社区肺炎幻灯.ppt
http://www.100md.com
参见附件(288kb)。
重症社区获得性肺炎
Severe Community-acquired pneumonia
北京协和医院
呼吸内科
蔡柏蔷
* 社区获得性肺炎(CAP)
* CAP为肺实质的急性感染，伴有急性感染症状，胸片呈急性浸润，肺部呼吸音改变或局部湿罗音，发生于非住院的患者，或者症状出现前长期居住在看护单位内达 14 日以上者。
* 临床上有急性下呼吸道感染症状，发热或低体温、寒战、多汗、新出现咳嗽、伴有或不伴有咯痰、慢性咳嗽者呼吸道分泌物的颜色发生变化、胸部不适或出现呼吸困难。有一些非特异症状，如乏力、肌痛、腹痛、厌食和头痛。
* 一、重症 CAP 的临床定义
* 呼吸频率 > 30次/分；
* 低氧血症： PaO2 / FiO2 < 250 mm Hg;
* 需要机械通气支持；
* 胸部 X 线显示多个肺叶的浸润影；
* 休克：收缩压< 90 mm Hg,舒张压< 60 mm Hg;
* 需要血管加压药物支持 > 4小时以上；
* 少尿。
* 重症 CAP 患者危险因素的临床评估
* 患者相关因素 症状和体征 实验室检查
* 年龄 无胸膜胸痛 白细胞增多
* 男性 精神、神经状态改变 白细胞减少
* 长期酗酒 呼吸困难 氮质血症
* 有伴随疾病 低蛋白血症
* 免疫抑制
* /应用皮质激素 寒战 菌血症
* 肿瘤患者 收缩/
* 舒张性低血压 多个肺叶受累
* 心脏病
* 精神/神经疾病
CPA 指南对 CAP 严重程度的评估标准:
* 1.年龄 > 65 岁；
* 2.存在基础疾病或相关因素：
* ①慢性阻塞性肺疾病(COPD)；
* ②糖尿病；
* ③慢性心、肾功能不全；
* ④吸入或易致吸入因素；
* ⑤近 1 年内因 CAP 住院史；
* ⑥精神状态改变；
* ⑦脾切除术后状态；
* ⑧慢性酗酒或营养不良。
* 3.体征异常：
* ①呼吸频率 > 30次/ min；
* ②脉搏≥120次/min；
* ③血压 <90/60 mm Hg ；
* ④体温≥40 ℃或 < 35 ℃；
* ⑤意识障碍；
* ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
* 实验室检查对评估重症 CAP 的标准
* ①WBC> 20 000/L, 或< 4 000/L, 或中性粒细胞 < 1000/L；
* ②吸空气时 PaO2< 60 mm Hg、 PaO2/FiO2< 300, 或PaCO2> 50 mm Hg；
* ③血肌酐 > 106μmol/L或BUN >7.1 mmol/L；
* ④Hb< 90g/L 或红细胞压积 < 30%；
* ⑤血浆白蛋白< 2.5g/L；
* ⑥败血症或DIC)，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间 (PTT)延长、血小板减少；
* ⑦胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
* 重症 CAP 患者住入 ICU 后影响预后的因素
* 影响预后因素：
* 发生脓毒血症休克；
* 需要机械通气，FiO2 > 0.6 并需PEEP；
* 双肺广泛大片阴影；
* 菌血症；
* 绿脓杆菌肺炎；
* 最初抗生素选择不适当；
* 初期治疗反应不佳；
* 与肺炎无关的并发症；
二、社区获得性肺炎的流行病学
* 1、肺炎链球菌
* 重症 CAP 最常见病原体，占 30%到 70%。
* 呼吸系统防御机能的损伤( 酒精中毒、抽搐、昏迷)后使喉咽部含有肺炎链球菌的分泌物吸入下呼吸道。
* 病毒感染和吸烟使纤毛运动受损，局部防御功能下降。
* 充血性心衰为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进者可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
* 多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病。
* HIV感染后菌血症的发生率也相对较高。
* 典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温 > 39.4℃，多汗和胸膜疼痛。
* 老年患者中肺炎链球菌肺炎的临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状和体征。
* 典型的肺炎链球菌肺炎X线表现为肺叶、肺段的实变。
* 初治是经验性的，选择抗生素以本地肺炎链球菌的药物耐药发生率为指导。
* 敏感菌株(MIC < 0.1ug/ml)首选青霉素或口服羟氨苄青霉素等；
* 中敏菌(MIC 0.1～1ug/ml)选用氨基苄青霉素等；
* 高度耐药菌(MIC ≥ 2ug/ml)，应选用氟喹諾酮类、万古霉素等有抗菌活性的药物。
* 2、军团菌肺炎
* 多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，* 原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。
* 潜伏期约为 2～10 日。有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻。
* 肺外症状：急性精神神志变化、急性肾衰和黄疸。偶心肌炎、心包炎、肾小球肾炎；
* 50%有低钠血症；
* 胸片：肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润，难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。
* 可发生进行性呼吸衰竭，约 15% 病例需机械通气。
* 军团菌性肺炎一例
* 男，46岁，高热、咳嗽四天。COPD十余年。发病前饮酒，后出现发热，咳嗽、咳痰，伴呕吐，T 39.8℃。
* 体检：急性病容，右肺散在干、湿罗音。
* 化验：WBC 15.4 x 109/L，分叶 91.9%。电解质Na+ 129.4mmol/L。
* 胸片：军团菌抗体检查：IFA法，LP10 1：256，LP11：256，* 诊断：军团菌肺炎，予红霉素治疗，两天后体温降至正常。
* 军团菌肺炎除肺部表现外，可有神经系统、消化系统、泌尿系统多器官表现，红霉素治疗有效。
* 重症军团菌肺炎第二例
* 男，24岁，发热，T 38℃，伴咳嗽、胸痛，无恶心、呕吐及腹泻 ......
重症社区获得性肺炎
Severe Community-acquired pneumonia
北京协和医院
呼吸内科
蔡柏蔷
* 社区获得性肺炎(CAP)
* CAP为肺实质的急性感染，伴有急性感染症状，胸片呈急性浸润，肺部呼吸音改变或局部湿罗音，发生于非住院的患者，或者症状出现前长期居住在看护单位内达 14 日以上者。
* 临床上有急性下呼吸道感染症状，发热或低体温、寒战、多汗、新出现咳嗽、伴有或不伴有咯痰、慢性咳嗽者呼吸道分泌物的颜色发生变化、胸部不适或出现呼吸困难。有一些非特异症状，如乏力、肌痛、腹痛、厌食和头痛。
* 一、重症 CAP 的临床定义
* 呼吸频率 > 30次/分；
* 低氧血症： PaO2 / FiO2 < 250 mm Hg;
* 需要机械通气支持；
* 胸部 X 线显示多个肺叶的浸润影；
* 休克：收缩压< 90 mm Hg,舒张压< 60 mm Hg;
* 需要血管加压药物支持 > 4小时以上；
* 少尿。
* 重症 CAP 患者危险因素的临床评估
* 患者相关因素 症状和体征 实验室检查
* 年龄 无胸膜胸痛 白细胞增多
* 男性 精神、神经状态改变 白细胞减少
* 长期酗酒 呼吸困难 氮质血症
* 有伴随疾病 低蛋白血症
* 免疫抑制
* /应用皮质激素 寒战 菌血症
* 肿瘤患者 收缩/
* 舒张性低血压 多个肺叶受累
* 心脏病
* 精神/神经疾病
CPA 指南对 CAP 严重程度的评估标准:
* 1.年龄 > 65 岁；
* 2.存在基础疾病或相关因素：
* ①慢性阻塞性肺疾病(COPD)；
* ②糖尿病；
* ③慢性心、肾功能不全；
* ④吸入或易致吸入因素；
* ⑤近 1 年内因 CAP 住院史；
* ⑥精神状态改变；
* ⑦脾切除术后状态；
* ⑧慢性酗酒或营养不良。
* 3.体征异常：
* ①呼吸频率 > 30次/ min；
* ②脉搏≥120次/min；
* ③血压 <90/60 mm Hg ；
* ④体温≥40 ℃或 < 35 ℃；
* ⑤意识障碍；
* ⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
* 实验室检查对评估重症 CAP 的标准
* ①WBC> 20 000/L, 或< 4 000/L, 或中性粒细胞 < 1000/L；
* ②吸空气时 PaO2< 60 mm Hg、 PaO2/FiO2< 300, 或PaCO2> 50 mm Hg；
* ③血肌酐 > 106μmol/L或BUN >7.1 mmol/L；
* ④Hb< 90g/L 或红细胞压积 < 30%；
* ⑤血浆白蛋白< 2.5g/L；
* ⑥败血症或DIC)，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间 (PTT)延长、血小板减少；
* ⑦胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
* 重症 CAP 患者住入 ICU 后影响预后的因素
* 影响预后因素：
* 发生脓毒血症休克；
* 需要机械通气，FiO2 > 0.6 并需PEEP；
* 双肺广泛大片阴影；
* 菌血症；
* 绿脓杆菌肺炎；
* 最初抗生素选择不适当；
* 初期治疗反应不佳；
* 与肺炎无关的并发症；
二、社区获得性肺炎的流行病学
* 1、肺炎链球菌
* 重症 CAP 最常见病原体，占 30%到 70%。
* 呼吸系统防御机能的损伤( 酒精中毒、抽搐、昏迷)后使喉咽部含有肺炎链球菌的分泌物吸入下呼吸道。
* 病毒感染和吸烟使纤毛运动受损，局部防御功能下降。
* 充血性心衰为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进者可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。
* 多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病。
* HIV感染后菌血症的发生率也相对较高。
* 典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温 > 39.4℃，多汗和胸膜疼痛。
* 老年患者中肺炎链球菌肺炎的临床表现隐匿、常缺乏典型的临床症状和体征。
* 典型的肺炎链球菌肺炎X线表现为肺叶、肺段的实变。
* 初治是经验性的，选择抗生素以本地肺炎链球菌的药物耐药发生率为指导。
* 敏感菌株(MIC < 0.1ug/ml)首选青霉素或口服羟氨苄青霉素等；
* 中敏菌(MIC 0.1～1ug/ml)选用氨基苄青霉素等；
* 高度耐药菌(MIC ≥ 2ug/ml)，应选用氟喹諾酮类、万古霉素等有抗菌活性的药物。
* 2、军团菌肺炎
* 多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，* 原有心肺疾病、糖尿病和肾衰者的危险性增加。
* 潜伏期约为 2～10 日。有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳，肌痛，胸痛，呼吸困难。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，可有腹泻。
* 肺外症状：急性精神神志变化、急性肾衰和黄疸。偶心肌炎、心包炎、肾小球肾炎；
* 50%有低钠血症；
* 胸片：肺泡型、斑片状、肺叶段状分布或弥漫性肺浸润，难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。
* 可发生进行性呼吸衰竭，约 15% 病例需机械通气。
* 军团菌性肺炎一例
* 男，46岁，高热、咳嗽四天。COPD十余年。发病前饮酒，后出现发热，咳嗽、咳痰，伴呕吐，T 39.8℃。
* 体检：急性病容，右肺散在干、湿罗音。
* 化验：WBC 15.4 x 109/L，分叶 91.9%。电解质Na+ 129.4mmol/L。
* 胸片：军团菌抗体检查：IFA法，LP10 1：256，LP11：256，* 诊断：军团菌肺炎，予红霉素治疗，两天后体温降至正常。
* 军团菌肺炎除肺部表现外，可有神经系统、消化系统、泌尿系统多器官表现，红霉素治疗有效。
* 重症军团菌肺炎第二例
* 男，24岁，发热，T 38℃，伴咳嗽、胸痛，无恶心、呕吐及腹泻 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(288kb)。