张琪(谈伤寒论的辨证法思想).ppt
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谈《伤寒论》的辨证法思想
黑龙江省中医研究院
张 琪
《伤寒论》以六经辨证为纲，全书内容贯穿着辩证求因，审因论治的辨证法思想。作者"勤求古训，博采众方"，在《内经》治病求本的思想指导下，从大量临床实践中结合古代朴素辨证法，认识到疾病本质和现象的关系，病机实质的变化，必然透过现象表达于外；医者运用四诊，通过外部现象便可探索其病机实质，即所谓辨证，随证立方遣药，每一证必有一方，证以方为基础，方以证为归宿。
一、重视整体但不忽视局部--谈全部证候与部分证候的关系
证候的全部出现与部分出现，都是疾病实质的外部反映，所不同的在于，全部证候是一组证候群的综合表现，部分证候是少数证候的表现。用哲学的观点分析，前者是病机实质从整体全部反映于外部的现象，后者是病机实质从局部部分反映于外部的现象，"证"的概念实际是包括以上两个方面。
* 如桂枝汤证"发热，汗出、恶风、脉缓"，小柴胡汤证"往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕"等，都属于一组证候的表现，其他如白虎、承气、真武、四逆等等都是一组证候的表现，通过一组证候便可一目了然，抓住病的症结。
不少研究《伤寒论》学者都着眼在证候群上，试图以规范化作为辩证的指征，这样勿须化费更多的精力，便能找到病的实质，当然是无可非议的。但值得注意的是不具备一组证候群，但见其中部分证候而恰好是病理实质的外部反映，在这种情况下，就不能用公式化的方法对待了。
* 以桂枝汤为例，53条"病常自汗出"，和97条"时发热汗出"，都属于桂枝汤证，但只是部分证候出现，辩证便要化费精力，否则容易贻误病机而成变证。
* 小柴胡汤四证具备，当然一目了然，但有时只见胁下满(101)条，或见往来寒热(267条)，或呕与热并见(387)条，皆可用小柴胡汤治疗，说明了证候群虽不具备，但邪入少阳的病机是一致的，医者只要抓住其病机实质，便能辨证准确，施治中肯，所以仲景提示我们"但见一二证便是，不必悉具"。
《伤寒论》中条文简单者大部分属于非典型之部分证候，仲景是在告诉我们辨证时不能忽视，必须善于透过局部现象而掌握其病机实质。实际探讨《伤寒论》辨证法更应该从这些方面入手，懂得全部证候群与部分证候的关系，才能算掌握了辨证法的内涵，不然光靠证候群具备，那样就不能如实地反映病机的全貌，势必把一部分非典型证候误诊误治了。
二、抓主要矛盾，兼顾次要矛盾--谈主证、次证、兼证的关系
抓主证思想贯通于《伤寒论》全部内容。主证即在全部证候中居于主导地位的证候。根据主证而制定主方，每一方都有与之相适宜的主证，只有掌握住主证，才能从错综复杂均证候中，找到反映病机的症结，从而予以恰如其分的治疗。
以白虎加人参汤证为例：
* 26条"服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之"。
* 173条"伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之"。
* 174条"伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之"。--热盛伤津烦渴为主证。
* 大结胸证为水与热互结，其主证为心下痛按之石鞭，或从心下至少腹鞭满痛拒按，其余则是次证，只要掌握了腹诊主证，则一举抓住了病之症结。
* 四逆汤证以四肢厥逆下利清谷为主证；
* 理中丸以腹痛吐利为主证。--以方名证实际是建立在主证的基础上。
《伤寒论》虽然强调掌握主证，但同时又要照顾次证和兼证。次证可作为掌握主证的佐证，补充主证的不足。
* 例如小青龙汤证以表不解心下有水气为病机，主证为发热而咳，次证为喘、渴、呕、哕、下利，在提示主证的同时，也提出了次证，原文以或字概括，或见，或不见，不一定俱见，但见一二证，即可作为帮助掌握主证的佐证，补充主证之不足。
* 再以四逆散证为例，其病乃肝气郁结气机不利，阳气郁不能布达四肢，以四肢厥逆为主证，其中或咳、或悸、或小便不利或腹中痛、或泄利下重、所有或见诸证，都属肝气郁结常见证，但非必见证，故作为次证或见或不见，但这些次证，又可作为辅助气郁致厥与其他因素致厥辨证类别的佐证。
兼证是附于主证而出现的，换言之，凡是在主证的基础上而出现新的证候便是兼证。
* 如中风表虚证兼项背强几几之桂枝加葛根汤证；兼喘之桂枝加朴杏汤证；兼身痛之桂枝新加汤证；兼阳虚漏汗桂枝加附子汤证等。
* 伤寒表实兼项背强几几葛根汤证；兼呕者葛根加半夏汤证；兼内热烦躁者大青龙汤证等都属兼证。
治疗上必须处理好主证与兼证的关系，即在治疗主证的基础上附加治疗兼证的药物。如果只强调主证，置兼证于不顾，则会给治疗带来障碍。
合病与并病实际也属于兼证的范畴。
* 如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证，既有发热微恶寒，肢节烦痛的桂枝汤证，又有微呕心下支结的柴胡汤证，故柴桂合用，和解与发表兼施。
* 少阳兼阳明用大柴胡汤；少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜等等，都是在少阳证基础上；根据附加证候而随证施治的。
三、透过现象看本质，同中求异--谈类证之鉴别
《伤寒论》全书内容前后连贯，必须用综合分析的方法对比鉴别。例如三阳经皆发热：
* 太阳病是由于邪在表，出现"发热恶寒；
* 阳明病是由于热邪在里出现"发热不恶寒而恶热"；
* 少阳为邪在半表半里，出现"往来寒热"。少阴之发热为阴盛格阳之热，如通脉四逆汤证之里寒外热；
* 麻黄附子细辛汤证为太阳与少阴合病之发热；
* 厥阴病之发热为厥热胜复，与三阳发热有本质之不同。
可见同是发热则有阴阳表里之殊，即使同属阳证发热，而三阳亦各不相同。
再如喘证：
* 麻黄汤治表实无汗肺气失宣之喘；
* 麻杏甘石汤治邪热壅肺、汗出而喘；
* 桂枝加朴杏汤治表邪不解气逆而喘；
* 大承气汤治腹满便闭短气实热内结上攻作喘。
同一喘证，通过相互对比分析，则有寒热虚实的差异。
其他如恶寒、身痛、渴、下利、心下悸、烦躁等，亦皆具有阴阳表里寒热虚实之不同。由于病机之不同，同一症状其表现亦有差异。
以烦躁为例：
* 阳证热证实证之烦躁，如大青龙汤证、白虎汤证、承气汤证、栀子豉汤证等；
* 阴证虚寒证之烦躁，如干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、吴茱萸汤证；
* 少阴阳气欲绝之烦躁。
* 热证实证之烦躁，声壮气促，脉滑疾有力，热除烦自解；
* 阴证虚寒之烦躁常躁扰不宁声微气弱；
* 阳气垂危之烦躁则躁烦四逆或烦躁不得卧寐，此为残阳内扰心神，预后多危。
由此可知，寒热虚实皆可出现相同症状，除有其他脉证相伴可资鉴别外，其临床表现细心体察，也同中有异。因此必须对比分析，才能得出正确结论。
《伤寒论》中还有不少条文用张冠李戴的方法，作对比鉴别。
* 如15条十枣汤证冠以太阳中风，实际是要和太阳中风鉴别，因其水饮结于胸胁 ......
谈《伤寒论》的辨证法思想
黑龙江省中医研究院
张 琪
《伤寒论》以六经辨证为纲，全书内容贯穿着辩证求因，审因论治的辨证法思想。作者"勤求古训，博采众方"，在《内经》治病求本的思想指导下，从大量临床实践中结合古代朴素辨证法，认识到疾病本质和现象的关系，病机实质的变化，必然透过现象表达于外；医者运用四诊，通过外部现象便可探索其病机实质，即所谓辨证，随证立方遣药，每一证必有一方，证以方为基础，方以证为归宿。
一、重视整体但不忽视局部--谈全部证候与部分证候的关系
证候的全部出现与部分出现，都是疾病实质的外部反映，所不同的在于，全部证候是一组证候群的综合表现，部分证候是少数证候的表现。用哲学的观点分析，前者是病机实质从整体全部反映于外部的现象，后者是病机实质从局部部分反映于外部的现象，"证"的概念实际是包括以上两个方面。
* 如桂枝汤证"发热，汗出、恶风、脉缓"，小柴胡汤证"往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕"等，都属于一组证候的表现，其他如白虎、承气、真武、四逆等等都是一组证候的表现，通过一组证候便可一目了然，抓住病的症结。
不少研究《伤寒论》学者都着眼在证候群上，试图以规范化作为辩证的指征，这样勿须化费更多的精力，便能找到病的实质，当然是无可非议的。但值得注意的是不具备一组证候群，但见其中部分证候而恰好是病理实质的外部反映，在这种情况下，就不能用公式化的方法对待了。
* 以桂枝汤为例，53条"病常自汗出"，和97条"时发热汗出"，都属于桂枝汤证，但只是部分证候出现，辩证便要化费精力，否则容易贻误病机而成变证。
* 小柴胡汤四证具备，当然一目了然，但有时只见胁下满(101)条，或见往来寒热(267条)，或呕与热并见(387)条，皆可用小柴胡汤治疗，说明了证候群虽不具备，但邪入少阳的病机是一致的，医者只要抓住其病机实质，便能辨证准确，施治中肯，所以仲景提示我们"但见一二证便是，不必悉具"。
《伤寒论》中条文简单者大部分属于非典型之部分证候，仲景是在告诉我们辨证时不能忽视，必须善于透过局部现象而掌握其病机实质。实际探讨《伤寒论》辨证法更应该从这些方面入手，懂得全部证候群与部分证候的关系，才能算掌握了辨证法的内涵，不然光靠证候群具备，那样就不能如实地反映病机的全貌，势必把一部分非典型证候误诊误治了。
二、抓主要矛盾，兼顾次要矛盾--谈主证、次证、兼证的关系
抓主证思想贯通于《伤寒论》全部内容。主证即在全部证候中居于主导地位的证候。根据主证而制定主方，每一方都有与之相适宜的主证，只有掌握住主证，才能从错综复杂均证候中，找到反映病机的症结，从而予以恰如其分的治疗。
以白虎加人参汤证为例：
* 26条"服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之"。
* 173条"伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之"。
* 174条"伤寒无大热口燥渴，心烦背微恶寒者，白虎加人参汤主之"。--热盛伤津烦渴为主证。
* 大结胸证为水与热互结，其主证为心下痛按之石鞭，或从心下至少腹鞭满痛拒按，其余则是次证，只要掌握了腹诊主证，则一举抓住了病之症结。
* 四逆汤证以四肢厥逆下利清谷为主证；
* 理中丸以腹痛吐利为主证。--以方名证实际是建立在主证的基础上。
《伤寒论》虽然强调掌握主证，但同时又要照顾次证和兼证。次证可作为掌握主证的佐证，补充主证的不足。
* 例如小青龙汤证以表不解心下有水气为病机，主证为发热而咳，次证为喘、渴、呕、哕、下利，在提示主证的同时，也提出了次证，原文以或字概括，或见，或不见，不一定俱见，但见一二证，即可作为帮助掌握主证的佐证，补充主证之不足。
* 再以四逆散证为例，其病乃肝气郁结气机不利，阳气郁不能布达四肢，以四肢厥逆为主证，其中或咳、或悸、或小便不利或腹中痛、或泄利下重、所有或见诸证，都属肝气郁结常见证，但非必见证，故作为次证或见或不见，但这些次证，又可作为辅助气郁致厥与其他因素致厥辨证类别的佐证。
兼证是附于主证而出现的，换言之，凡是在主证的基础上而出现新的证候便是兼证。
* 如中风表虚证兼项背强几几之桂枝加葛根汤证；兼喘之桂枝加朴杏汤证；兼身痛之桂枝新加汤证；兼阳虚漏汗桂枝加附子汤证等。
* 伤寒表实兼项背强几几葛根汤证；兼呕者葛根加半夏汤证；兼内热烦躁者大青龙汤证等都属兼证。
治疗上必须处理好主证与兼证的关系，即在治疗主证的基础上附加治疗兼证的药物。如果只强调主证，置兼证于不顾，则会给治疗带来障碍。
合病与并病实际也属于兼证的范畴。
* 如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证，既有发热微恶寒，肢节烦痛的桂枝汤证，又有微呕心下支结的柴胡汤证，故柴桂合用，和解与发表兼施。
* 少阳兼阳明用大柴胡汤；少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜等等，都是在少阳证基础上；根据附加证候而随证施治的。
三、透过现象看本质，同中求异--谈类证之鉴别
《伤寒论》全书内容前后连贯，必须用综合分析的方法对比鉴别。例如三阳经皆发热：
* 太阳病是由于邪在表，出现"发热恶寒；
* 阳明病是由于热邪在里出现"发热不恶寒而恶热"；
* 少阳为邪在半表半里，出现"往来寒热"。少阴之发热为阴盛格阳之热，如通脉四逆汤证之里寒外热；
* 麻黄附子细辛汤证为太阳与少阴合病之发热；
* 厥阴病之发热为厥热胜复，与三阳发热有本质之不同。
可见同是发热则有阴阳表里之殊，即使同属阳证发热，而三阳亦各不相同。
再如喘证：
* 麻黄汤治表实无汗肺气失宣之喘；
* 麻杏甘石汤治邪热壅肺、汗出而喘；
* 桂枝加朴杏汤治表邪不解气逆而喘；
* 大承气汤治腹满便闭短气实热内结上攻作喘。
同一喘证，通过相互对比分析，则有寒热虚实的差异。
其他如恶寒、身痛、渴、下利、心下悸、烦躁等，亦皆具有阴阳表里寒热虚实之不同。由于病机之不同，同一症状其表现亦有差异。
以烦躁为例：
* 阳证热证实证之烦躁，如大青龙汤证、白虎汤证、承气汤证、栀子豉汤证等；
* 阴证虚寒证之烦躁，如干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、吴茱萸汤证；
* 少阴阳气欲绝之烦躁。
* 热证实证之烦躁，声壮气促，脉滑疾有力，热除烦自解；
* 阴证虚寒之烦躁常躁扰不宁声微气弱；
* 阳气垂危之烦躁则躁烦四逆或烦躁不得卧寐，此为残阳内扰心神，预后多危。
由此可知，寒热虚实皆可出现相同症状，除有其他脉证相伴可资鉴别外，其临床表现细心体察，也同中有异。因此必须对比分析，才能得出正确结论。
《伤寒论》中还有不少条文用张冠李戴的方法，作对比鉴别。
* 如15条十枣汤证冠以太阳中风，实际是要和太阳中风鉴别，因其水饮结于胸胁 ......
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