阵发性睡眠性血红蛋白尿.ppt
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参见附件(108KB)。
阵发性睡眠性血红蛋白尿
(PNH)的若干进展
林果为 教授
复旦大学华山医院血液科
阵发性睡眠性血红蛋白尿的若干进展
? PNH的发病机制有了深入的了解
? 东西方囯家PNH病例的临床特征有所不同
? PNH和再障的关系密切
? 直接检测GPI锚连蛋白提高了PNH诊断的敏感性和特异性
? PNH冶疗的进展
PNH的性质
? 获得性造血干细胞良性克隆性疾病
? 异常克隆不具有自主无限扩增特性
? 部分病例可以自愈
基因突变
? X染色体上PIG-A基因(Xp22.1)突变
? 己报道有100多种基因突变
? 具有异质性，可累及多个编码区及剪接点
? 一种异常细胞可有二种突变，同一患者可有一个以上异常克隆
? 导致糖化肌醇磷脂(GPI)锚合成障碍
GPI锚生物合成
(内质网中合成)
GPI锚连接蛋白
? 补体调接蛋白
衰变加速因子(DAF或CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、补体C8结合蛋白(HRF或C8bp)、膜辅助蛋白(MCP)。
?粘附分子
淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3或CD58)、Blast-1/ CD48、CD67、CD66。
GPI锚连接蛋白
? 酶类
红细胞乙酰胆碱脂酶 ( AchE )、中性粒细胞碱性磷酶酸酶 ( NAP )、5'外核酸酶 ( CD 73 )。
? 受体类
中性粒细胞III型Fc受体 ( FcRIIIb 或CD16 )、单核细胞分化抗原 ( CD14 )、尿激酶型纤溶酶原激活物受体 ( u-PAR )。
? 血型抗原
CD55 携带的Comer抗原、AchE携带的 Yt抗原。
补体激活途径
具有PNH克隆的血液病
检测粒细胞GPI 锚连蛋白表达
病种检测例数 缺失例数( % )
AA 115 25 ( 22 % )
MDS 399 ( 23% )
并发现 MDS有 PNH表达者 ATG 治疗有效
( An Intern Med 1999，131: 401 )
PNH克隆见于淋巴增殖性疾病
检测病种例数
NHL 87
HD 55红细胞CD55/CD59
CLL49缺失检出率9.2%
ALL22
HCL4
(Hematol J 2001，2: 33)
PNH克隆见于浆细胞病
检测红细胞CD55/CD59 缺失
病种 检测例数缺失例数 (%)
MM626
WM72
MGUS61
HCD 21
合计77 10(12.9%)
(IntJHematol 2002, 75 :40)
PNH异常细胞克隆的维持和扩增
? 单独 PIG-A 基因突变不是发病唯一原因。
? 异常克隆并无增殖优势，正常造血细胞受到抑制时才得以扩增。
? PNH患者体内异常细胞本身具有一定增殖优势 。
不同细胞群体外培养
细胞群集落形成能力
CD34+ CD59+(正常)正常
CD34+ CD59+(PNH)显著减少
CD34+CD59- (PNH) 减少
PNH异常细胞特性
? PNH异常细胞具有抗凋亡能力。
? PNH患者具有GPI锚连蛋白的正常细胞易被T细胞识别而被杀伤，缺乏GPI锚连蛋白的造血细胞则可逃逸 。
PNH患者的临床分型
? 溶血性PNH
? 低增生性PNH，包括 AA/PNH 综合征。
东西方国家PNH病例临床特征
欧美 东方
溶血性PNH 多 少
低增生性PNH 少 多
并发血栓形成23~50%3~11%(中)
19.3% (美)6.2% (日)
PNH伴AA 29%(美) 37.8%(日)
PIG-A基因突变 碱基缺失为主 碱基取代为主
(尤为大片段缺失)(9/20) (日)
? 合并血栓形成(肝V、肠系膜V、脑V、下肢深V)是PNH患者死亡主要原因。
PNH和AA关系
? 相当密切，可以相互转化且并存
? AA→PNH多(15%)，PNH→AA少
20%`~30%PNH可伴骨髓再障
AA(ATG治疗后)→PNH10~31%
AA-PNH综合征 16.5%(我国)
50%AA外周血或骨髓可检出PNH克隆
? AA→PNH 生存率要高于PNH→AA
? MDS-RA 如捡出PNH克隆者预后好，且ATG治疗有效。
? PNH对AA和MDS的"自然治疗"，而"AA救了PNH" 。
PNH与HLA-DR2
PNH 对照
HLA-DR2 58 %28 %
AA/PNH AA (无 PNH 克隆 )
HLA-DR2 56 %37 %
( Blood 2001; 98:3513 )
? T细胞介导的骨髓抑制见于 AA、MDS、PNH。
补体溶血试验的评价
? Ham试验阳性率79 %, 但特异性高。
CDA II型阳性可籍患者自身血清孵育Ham 试验阴性、糖水试验阴性及测定CD55、CD59可以鉴别。加入MgCl2 (终浓度4 mmol )可增加敏感性。
? 糖水试验阳性率88 %，但易出现假阳性。
? 蛇毒因子溶血试验阳性率81%。
? 补体溶血敏感试验可将PNH红细胞分I、II、III型，临床溶血程度主要取决 III型。我国以I+II+III最多，I+III次之。
? 阴性选择法可提高敏感度 。
流式细胞术检测GPI锚连蛋白
缺失细胞数的评价
? 直接定量测定,敏感性特异性最高，Ham试验检出1%PNH细胞，流式可检出0.1%PNH细胞。
? 可测定PNH克隆大小及分布。
? PNH克隆累及造血細胞次序为粒细胞→单核、红细胞→淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59敏感度高于CD55。
? 宜测定2种以上膜蛋白缺失，以排除遗传缺陷。
嗜水气单胞菌(HEC)毒素溶血试验
? 原理：毒素与GPI蛋白连接，破溶正常细胞，毒素作用后细胞留存率与CD59-率一致。
? 评价：灵敏、特异、简便、价廉。
造血干细胞移植治疗PNH
? 异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法
? 指征：PNH合併骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞并发症者。
? 国外报导60例异基因BMT，75%获得造血功能恢复并长期生存。
? 自身造血干细胞移植
? 非清髓造血干细胞移植及MUD BMT
Eculizumab
? 人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻止MAC形成
? 疗效：11例依赖输血PNH, Eculizumab 600mg i.v. qw×4，一周后900mg i.v. qow至w12，溶血控制，可以基本不输血，生活质量改善( NEJM 2004，350：552)。
? 评价：安全有效控制溶血的措施
免疫抑制剂
( ATG、ALG、CsA)
? 适用低增生性PNH
? 原理：
不论PNH或AA都有毒性T淋巴细胞克隆扩增，但不是针对锚蛋白。
? 注意点：ATG(ALG)作为抗体与人血细胞表面抗原结合形成免疫复合物易激活补体 。
基因治疗
? Nishimura J 等(2001)以逆转录病毒为载体，将PIG-A基因转入缺失细胞，使其恢复GPI锚连蛋白表达。
? 亦可转入外周血CD34 +细胞。
? 是否会加重骨髓衰竭?
阵发性睡眠性血红蛋白尿
(PNH)的若干进展
林果为 教授
复旦大学华山医院血液科
阵发性睡眠性血红蛋白尿的若干进展
? PNH的发病机制有了深入的了解
? 东西方囯家PNH病例的临床特征有所不同
? PNH和再障的关系密切
? 直接检测GPI锚连蛋白提高了PNH诊断的敏感性和特异性
? PNH冶疗的进展
PNH的性质
? 获得性造血干细胞良性克隆性疾病
? 异常克隆不具有自主无限扩增特性
? 部分病例可以自愈
基因突变
? X染色体上PIG-A基因(Xp22.1)突变
? 己报道有100多种基因突变
? 具有异质性，可累及多个编码区及剪接点
? 一种异常细胞可有二种突变，同一患者可有一个以上异常克隆
? 导致糖化肌醇磷脂(GPI)锚合成障碍
GPI锚生物合成
(内质网中合成)
GPI锚连接蛋白
? 补体调接蛋白
衰变加速因子(DAF或CD55)、膜攻击复合物抑制因子(MACIF或MIRL或CD59)、补体C8结合蛋白(HRF或C8bp)、膜辅助蛋白(MCP)。
?粘附分子
淋巴细胞功能相关抗原-3(LFA-3或CD58)、Blast-1/ CD48、CD67、CD66。
GPI锚连接蛋白
? 酶类
红细胞乙酰胆碱脂酶 ( AchE )、中性粒细胞碱性磷酶酸酶 ( NAP )、5'外核酸酶 ( CD 73 )。
? 受体类
中性粒细胞III型Fc受体 ( FcRIIIb 或CD16 )、单核细胞分化抗原 ( CD14 )、尿激酶型纤溶酶原激活物受体 ( u-PAR )。
? 血型抗原
CD55 携带的Comer抗原、AchE携带的 Yt抗原。
补体激活途径
具有PNH克隆的血液病
检测粒细胞GPI 锚连蛋白表达
病种检测例数 缺失例数( % )
AA 115 25 ( 22 % )
MDS 399 ( 23% )
并发现 MDS有 PNH表达者 ATG 治疗有效
( An Intern Med 1999，131: 401 )
PNH克隆见于淋巴增殖性疾病
检测病种例数
NHL 87
HD 55红细胞CD55/CD59
CLL49缺失检出率9.2%
ALL22
HCL4
(Hematol J 2001，2: 33)
PNH克隆见于浆细胞病
检测红细胞CD55/CD59 缺失
病种 检测例数缺失例数 (%)
MM626
WM72
MGUS61
HCD 21
合计77 10(12.9%)
(IntJHematol 2002, 75 :40)
PNH异常细胞克隆的维持和扩增
? 单独 PIG-A 基因突变不是发病唯一原因。
? 异常克隆并无增殖优势，正常造血细胞受到抑制时才得以扩增。
? PNH患者体内异常细胞本身具有一定增殖优势 。
不同细胞群体外培养
细胞群集落形成能力
CD34+ CD59+(正常)正常
CD34+ CD59+(PNH)显著减少
CD34+CD59- (PNH) 减少
PNH异常细胞特性
? PNH异常细胞具有抗凋亡能力。
? PNH患者具有GPI锚连蛋白的正常细胞易被T细胞识别而被杀伤，缺乏GPI锚连蛋白的造血细胞则可逃逸 。
PNH患者的临床分型
? 溶血性PNH
? 低增生性PNH，包括 AA/PNH 综合征。
东西方国家PNH病例临床特征
欧美 东方
溶血性PNH 多 少
低增生性PNH 少 多
并发血栓形成23~50%3~11%(中)
19.3% (美)6.2% (日)
PNH伴AA 29%(美) 37.8%(日)
PIG-A基因突变 碱基缺失为主 碱基取代为主
(尤为大片段缺失)(9/20) (日)
? 合并血栓形成(肝V、肠系膜V、脑V、下肢深V)是PNH患者死亡主要原因。
PNH和AA关系
? 相当密切，可以相互转化且并存
? AA→PNH多(15%)，PNH→AA少
20%`~30%PNH可伴骨髓再障
AA(ATG治疗后)→PNH10~31%
AA-PNH综合征 16.5%(我国)
50%AA外周血或骨髓可检出PNH克隆
? AA→PNH 生存率要高于PNH→AA
? MDS-RA 如捡出PNH克隆者预后好，且ATG治疗有效。
? PNH对AA和MDS的"自然治疗"，而"AA救了PNH" 。
PNH与HLA-DR2
PNH 对照
HLA-DR2 58 %28 %
AA/PNH AA (无 PNH 克隆 )
HLA-DR2 56 %37 %
( Blood 2001; 98:3513 )
? T细胞介导的骨髓抑制见于 AA、MDS、PNH。
补体溶血试验的评价
? Ham试验阳性率79 %, 但特异性高。
CDA II型阳性可籍患者自身血清孵育Ham 试验阴性、糖水试验阴性及测定CD55、CD59可以鉴别。加入MgCl2 (终浓度4 mmol )可增加敏感性。
? 糖水试验阳性率88 %，但易出现假阳性。
? 蛇毒因子溶血试验阳性率81%。
? 补体溶血敏感试验可将PNH红细胞分I、II、III型，临床溶血程度主要取决 III型。我国以I+II+III最多，I+III次之。
? 阴性选择法可提高敏感度 。
流式细胞术检测GPI锚连蛋白
缺失细胞数的评价
? 直接定量测定,敏感性特异性最高，Ham试验检出1%PNH细胞，流式可检出0.1%PNH细胞。
? 可测定PNH克隆大小及分布。
? PNH克隆累及造血細胞次序为粒细胞→单核、红细胞→淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59敏感度高于CD55。
? 宜测定2种以上膜蛋白缺失，以排除遗传缺陷。
嗜水气单胞菌(HEC)毒素溶血试验
? 原理：毒素与GPI蛋白连接，破溶正常细胞，毒素作用后细胞留存率与CD59-率一致。
? 评价：灵敏、特异、简便、价廉。
造血干细胞移植治疗PNH
? 异基因骨髓移植是唯一能治愈本病方法
? 指征：PNH合併骨髓增生低下，且反复发生严重血管栓塞并发症者。
? 国外报导60例异基因BMT，75%获得造血功能恢复并长期生存。
? 自身造血干细胞移植
? 非清髓造血干细胞移植及MUD BMT
Eculizumab
? 人源性C5单抗，可抑制C5转化酶，阻止MAC形成
? 疗效：11例依赖输血PNH, Eculizumab 600mg i.v. qw×4，一周后900mg i.v. qow至w12，溶血控制，可以基本不输血，生活质量改善( NEJM 2004，350：552)。
? 评价：安全有效控制溶血的措施
免疫抑制剂
( ATG、ALG、CsA)
? 适用低增生性PNH
? 原理：
不论PNH或AA都有毒性T淋巴细胞克隆扩增，但不是针对锚蛋白。
? 注意点：ATG(ALG)作为抗体与人血细胞表面抗原结合形成免疫复合物易激活补体 。
基因治疗
? Nishimura J 等(2001)以逆转录病毒为载体，将PIG-A基因转入缺失细胞，使其恢复GPI锚连蛋白表达。
? 亦可转入外周血CD34 +细胞。
? 是否会加重骨髓衰竭?
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