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编号:28694
重型肝炎的诊断和治疗(论坛稿).ppt
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    重型肝炎的诊断和治疗

    上海瑞金医院感染科 周霞秋

    定 义

    国内对病情严重预后不良的病毒性肝炎均称为重型肝炎

    分型

    * 急性重型肝炎

    *亚急性重型肝炎

    *慢性重型肝炎

    病 因

    * 多种肝炎病毒 如:甲、乙、丙、丁、戊

    * 巨细胞病毒EB病毒疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等

    * 因国家、地区、年龄 发病季节、性别等因素而异

    全国重型肝炎"七五"攻关组

    七五"National tackle key problem group for hepatitis grave

    发病机理

    * 发病机理与免疫关系

    * 体液免疫

    * 细胞免疫

    * 其它(网状内皮细胞、细胞因子)

    细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用

    * 肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因

    * 凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件

    * 肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关

    引起肝细胞坏死凋亡的主要机制

    * 细胞因子网络平衡失调

    * 氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化

    * 肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调(钙离子失衡导致内质网氧化应激)

    * 线粒体功能障碍

    重型肝炎临床诊断

    * 极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水extr

    * 黄疸进行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17 μmol/L

    * 明显出血倾向PTa<40%

    * 肝性脑病

    急性重型肝炎的诊断标准

    急性起病2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。

    亚急性重型肝炎

    有或无肝病史，起病在 2~24周出现肝衰竭症状

    慢性重型肝炎的诊断标准

    在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。

    亚急性、慢性重型肝炎的分类

    * 根据病情可分为早、中、晚三期

    * 早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、出血倾向、症状),未出现肝

    性脑病和腹水

    亚急性、慢性重型肝炎的分类

    * 中期：符合肝衰竭的基本条件,有轻度≤Ⅱ。肝性脑病、有腹水,有出血倾向

    20%≤PTa<30%

    亚急性、慢性重型肝炎的分类

    * 晚期：符合肝衰竭的基本条件,有≥Ⅱ ?以上肝性脑病，脑水肿,有多脏

    器功能紊乱或多脏器衰竭。

    如：肝肾综合征，严重自

    发性出血、严重感染，难

    以纠正的电解质紊乱

    重型肝炎的治疗模式

    内科综合治疗

    人工肝支持系统

    肝移植

    25例重型肝炎患者肝活检结果

    25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检，结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的，重型肝炎的治疗有效。

    国内报道病死率

    * 1974年为80%

    * 1975年为65%

    * 1980年为55%

    * 全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例存活257例，死亡196例，病死率43.27%

    治疗原则

    * 早期诊断、早期治疗

    * 常规应用预防性措施，包括对肝细胞进一步坏死，促进肝细胞再生的治疗

    基础治疗

    * 强调在专门监护病房中密切观察，发现问题及时处理

    * 一般疗法及护理

    * 未昏迷者在重型肝炎时以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。

    * 有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐(1g/天)

    * 静脉输注葡萄糖，维持水电解质平衡。

    内科治疗

    * 抗病毒治疗

    * 特异性抗病毒治疗、共识

    抗病毒治疗

    * 干扰素

    * 磷甲酸钠(foscarnet)

    * 拉米夫啶 通过抑制逆转录酶和多聚酶

    干扰DNA合成，抑制乙型肝

    炎病毒(HBV)和人免疫缺陷

    病毒(HIV)疗效。

    抗病毒治疗

    * 单纯疱疹病毒引起

    * 可用阿昔洛韦(8-10mg/kg )。每天3次静脉滴注。

    内科治疗

    * 免疫调控的合理应用

    * 免疫抑制剂：激素

    胸腺肽

    * 胸腺素α1(上海瑞金医院感染科)

    * 共27例，其中亚急性重型肝炎9例(早期2例，中期3例、晚期4例)； 慢性重型肝炎18例(早期4例，中期7例、晚期7例)

    * 胸腺素α1 1.6mgQD皮下注射共12天

    * 3例未完成疗程即死亡。

    * 4例治疗结束后3个月死亡，病死率25.9%。

    * 4年随访，目前存活15例，肝功能正常，8例HBeAg消失，抗HBe出现，9例HBV-DNA转阴。

    肝细胞再生(刺激)因子

    * 临床应用结果表明

    * 攻关组：274例重型肝炎，HGF120mg +10%GS250ml, QD×1个月，治疗组病死率38.37%；对照组病死率51.96% (P<0.05)

    肝性脑病、脑水肿的处理

    肝性脑病的处理

    雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)

    鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。

    乳果糖( loctulose)的应用

    脑水肿防治

    提高对全身炎症反应综合征(SIRS)的治疗认识

    * 减少肠道内毒素的吸收

    * 乳果糖、乳梨醇----降低肠道PH、降低血氨----抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生----轻泻可排出肠道内腐败物质

    提高对全身炎症反应综合征(SIRS)的治疗认识

    * 减少肠道内毒素的吸收

    * 微生态制剂----纠正菌群失调----减少内毒素产生

    * 肠道内营养----保护肠粘膜正常结构和屏障功能

    提高对全身炎症反应综合征(SIRS)的治疗认识

    * 提高机体的免疫功能

    * 胸腺素α1

    * 增强巨噬细胞、中性白细胞活性

    * 抑制内毒素引起的细胞因子级链反应

    * 降低内毒素血症

    * 降低TNFα、IL-6

    菌毒并治

    * 抗生素应用

    * 抗感染

    * 导致内毒素释放

    * 抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群

    * β-内酰胺类

    * 喹诺酮类

    * 氨基糖甙类

    多粘菌素B

    * 抗内毒素作用

    * 对肾脏有毒性

    * 未能直接用于人体抗内毒素的治疗

    应用药物胶链技术

    * 多粘菌素β与Dextran70 连接

    * 可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力

    * 须进一步验证

    内毒素抗体

    内毒素抗体的临床应用和疗效、安全性有待进一步探讨

    细胞因子拮抗剂

    可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中。

    血液净化技术

    * 血浆置换(PE)

    * 白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素

    * 连续血液净化

    * 可去除血循环中的细胞因子

    * PE+CHDF(连续性血液滤过透析)治疗ALF肝性脑病的存活率可达55%。

    出血的防治

    * 凝血因子的补充：

    * 新鲜血浆：

    * 增强患者免疫调控能力

    * 补充多种凝血因子(特别是Ⅴ因子)

    * 补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环

    * 补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿

    * 增加机体抗感染能力

    肝肾综合征的分型

    I 型 II型

    心脏指数正常或降低升高

    血压正常或降低降低(下降4kpa)

    周围血管阻力正常或升高降低

    下降容量降低正常

    尿钠含量 <10mmol/L<10mmol/L

    动静脉氧差正常减少

    发病数少见多见

    其他表现有难治性腹水，肝静肝性脑病

    脉锲嵌压升高，下腔肝脏损害的进一步

    静脉与右房如 压力递度 诱因出血、手术等,增加

    感染的防治

    * 细菌感染

    * 选用无肝肾毒性的抗生素

    * 氧哌嗪青霉素

    * fortum

    * 厌氧菌感染

    * 灭滴灵

    * 甲硝达唑500mgbid 静滴

    N-乙酰半胱氨酸(NAC)

    * 是谷胱甘肽(Glutathione，GSH)前体GSH是机体保持细胞完整性，维持细胞生理功能所必需。

    * 改善心肺功能

    * 剂量：140mg/kg，2天后该为70mg/kg ，疗程2周

    静脉应用NAC对15例急性肝衰竭全身血液动力学作用

    平均值(范围)

    (13例非甲非乙，2例甲型肝炎)

    Blood kinetics changes after using of NAC in 15 acute hepatic failure

    全国攻关组结果

    分组治疗情况，共分7组

    1、综合疗法Ⅰ组(胸腺肽、肝病用复方氨基酸、血制品)

    2、综合疗法Ⅱ组(胰高血糖素-胰岛素、肝病用复方氨基酸、血制品)

    3、人胎肝细胞( FLC )组

    4、肝细胞生长素(HGF)组

    5、前列腺素E1(PGE1)组

    6、中西医结合组

    7、血浆置换疗法组

    453例重型肝炎分组治疗效果对比

    当前治疗须要达到的共识

    * 抗病毒治疗

    拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。

    对60例，乙肝移植。(平均随访15个月)

    * 未治疗的，乙肝复发13.4%(8例)

    * 应用治疗的，无1例复发。

    当前治疗须要达到的共识

    * 失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒明显复制

    ? 拉米啶的治疗(合理应用)

    ? 抗病毒药

    ? 不能逆转肝脏结构。

    ? 可提高近期生存率，不能改变结局。

    ? 如出现YMDD变异，使病情可能恶化。

    关于激素应用问题

    * SchiffE,1999年第9版

    * Sherlock S,2002年11版。

    * 不主张在重型肝炎或慢乙肝加重时单用皮质激素。

    * 国内也有不同意见，但严格说来缺乏多中心随机双盲对照研究。

    Thank you