前列腺炎诊疗现状和进展1.ppt
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前列腺炎诊疗现状与进展
华中科技大学同济医学院附属
同济医院 叶章群
导 言
前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的25%(Lipsky,1989)。由于其病因复杂，症状变化多样，临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效方案和方法，治疗效果不尽人意。
第一部分
流行病学
一、发病率
前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病。人群发病率为5%～8.8%(Moon 等，1997)。
二、病因构成
前列腺炎尤其慢性前列腺炎(CP)一度被认为是一种单一的感染性疾病。现代研究显示，非感染性因素可能为前列腺炎更为重要的原因。
慢性前列腺炎病因构成
一、前列腺炎传统分类
> 评价
本分类方法1978由Grant O首先提出。这是一种基于细菌病原学的分类方法，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用。
二、NIH新分类系统
1995年，美国国家健康研究院(National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组(International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)认可。
NIH前列腺炎分类系统
感染途径
* 尿液前列腺返流
* 尿道口上行感染
* 通过直肠淋巴播散和血行感染
* 前列腺液分泌功能异常
* 前列腺中锌的含量减低(锌具有强大的抗菌功能)
>评价
90年代有关研究发现一些"前列腺炎"的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征(CPPS)。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。
第三部分
病因学
一、急性细菌性前列腺炎(ABP)
为由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。
二、慢性细菌性前列腺炎
由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。
值得注意 的是：
临床EPS培养多检出为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等，这类细菌多为尿道、生殖道正常寄生菌属。而大量的临床研究已证实真正的CBP致病菌多为革兰氏阴性菌属。
三、慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征(CPPS)
*ⅢA 炎性CPPS
膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；
慢性前列腺炎视频尿流动力学特征
? 1.阴部神经病理：无
? 2.尿道反射：正常(以上两项均经EMG证实)
? 3.排空类型：协调
? 4.膀胱容量：通常增大
? 5.膀胱收缩：自主、形态正常
? 6.VCUG：可见膀胱颈梗阻或呈不全漏斗型
? EUS的EMG静默，但其附近前列腺部 尿道狭窄
? 7.尿道压分布：最大尿道闭合内压升高(静息期)
? 8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低
注：EMG，肌电图；
VCUG，排尿期膀胱尿道造影；
EUS，尿道外扩约肌
免疫病理途径在非炎症性CPPS中的作用
* 引自：John H et al. Noninflammatory chronic pelvic pain syndrome: immunological study in blood,ejaculation and prostate tissue.Eur urol 2001;39:72-78
中枢神经系统与下尿路
引自：Zermann DH et al.Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect urol 12(3):84
四、无症状炎性前列腺炎
病因不明，目前相关研究较少。
第四部分
诊断
一、急性细菌性前列腺炎(ABP)
局部症状明显，如排尿困难、尿频、会阴部疼痛、一般急性感染症状如发热、寒战、白细胞升高等；
二、慢性前列腺炎
除了ABP以外，其它类型的前列腺炎(慢性前列腺炎)由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊。
NIH-Chronic prostatitis symptom indexNIH-CPSI(1)
NIH-Chronic prostatitis symptom indexNIH-CPSI(2)
NIH-Chronic prostatitis symptom indexNIH-CPSI(3)
慢性前列腺炎诊断分类
慢性前列腺炎综合征的存在 只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。
1. E.P.S(expressed prostatic secretion) 镜检
高倍视野(( 400)下E.P.S中白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体的减少。
> 评价
近二十年来，该项检查的诊断标准( >10个白细胞/HP)没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强。
2.Meares-Stamey 实验(四杯实验)
这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的"金标准"。
>评价
仅在E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP(Ⅱ)和NBP(Ⅲ)以及ⅢA和 ⅢB。
3.细菌培养
E.P.S或VB3中培养出致病菌(尤其革兰氏阴性菌)是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。
4.精液分析
在排除尿路感染(UTI)和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数>106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染。
因缺乏定位诊断作用，其对于诊治慢性前列腺炎的作用主要在于：
* A.了解前列腺炎对精液质量的影响。
*B.对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎。
5. 经直肠前列腺超声(transrectal ultrasound of the prostate ,TRUSP)在诊断慢性前列腺炎中的作用
TRUS 诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。
CPS的TRUS声像所见
第五部分
治疗
一、急性细菌性前列腺炎(Ⅰ)
在中段尿培养及药敏实验的基础上，选用针对敏感致病菌的抗生素治疗。若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类(如诺氟沙星、氧氟沙星等)。
一、急性细菌性前列腺炎(Ⅰ)
- 不要按摩前列腺
- 止痛、多饮水、应用缓泻剂
- 尿潴留时可以留置尿管
- 应用抗菌素
- 氨基糖甙类+氨苄青霉素
- 三代头孢菌素类
- 口服药可以用甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑(TMP-SMX)
- 氟喹诺酮类
- 延期治疗 2-4 weeks
如果对治疗无效，怀疑前列腺脓肿形成，可行CT或超声检查
考虑引流
二、慢性前列腺炎(Ⅱ、Ⅲ)
1. 慢性细菌性前列腺炎( Ⅱ)
选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选。
治疗CBP抗生素应用规范举例
其他还可应用一些缓解症状的药物，如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛(经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用)、α1-受体阻制剂、镇静剂等；也可用一些理疗方法，如前列腺按摩、前列腺微波治疗等。
2.慢性非细菌性前列腺炎( Ⅲ)
对于NBP，早期可短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素治疗。
*炎性CPPS( ⅢA)可选治疗药物及措施
* α1-受体阻制剂/或合用抗菌药物
* 植物制剂
* 别嘌呤醇(降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激)
* 非甾体类抗炎药物(双氯灭痛等)
* 镇静剂
* 理疗(前列腺按摩，经尿道微波治疗等)
* 心理治疗
3.无症状细菌性前列腺炎
一般不需治疗，除非伴有男性不育，PSA增高或 准备进行腔内检查和操作。
*非炎性CPPS( ⅢB)可选治疗药物及措施
*α1-受体阻制剂(改善排尿症状和疼痛)
* 肌松剂(安定，氯苯氨酸 )
* 镇痛剂(避免长期使用)
* 缓解精神压力
* 生物反馈治疗
* 物理疗法
非细菌性前列腺炎/前列腺痛的治疗
?受体阻断剂
膀胱颈、 前列腺松弛
改善排尿功能紊乱
消除前列腺和射精管内尿液返流
改善或消除症状
* α受体阻滞剂不仅适用于前列腺痛，而且适用于细菌性和非细菌性前列腺炎。
* 对于细菌性前列腺炎， α受体阻滞剂不仅能改善症状且能减少复发率
*结语
目前，前列腺炎(尤其慢性前列腺炎)在基础和临床方面许多观念较以往已发生了很大的变化，新的诊疗措施不断涌现，治愈率不断提高。但临床上仍有一部分难治病例，因而对其确切病因、发病机制如免疫、神经生理方面等因素仍须进一步研究。
前列腺炎诊疗现状与进展
华中科技大学同济医学院附属
同济医院 叶章群
导 言
前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最为常见的疾病，约占泌尿外科门诊病人的25%(Lipsky,1989)。由于其病因复杂，症状变化多样，临床上对其病因诊断和治疗一直缺乏行之有效方案和方法，治疗效果不尽人意。
第一部分
流行病学
一、发病率
前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾病。人群发病率为5%～8.8%(Moon 等，1997)。
二、病因构成
前列腺炎尤其慢性前列腺炎(CP)一度被认为是一种单一的感染性疾病。现代研究显示，非感染性因素可能为前列腺炎更为重要的原因。
慢性前列腺炎病因构成
一、前列腺炎传统分类
> 评价
本分类方法1978由Grant O首先提出。这是一种基于细菌病原学的分类方法，基本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用。
二、NIH新分类系统
1995年，美国国家健康研究院(National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该方法于1998年获国际前列腺炎协作组(International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)认可。
NIH前列腺炎分类系统
感染途径
* 尿液前列腺返流
* 尿道口上行感染
* 通过直肠淋巴播散和血行感染
* 前列腺液分泌功能异常
* 前列腺中锌的含量减低(锌具有强大的抗菌功能)
>评价
90年代有关研究发现一些"前列腺炎"的症状可能与前列腺本身并无关系，进一步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称之为盆底痛综合征(CPPS)。这是NIH新分类方法最主要的贡献之一。
第三部分
病因学
一、急性细菌性前列腺炎(ABP)
为由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、金葡菌以及大肠杆菌等。
二、慢性细菌性前列腺炎
由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等。
值得注意 的是：
临床EPS培养多检出为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等，这类细菌多为尿道、生殖道正常寄生菌属。而大量的临床研究已证实真正的CBP致病菌多为革兰氏阴性菌属。
三、慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征(CPPS)
*ⅢA 炎性CPPS
膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力学常提示尿道闭合内压升高；
慢性前列腺炎视频尿流动力学特征
? 1.阴部神经病理：无
? 2.尿道反射：正常(以上两项均经EMG证实)
? 3.排空类型：协调
? 4.膀胱容量：通常增大
? 5.膀胱收缩：自主、形态正常
? 6.VCUG：可见膀胱颈梗阻或呈不全漏斗型
? EUS的EMG静默，但其附近前列腺部 尿道狭窄
? 7.尿道压分布：最大尿道闭合内压升高(静息期)
? 8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低
注：EMG，肌电图；
VCUG，排尿期膀胱尿道造影；
EUS，尿道外扩约肌
免疫病理途径在非炎症性CPPS中的作用
* 引自：John H et al. Noninflammatory chronic pelvic pain syndrome: immunological study in blood,ejaculation and prostate tissue.Eur urol 2001;39:72-78
中枢神经系统与下尿路
引自：Zermann DH et al.Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect urol 12(3):84
四、无症状炎性前列腺炎
病因不明，目前相关研究较少。
第四部分
诊断
一、急性细菌性前列腺炎(ABP)
局部症状明显，如排尿困难、尿频、会阴部疼痛、一般急性感染症状如发热、寒战、白细胞升高等；
二、慢性前列腺炎
除了ABP以外，其它类型的前列腺炎(慢性前列腺炎)由于症状、体征较为近似、模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊。
NIH-Chronic prostatitis symptom indexNIH-CPSI(1)
NIH-Chronic prostatitis symptom indexNIH-CPSI(2)
NIH-Chronic prostatitis symptom indexNIH-CPSI(3)
慢性前列腺炎诊断分类
慢性前列腺炎综合征的存在 只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验室检查。
1. E.P.S(expressed prostatic secretion) 镜检
高倍视野(( 400)下E.P.S中白细胞计数超过10个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体的减少。
> 评价
近二十年来，该项检查的诊断标准( >10个白细胞/HP)没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强。
2.Meares-Stamey 实验(四杯实验)
这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的"金标准"。
>评价
仅在E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准确的定位诊断作用，可较好地区分CBP(Ⅱ)和NBP(Ⅲ)以及ⅢA和 ⅢB。
3.细菌培养
E.P.S或VB3中培养出致病菌(尤其革兰氏阴性菌)是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。
4.精液分析
在排除尿路感染(UTI)和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数>106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染。
因缺乏定位诊断作用，其对于诊治慢性前列腺炎的作用主要在于：
* A.了解前列腺炎对精液质量的影响。
*B.对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎。
5. 经直肠前列腺超声(transrectal ultrasound of the prostate ,TRUSP)在诊断慢性前列腺炎中的作用
TRUS 诊断前列腺疾病最为有效的超声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检。
CPS的TRUS声像所见
第五部分
治疗
一、急性细菌性前列腺炎(Ⅰ)
在中段尿培养及药敏实验的基础上，选用针对敏感致病菌的抗生素治疗。若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类(如诺氟沙星、氧氟沙星等)。
一、急性细菌性前列腺炎(Ⅰ)
- 不要按摩前列腺
- 止痛、多饮水、应用缓泻剂
- 尿潴留时可以留置尿管
- 应用抗菌素
- 氨基糖甙类+氨苄青霉素
- 三代头孢菌素类
- 口服药可以用甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑(TMP-SMX)
- 氟喹诺酮类
- 延期治疗 2-4 weeks
如果对治疗无效，怀疑前列腺脓肿形成，可行CT或超声检查
考虑引流
二、慢性前列腺炎(Ⅱ、Ⅲ)
1. 慢性细菌性前列腺炎( Ⅱ)
选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选。
治疗CBP抗生素应用规范举例
其他还可应用一些缓解症状的药物，如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛(经直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副作用)、α1-受体阻制剂、镇静剂等；也可用一些理疗方法，如前列腺按摩、前列腺微波治疗等。
2.慢性非细菌性前列腺炎( Ⅲ)
对于NBP，早期可短期试用抗生素治疗，若无明显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依赖抗生素治疗。
*炎性CPPS( ⅢA)可选治疗药物及措施
* α1-受体阻制剂/或合用抗菌药物
* 植物制剂
* 别嘌呤醇(降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激)
* 非甾体类抗炎药物(双氯灭痛等)
* 镇静剂
* 理疗(前列腺按摩，经尿道微波治疗等)
* 心理治疗
3.无症状细菌性前列腺炎
一般不需治疗，除非伴有男性不育，PSA增高或 准备进行腔内检查和操作。
*非炎性CPPS( ⅢB)可选治疗药物及措施
*α1-受体阻制剂(改善排尿症状和疼痛)
* 肌松剂(安定，氯苯氨酸 )
* 镇痛剂(避免长期使用)
* 缓解精神压力
* 生物反馈治疗
* 物理疗法
非细菌性前列腺炎/前列腺痛的治疗
?受体阻断剂
膀胱颈、 前列腺松弛
改善排尿功能紊乱
消除前列腺和射精管内尿液返流
改善或消除症状
* α受体阻滞剂不仅适用于前列腺痛，而且适用于细菌性和非细菌性前列腺炎。
* 对于细菌性前列腺炎， α受体阻滞剂不仅能改善症状且能减少复发率
*结语
目前，前列腺炎(尤其慢性前列腺炎)在基础和临床方面许多观念较以往已发生了很大的变化，新的诊疗措施不断涌现，治愈率不断提高。但临床上仍有一部分难治病例，因而对其确切病因、发病机制如免疫、神经生理方面等因素仍须进一步研究。
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