化治疗前(1972-2002.5)40例，而规范化治疗后(2002.6-2006.12)123例。
* PTE-DVT诊断病例增多的原因
* 环境因素：饮食习惯和生活方式变化
* 诊断意识诊断水平提高：漏、误诊病例明显减少
国内VTE诊疗的实际情况
* 高发病率
* 高病死率
* "多发而少见"：高误诊率，高漏诊率
* 漏误诊率几乎达九成
* 首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊
* 不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥
* 未能积极开展预防
近年来研究进展
* 近年来PTE诊断和防治的研究进展
*对VTE的整体性认识：VTE=PTE+DVT同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现
* 辅助检查技术的进步：心脏超声、下肢深静脉超声检查、血浆D-二聚体测定和螺旋CT肺动脉造影等一些无创检查在临床诊断上广泛应用，减少了过去较多使用的静脉造影、肺动脉造影等创伤性检查。
* PTE-DVT诊疗指南：美国胸科医师协会、美国医师协会、英国胸科协会、国际血管医学联盟等相继发表了PTE-DVT诊断和防治指南，我国也出台了VTE诊断治疗和预防指南及相关检查操作规程，从而使PTE-DVT的临床研究达到了新的水平。
PTE-DVT诊疗指南
* 国际上最近VTE指南制订情况
>2003 英国胸科学会(BTS)：British Thoracic Society (BTS) guidelines for the suspected acute pulmonary embolism , Thorax 2003;58:470-483
>2004 美国胸科医师学院(ACCP)：American Colledge of Chest Physician (ACCP) . Consensus Committee. The 7th ACCP evidence based guidelines antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest, 2004, 126 suppl.
> 2006 国际血管医学联盟：International Union of Angiology. Prevention and treatment of venous thromboembolism : International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence).Inter Angiol, 2006 Jun;25(2):101-61
> 2007年美国内科医师学院：Evidence based guidelines for the diagnosis treatment and prevention of venous thromboembolism
我国VTE研究现状
* 目前我国已完成较系统的国人研究
2001～2005：国家十五科技攻关课题--肺血栓栓塞症规范化诊治方法的研究
> 得出了我国VTE初步流行病学依据
> 明确了各项诊断方法的价值，定位与技术体系
> 建立起适于国人的规范化治疗方法：50mg r-tPA 溶栓法等
> 基础研究为VTE的发生发展机制提供了重要线索
--为制定适合中国国情的VTE诊疗规范提供了依据
VTE防治的研究方向
* 国家"十一五"科技支撑计划课题
>修订出基于国人数据的新诊疗指南
> 研究新的溶栓治疗方案与药物
> 区别中心型与外周型血栓的技术方法
> 探讨适用于基层医疗单位的肺栓塞诊断方案
> 提高慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的外科治疗技术
> 提出特定人群深静脉血栓形成 (DVT)的流行病学数据
> 研究DVT的预防和治疗方案
--针对性解决目前PTE和DVT防治研究中的关键问题
危险因素
原发性危险因素
* 原发性危险因素
参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因突变，可使血栓形成的风险增加，被认为是VTE的原发性危险因素。
它们多以常染色体显性方式遗传，有明显种族差异。
>西方国家中，V因子Leiden突变引起的活化蛋白C抵抗(APC-R)和凝血酶原基因G20210A(PTG20210A)突变是白种人发生VTE最常见原因。
>我国人群中，蛋白S缺乏是VTE发生最常见的原发性危险因素；此外还可见蛋白C基因、抗凝血酶基因突变等。
继发性危险因素
继发性危险因素
临床表现
* 急性PTE临床表现的特点
急性PTE是VTE最严重的表现，缺乏特异性的临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关：
>栓子机械阻塞肺动脉的程度(血栓大小多寡及栓塞部位)
>发病速度(血管活性物质的释放)
>发病前患者的心肺功能状态
急性PTE临床表现悬殊，可从1～2个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气(近7%患者可无症状)到十几个段肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。
临床表现
* 急性PTE症状
> 呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PTE的可能。
> 胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作
> 咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生
> 晕厥：常见于主肺动脉PTE
非大面积PTE者胸膜炎性胸痛多见，而大面积、次大面积栓塞者，呼吸困难、晕厥、发绀更为常见。传统诊断肺栓塞的"三联征"(呼
吸困难、胸痛、咯血)同时存在者仅占20%左右。
* 急性PTE体征
发热(多为低热)；呼吸频速(>20次/分，最高可达40～50次每分)；心动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现
急性PTE临床表现分析
急性PTE临床分型
急性DVT症状和体征
* 急性DVT症状和体征
急性DVT可发于全身任何部位的静脉，以下肢深静脉最多见亦最重要，其中又以左下肢DVT更多见。
DVT根据发生部位分为下肢DVT、上肢DVT、下腔/上腔静脉血栓形成三类。不同类型DVT临床特点不同(见后页)
需要注意的是，50%-80%的DVT并无临床表现(以久卧床的DVT者多见，尤其在围手术期)。由于近50%的下肢近端DVT可引起急性PTE，90%以上的PTE血栓来源于DVT，故DVT又被称为无声的杀手。DVT重要的远期并发症主要是血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS)。
不同类型DVT
辅助检查及特异性检查
辅助性检查
* 血浆D-二聚体测定
> 血浆DD是特异的纤溶过程标记物
> 血浆DD在急性PTE或DVT时可异常增高大于500μg/L
> 血浆DD检查<500μg/L对急性VTE临床低度、中度可能的门急诊患者有排除诊断价值，特别是对未合并其它基础疾病，既往无VTE史并且VTE样症状出现时间短的较年轻患者，无需做进一步影像学检查。
> 动态监测异常增高的血浆DD有助于了解急性VTE的病情发展。
* 诊断敏感度较高，但特异性较差
辅助检查
* 心电图(ECG)
急性PTE患者心电图多可见异常，但对诊断既不特异也不敏感
> EKG右心室负荷增加征象对PTE诊断有提示意义，可与急性心肌梗死相鉴别
> 右束支阻滞，电轴右偏，心动过速或新发房颤， SⅠQⅢTⅢ征
> 多次心电图检测观察动态变化并结合临床分析对提示PTE有更大意义
> 约25%急性PTE患者ECG无异常表现
辅助检查
* X线胸片(CXR)
胸片在约80%PTE患者有异常表现，但缺乏特异性
> 肺动脉阻塞征象：肺野透亮度增加(westermark征)
> 肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动 脉段膨隆及右心室扩大
> 肺组织继发改变： "Hampton征"(驼峰征)
> 胸腔积液
* 可提供心肺全面情况，经济且便于随访，对疑诊急性PTE和鉴别其他胸部疾病有很大帮助
辅助检查
* 超声心动图(UCG)
床旁行经胸UCG(TTE)或食管UCG是对疑诊急性大面积PTE(特别是血流动力学不稳定或有休克)或围手术期疑诊PTE患者的首要检查，也是对急性PTE临床中度或高度疑诊患者的重要筛查，应在1h内完成。
PTE相关特异性检查
PTE相关特异性检查
* 核素肺通气/灌注显像(V/Q)
> 肺(V/Q)为无创检查，对段或亚段肺动脉栓塞诊断有独到价值
> 敏感性高，特异性低，仅能在约半数可疑患者中诊断或排除PTE。
* 肺(V/Q)典型征象：呈肺段分布的肺灌注缺损，与肺通气显像或胸片不区配。结果分类：
* 1.PTE高度可能：≧2个肺段肺灌注缺损
* 2.正常或接近正常：可排除PTE
* 3.非诊断性异常：
> 适用于既往无严重心肺疾病或PTE病史，且同期CXR正常的疑诊PTE患者的诊断(避免假阳性造成PTE过诊)
PTE相关特异性检查
PTE相关特异性检查
* 肺动脉造影(PAA)
>PAA为诊断PTE的"金标准"和参比方法，敏感性94%，特异性96%。
>血管造影的结果正常能够有效的除外PE
> 有创性检查，严重并发症发生率1.5%和死亡率0.5%
> 仅用于其他无创检查无法确诊的PTE及与复杂心肺血管的鉴别诊断
* 重要的改进：造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影(DSA)
DVT相关影像学检查
DVT相关影像学检查
辅助检查及特异性检查
* 小结
影像学检查是急性PTE-DVT的确诊和排除的主要依据，应恰当的选择检查手段，互补各种检查方法的优劣，密切结合患者发生PTE-DVT的临床可能性，综合分析各种检查结果。
> CTPA联合下肢深静脉多普勒超声，可作为急性PTE-DVT影像学最佳检查方法；
> 下肢静脉超声检查配合UGG可及时发现DVT和右室功能障碍的存在，大大提高超声检查在急性PTE，尤其在大面积和次大面积急性PTE中的诊断价值(敏感性79.6%，特异性100%)；
> CTPA和CTV联合扫描技术或肺V/Q联合RDV显像以及MRPA和MRV联合扫描均可简化VTE的诊断流程，提高PTE-DVT的诊断率
辅助检查及特异性检查
* 小结
> 下肢DVT的相关检查对肺栓塞CTPA或肺V/Q影像表现不典型可疑病例的确定诊断、肺动脉高压的鉴别诊断、有创导管检查及介入治疗方法的选择均有重要意义；
> 有创PAA检查仅用于经过无创检查仍不能确诊PTE的疑难病例和进行介入治疗
> 应重视矛盾性栓塞诊断，胸部增强CT和UGG是最理想的检查方法；
相关检查
相关检查
诊断策略
急性PTE诊断流程图
治疗
治疗
* 治疗
> 一般处理：对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，并予以对症治疗。
> 急救措施：呼吸循环支持治疗。......（后略) ......
静脉血栓栓塞症
研究现状与新进展
烟台市烟台山医院
唐燕
基本概念
内容
流行病学
* VTE发病率逐年增高
VTE在西方国家已经成为重要的医疗保健问题，是继冠心病和高血压后第三位最常见的心血管疾病(DVT和PTE的年发病率分别是1‰和0. 5‰)。
>美国2005年VTE年新发病例数约60万，其中DVT37.6万， PTE27.3万。
>欧洲每年VTE病例150,其中PTE为43.5万
>发展中国家每年有3000万～6000万例PTE-DVT的发生。
流行病学
* PTE病死率高
急性PTE误诊率、病残率高，3个月内再发率为7.9%，病死率为17.4%，特别是血流动力学不稳定者病死率高达58.3%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和复发性PTE是主要死亡原因，多数发生在2周内。
> 美国心血管病患者中，PTE病死率仅次于冠心病和卒中，是心血管病第三位死因。
> 西方国家急性PTE是围手术期和产褥期患者的首位死因。
> 我国目前有关PTE-DVT的流行病学资料相当匮乏。
*北京协和医院病理资料显示PTE尸解检出率为3%，解放军总医院的病理资料为2.1%，误诊率高达81.6%，阜外医院连续900例尸检资料表明段以上肺动脉的PTE占心血管疾病的11%。
流行病学
* VTE流行病学变化
国家"十五"攻关课题"肺血栓栓塞症规范诊断和治疗"等研究表
明，近年来诊断PTE病例有增多趋势。
> 北京协和医院，北京朝阳医院在20世纪90年代前，每年诊断病例数约10例，而近年诊断达100～200余例
> 广西医科大学附属医院1972年至2006年所有出院诊断为PTE的病例共163例，规范化治疗前(1972-2002.5)40例，而规范化治疗后(2002.6-2006.12)123例。
* PTE-DVT诊断病例增多的原因
* 环境因素：饮食习惯和生活方式变化
* 诊断意识诊断水平提高：漏、误诊病例明显减少
国内VTE诊疗的实际情况
* 高发病率
* 高病死率
* "多发而少见"：高误诊率，高漏诊率
* 漏误诊率几乎达九成
* 首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊
* 不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥
* 未能积极开展预防
近年来研究进展
* 近年来PTE诊断和防治的研究进展
*对VTE的整体性认识：VTE=PTE+DVT同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现
* 辅助检查技术的进步：心脏超声、下肢深静脉超声检查、血浆D-二聚体测定和螺旋CT肺动脉造影等一些无创检查在临床诊断上广泛应用，减少了过去较多使用的静脉造影、肺动脉造影等创伤性检查。
* PTE-DVT诊疗指南：美国胸科医师协会、美国医师协会、英国胸科协会、国际血管医学联盟等相继发表了PTE-DVT诊断和防治指南，我国也出台了VTE诊断治疗和预防指南及相关检查操作规程，从而使PTE-DVT的临床研究达到了新的水平。
PTE-DVT诊疗指南
* 国际上最近VTE指南制订情况
>2003 英国胸科学会(BTS)：British Thoracic Society (BTS) guidelines for the suspected acute pulmonary embolism , Thorax 2003;58:470-483
>2004 美国胸科医师学院(ACCP)：American Colledge of Chest Physician (ACCP) . Consensus Committee. The 7th ACCP evidence based guidelines antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest, 2004, 126 suppl.
> 2006 国际血管医学联盟：International Union of Angiology. Prevention and treatment of venous thromboembolism : International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence).Inter Angiol, 2006 Jun;25(2):101-61
> 2007年美国内科医师学院：Evidence based guidelines for the diagnosis treatment and prevention of venous thromboembolism
我国VTE研究现状
* 目前我国已完成较系统的国人研究
2001～2005：国家十五科技攻关课题--肺血栓栓塞症规范化诊治方法的研究
> 得出了我国VTE初步流行病学依据
> 明确了各项诊断方法的价值，定位与技术体系
> 建立起适于国人的规范化治疗方法：50mg r-tPA 溶栓法等
> 基础研究为VTE的发生发展机制提供了重要线索
--为制定适合中国国情的VTE诊疗规范提供了依据
VTE防治的研究方向
* 国家"十一五"科技支撑计划课题
>修订出基于国人数据的新诊疗指南
> 研究新的溶栓治疗方案与药物
> 区别中心型与外周型血栓的技术方法
> 探讨适用于基层医疗单位的肺栓塞诊断方案
> 提高慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的外科治疗技术
> 提出特定人群深静脉血栓形成 (DVT)的流行病学数据
> 研究DVT的预防和治疗方案
--针对性解决目前PTE和DVT防治研究中的关键问题
危险因素
原发性危险因素
* 原发性危险因素
参与凝血、抗凝、纤溶过程的某些蛋白的基因突变，可使血栓形成的风险增加，被认为是VTE的原发性危险因素。
它们多以常染色体显性方式遗传，有明显种族差异。
>西方国家中，V因子Leiden突变引起的活化蛋白C抵抗(APC-R)和凝血酶原基因G20210A(PTG20210A)突变是白种人发生VTE最常见原因。
>我国人群中，蛋白S缺乏是VTE发生最常见的原发性危险因素；此外还可见蛋白C基因、抗凝血酶基因突变等。
继发性危险因素
继发性危险因素
临床表现
* 急性PTE临床表现的特点
急性PTE是VTE最严重的表现，缺乏特异性的临床症状，其症状轻重与下列影响因素有关：
>栓子机械阻塞肺动脉的程度(血栓大小多寡及栓塞部位)
>发病速度(血管活性物质的释放)
>发病前患者的心肺功能状态
急性PTE临床表现悬殊，可从1～2个段肺动脉栓塞引起的呼吸频速和憋气(近7%患者可无症状)到十几个段肺动脉栓塞引起的急性肺源性心脏病、右心功能不全和休克，甚至猝死。
临床表现
* 急性PTE症状
> 呼吸困难：最常见，劳力性呼吸困难，患者无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到PTE的可能。
> 胸痛：多数为胸膜炎性疼痛；少数为胸骨下心绞痛样胸痛发作
> 咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生
> 晕厥：常见于主肺动脉PTE
非大面积PTE者胸膜炎性胸痛多见，而大面积、次大面积栓塞者，呼吸困难、晕厥、发绀更为常见。传统诊断肺栓塞的"三联征"(呼
吸困难、胸痛、咯血)同时存在者仅占20%左右。
* 急性PTE体征
发热(多为低热)；呼吸频速(>20次/分，最高可达40～50次每分)；心动过速或心律失常，可能有肺动脉高压或右心衰表现
急性PTE临床表现分析
急性PTE临床分型
急性DVT症状和体征
* 急性DVT症状和体征
急性DVT可发于全身任何部位的静脉，以下肢深静脉最多见亦最重要，其中又以左下肢DVT更多见。
DVT根据发生部位分为下肢DVT、上肢DVT、下腔/上腔静脉血栓形成三类。不同类型DVT临床特点不同(见后页)
需要注意的是，50%-80%的DVT并无临床表现(以久卧床的DVT者多见，尤其在围手术期)。由于近50%的下肢近端DVT可引起急性PTE，90%以上的PTE血栓来源于DVT，故DVT又被称为无声的杀手。DVT重要的远期并发症主要是血栓形成后综合征(post-thrombotic syndrome,PTS)。
不同类型DVT
辅助检查及特异性检查
辅助性检查
* 血浆D-二聚体测定
> 血浆DD是特异的纤溶过程标记物
> 血浆DD在急性PTE或DVT时可异常增高大于500μg/L
> 血浆DD检查<500μg/L对急性VTE临床低度、中度可能的门急诊患者有排除诊断价值，特别是对未合并其它基础疾病，既往无VTE史并且VTE样症状出现时间短的较年轻患者，无需做进一步影像学检查。
> 动态监测异常增高的血浆DD有助于了解急性VTE的病情发展。
* 诊断敏感度较高，但特异性较差
辅助检查
* 心电图(ECG)
急性PTE患者心电图多可见异常，但对诊断既不特异也不敏感
> EKG右心室负荷增加征象对PTE诊断有提示意义，可与急性心肌梗死相鉴别
> 右束支阻滞，电轴右偏，心动过速或新发房颤， SⅠQⅢTⅢ征
> 多次心电图检测观察动态变化并结合临床分析对提示PTE有更大意义
> 约25%急性PTE患者ECG无异常表现
辅助检查
* X线胸片(CXR)
胸片在约80%PTE患者有异常表现，但缺乏特异性
> 肺动脉阻塞征象：肺野透亮度增加(westermark征)
> 肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动 脉段膨隆及右心室扩大
> 肺组织继发改变： "Hampton征"(驼峰征)
> 胸腔积液
* 可提供心肺全面情况，经济且便于随访，对疑诊急性PTE和鉴别其他胸部疾病有很大帮助
辅助检查
* 超声心动图(UCG)
床旁行经胸UCG(TTE)或食管UCG是对疑诊急性大面积PTE(特别是血流动力学不稳定或有休克)或围手术期疑诊PTE患者的首要检查，也是对急性PTE临床中度或高度疑诊患者的重要筛查，应在1h内完成。
PTE相关特异性检查
PTE相关特异性检查
* 核素肺通气/灌注显像(V/Q)
> 肺(V/Q)为无创检查，对段或亚段肺动脉栓塞诊断有独到价值
> 敏感性高，特异性低，仅能在约半数可疑患者中诊断或排除PTE。
* 肺(V/Q)典型征象：呈肺段分布的肺灌注缺损，与肺通气显像或胸片不区配。结果分类：
* 1.PTE高度可能：≧2个肺段肺灌注缺损
* 2.正常或接近正常：可排除PTE
* 3.非诊断性异常：
> 适用于既往无严重心肺疾病或PTE病史，且同期CXR正常的疑诊PTE患者的诊断(避免假阳性造成PTE过诊)
PTE相关特异性检查
PTE相关特异性检查
* 肺动脉造影(PAA)
>PAA为诊断PTE的"金标准"和参比方法，敏感性94%，特异性96%。
>血管造影的结果正常能够有效的除外PE
> 有创性检查，严重并发症发生率1.5%和死亡率0.5%
> 仅用于其他无创检查无法确诊的PTE及与复杂心肺血管的鉴别诊断
* 重要的改进：造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影(DSA)
DVT相关影像学检查
DVT相关影像学检查
辅助检查及特异性检查
* 小结
影像学检查是急性PTE-DVT的确诊和排除的主要依据，应恰当的选择检查手段，互补各种检查方法的优劣，密切结合患者发生PTE-DVT的临床可能性，综合分析各种检查结果。
> CTPA联合下肢深静脉多普勒超声，可作为急性PTE-DVT影像学最佳检查方法；
> 下肢静脉超声检查配合UGG可及时发现DVT和右室功能障碍的存在，大大提高超声检查在急性PTE，尤其在大面积和次大面积急性PTE中的诊断价值(敏感性79.6%，特异性100%)；
> CTPA和CTV联合扫描技术或肺V/Q联合RDV显像以及MRPA和MRV联合扫描均可简化VTE的诊断流程，提高PTE-DVT的诊断率
辅助检查及特异性检查
* 小结
> 下肢DVT的相关检查对肺栓塞CTPA或肺V/Q影像表现不典型可疑病例的确定诊断、肺动脉高压的鉴别诊断、有创导管检查及介入治疗方法的选择均有重要意义；
> 有创PAA检查仅用于经过无创检查仍不能确诊PTE的疑难病例和进行介入治疗
> 应重视矛盾性栓塞诊断，胸部增强CT和UGG是最理想的检查方法；
相关检查
相关检查
诊断策略
急性PTE诊断流程图
治疗
治疗
* 治疗
> 一般处理：对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，并予以对症治疗。
> 急救措施：呼吸循环支持治疗。......（后略) ......