抗菌药物的临床合理应用.PPT
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参见附件(262kb)。
抗菌药物的临床合理应用
为什么要学习抗菌药物的临床应用
? 1、抗菌药物是临床最常用的药物
? 2、抗菌药物是每一个临床医生都要应用的药物
? 3、抗菌药物目前在临床的应用存在滥、乱、错现象
怎样学习抗菌药物的合理应用知识
? 1、什么是抗菌药物
? 2、抗菌药物的药代动力学(体内代谢特点)
? 3、细菌耐药
? 4、抗菌药物的不良反应及防治
? 5、抗菌药物临床应用的基本原则
? 6、各种抗菌药物的适应证
什么是抗菌药物
? 抗感染药物包括抗菌药物、抗病毒药物和抗寄生虫药物 。
抗菌药物是指具有杀菌或抑菌作用的可以全身应用的各种抗生素、磺胺药物、喹诺酮类药物及其他具有上述作用的人工合成的或天然药物。
抗菌药物的药代动力学
1、多数在体内分布符合二室模型
2、主要由肾脏排泄，亦可经肝脏代谢、肠道排泄、肺呼出
3、生物半减期多在6小时以内
4、肝肾功能不全时半减期可明显延长
5、 抗菌药物进入血循环部分与血浆蛋白结合，结合率自0-99%不等。
抗菌药物的体内分布情况
? 分泌至胆汁中的浓度以四环素类、红霉素、林可霉素、氨苄西林、羧苄西林、苯唑西林、利福平、青霉素G等为较高，可达血浓度的数倍至数十倍；
? 次为氨基糖苷类及头孢菌素类，可达血浓度的25%至数倍；磺胺药在胆汁中的浓度可达血浓度的50%-100%；氟喹诺酮类则高于血浓度。
? 氯霉素、万古霉素及多黏菌素等在胆汁中的浓度较低，一般仅为血浓度的25%-50%。
? 进入胎儿血循环的抗菌药物浓度，约为母血浓度的10%-100%。
抗菌药物口服吸收程度
? 氯霉素、可林霉素、利福平、多西环素、头孢氨苄、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星及磺胺药等吸收较完全。
? 四环素类与金属离子螯合而影响吸收。
? 青霉素易被胃酸及肠道细菌之β-内酰胺酶破坏而吸收少且不规则。氨苄西林、苯唑西林口服仅60%-70%吸收。
? 氨基糖苷类药物、多黏菌素、万古霉素及两性霉素B等口服吸收极少，一般仅约为0.3%-3%。
几 种 特 殊 情 况
脑膜通透性
? 易透入的：氯霉素、SD、SMZ、甲硝唑、异烟肼、利福平、乙氨丁醇、吡嗪酰胺、氟康唑
? 炎症时可达有效浓度的：青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢呋新、头孢噻肟、头孢曲松、拉氧头孢、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星
? 炎症时可达一定浓度的：头孢哌酮、万古霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、红霉素、酮康唑(800mg/L以上)
? 不易透入的：两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、酮康唑
? 林可霉素、克林霉素、磷霉素和氟喹诺酮类等在骨组织有较高的浓度。磺胺药、大多数抗生素及氟喹诺酮类药物，主要由肾脏排泄，因此尿中浓度较高，常达血药浓度的数十至数百倍。
? 四环素、多西环素、红霉素、某些磺胺药、氟喹诺酮类药物有一定的浓度进入前列腺中。
? 氨基糖苷类药物和头孢菌素类可经血液透析或腹膜透析而大部清除，故有必要术后加量。
细菌对抗菌药物的耐药性
1、天然或突变产生的耐药性，即染色体遗传基因介导的耐药性。
2、获得性耐药性或质粒介导的耐药性，质粒介导的耐药性易于传播，故临床上更为重要。
1、 灭活酶(或钝化酶)
细菌通过耐药因子(质粒)可产生破坏抗生素或使其失去抗菌作用的酶，使药物在作用于菌体前即被破坏或失效。这些包括各种β-内酰胺酶(包括青霉素酶、头孢菌素酶等)、乙酰转移酶、磷酸转移酶和腺嘌呤转移酶等。
几 种 临 床 常 见 的 耐 药 情 况
? PRP
? VRE
? MRSA
? MRSE
? ESBLs
? AmpC
2、 抗生素的渗透障碍
由于细菌细胞壁的合成障碍或细胞膜的通透性的改变，抗生素无法进入到作用靶位而发挥抗菌效能。革兰阴性菌对许多抗生素的固有耐药性即由于细胞壁中的类脂-多糖-蛋白复合物形成非特异性屏障所致。革兰阳性菌对多粘菌素的耐药，即是由于后者难以透过细菌的厚细胞壁所致。
3、 靶位的改变
某些细菌可改变靶位酶，使其不易为抗生素所作用，如细菌可改变其体内的二氢叶酸合成酶，使该酶与磺胺药的亲和力大为降低而对磺胺药耐药。
4、 其他
细菌可增加对抗菌药物拮抗物的产量而耐药。如耐磺胺药金黄色葡萄球菌的对氨基甲酸(PABA)的产量可为敏感菌的20倍。
细菌耐药性的变迁
1、80年代以前 G+细菌为主
2、80年代以后 G-杆菌为主
3、同时各种细菌的耐药性 均明显增多
葡 萄 球 菌
金黄色葡萄球菌 近年来医院分离的金黄色葡萄球菌耐青霉素者已达85%以上，对第一、二代头孢菌素和异唑青霉素类仍较敏感，敏感性可达85%以上，MRSA增多。表皮葡萄球菌目前分离的葡萄球菌中所占比例逐渐增加，其耐药性与金黄色葡萄球菌相似或更强。但几均对万古霉素敏感，如有耐药者可选用替考拉宁(teicoplanin)。
肠 球 菌
对青霉素G和氨苄西林耐药者约为20%-50%，对红霉素、四环素、氯霉素、可林霉素、SMZ-TMP等的耐药率均在50%-80%，对万古霉素则偶有耐药，对头孢菌素类(除头孢硫脒外)几均耐药。
肺 炎 球 菌
少见耐青霉素菌株，对红霉素、氯霉素、可林霉素、头孢噻吩耐药率在10%-20%。A组、B组β溶血性链球菌对青霉素仍高度敏感，耐红霉素、氯霉素者少见，但耐四环素者则较多。
铜绿假单孢菌
对四环素类、氯霉素、卡那霉素、氨苄西林和第一代、第二代头孢菌素基本耐药，对庆大霉素耐药率增高，对第三代头孢菌素(头孢他定等)、阿米卡星、哌拉西林、氟喹诺酮类及氨曲南较敏感。
肠 肝 菌 科 细 菌
- 大肠杆菌各菌株对抗生素的敏感性相差颇大，故根据药敏试验选择用药特别重要。
- 肺炎杆菌对氨苄西林等均不敏感，对庆大霉素和多黏菌素亦耐药甚多，对阿米卡星、美西林、第二、第三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物则较敏感。
- 产气杆菌、枸橼酸杆菌、吲哚变形杆菌对常用的抗菌药物大多耐药，但对妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、第二代、第三代头孢菌素类和氟喹诺酮类药物则较敏感。
- 志贺杆菌、伤寒杆菌
- 硝酸盐阴性杆菌、产碱杆菌等对常用抗菌药物的耐药率为50%-70%，但对阿米卡星则多数敏感。
细 菌 耐 药 性 的 防 治
1、 合理应用抗菌药物；
2、 严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌引起交叉感染；
3、 加强药政管理。细菌耐药性产生后并非固定不变 ......
抗菌药物的临床合理应用
为什么要学习抗菌药物的临床应用
? 1、抗菌药物是临床最常用的药物
? 2、抗菌药物是每一个临床医生都要应用的药物
? 3、抗菌药物目前在临床的应用存在滥、乱、错现象
怎样学习抗菌药物的合理应用知识
? 1、什么是抗菌药物
? 2、抗菌药物的药代动力学(体内代谢特点)
? 3、细菌耐药
? 4、抗菌药物的不良反应及防治
? 5、抗菌药物临床应用的基本原则
? 6、各种抗菌药物的适应证
什么是抗菌药物
? 抗感染药物包括抗菌药物、抗病毒药物和抗寄生虫药物 。
抗菌药物是指具有杀菌或抑菌作用的可以全身应用的各种抗生素、磺胺药物、喹诺酮类药物及其他具有上述作用的人工合成的或天然药物。
抗菌药物的药代动力学
1、多数在体内分布符合二室模型
2、主要由肾脏排泄，亦可经肝脏代谢、肠道排泄、肺呼出
3、生物半减期多在6小时以内
4、肝肾功能不全时半减期可明显延长
5、 抗菌药物进入血循环部分与血浆蛋白结合，结合率自0-99%不等。
抗菌药物的体内分布情况
? 分泌至胆汁中的浓度以四环素类、红霉素、林可霉素、氨苄西林、羧苄西林、苯唑西林、利福平、青霉素G等为较高，可达血浓度的数倍至数十倍；
? 次为氨基糖苷类及头孢菌素类，可达血浓度的25%至数倍；磺胺药在胆汁中的浓度可达血浓度的50%-100%；氟喹诺酮类则高于血浓度。
? 氯霉素、万古霉素及多黏菌素等在胆汁中的浓度较低，一般仅为血浓度的25%-50%。
? 进入胎儿血循环的抗菌药物浓度，约为母血浓度的10%-100%。
抗菌药物口服吸收程度
? 氯霉素、可林霉素、利福平、多西环素、头孢氨苄、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星及磺胺药等吸收较完全。
? 四环素类与金属离子螯合而影响吸收。
? 青霉素易被胃酸及肠道细菌之β-内酰胺酶破坏而吸收少且不规则。氨苄西林、苯唑西林口服仅60%-70%吸收。
? 氨基糖苷类药物、多黏菌素、万古霉素及两性霉素B等口服吸收极少，一般仅约为0.3%-3%。
几 种 特 殊 情 况
脑膜通透性
? 易透入的：氯霉素、SD、SMZ、甲硝唑、异烟肼、利福平、乙氨丁醇、吡嗪酰胺、氟康唑
? 炎症时可达有效浓度的：青霉素、氨苄西林、哌拉西林、头孢呋新、头孢噻肟、头孢曲松、拉氧头孢、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星
? 炎症时可达一定浓度的：头孢哌酮、万古霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、红霉素、酮康唑(800mg/L以上)
? 不易透入的：两性霉素B、多粘菌素、林可霉素、酮康唑
? 林可霉素、克林霉素、磷霉素和氟喹诺酮类等在骨组织有较高的浓度。磺胺药、大多数抗生素及氟喹诺酮类药物，主要由肾脏排泄，因此尿中浓度较高，常达血药浓度的数十至数百倍。
? 四环素、多西环素、红霉素、某些磺胺药、氟喹诺酮类药物有一定的浓度进入前列腺中。
? 氨基糖苷类药物和头孢菌素类可经血液透析或腹膜透析而大部清除，故有必要术后加量。
细菌对抗菌药物的耐药性
1、天然或突变产生的耐药性，即染色体遗传基因介导的耐药性。
2、获得性耐药性或质粒介导的耐药性，质粒介导的耐药性易于传播，故临床上更为重要。
1、 灭活酶(或钝化酶)
细菌通过耐药因子(质粒)可产生破坏抗生素或使其失去抗菌作用的酶，使药物在作用于菌体前即被破坏或失效。这些包括各种β-内酰胺酶(包括青霉素酶、头孢菌素酶等)、乙酰转移酶、磷酸转移酶和腺嘌呤转移酶等。
几 种 临 床 常 见 的 耐 药 情 况
? PRP
? VRE
? MRSA
? MRSE
? ESBLs
? AmpC
2、 抗生素的渗透障碍
由于细菌细胞壁的合成障碍或细胞膜的通透性的改变，抗生素无法进入到作用靶位而发挥抗菌效能。革兰阴性菌对许多抗生素的固有耐药性即由于细胞壁中的类脂-多糖-蛋白复合物形成非特异性屏障所致。革兰阳性菌对多粘菌素的耐药，即是由于后者难以透过细菌的厚细胞壁所致。
3、 靶位的改变
某些细菌可改变靶位酶，使其不易为抗生素所作用，如细菌可改变其体内的二氢叶酸合成酶，使该酶与磺胺药的亲和力大为降低而对磺胺药耐药。
4、 其他
细菌可增加对抗菌药物拮抗物的产量而耐药。如耐磺胺药金黄色葡萄球菌的对氨基甲酸(PABA)的产量可为敏感菌的20倍。
细菌耐药性的变迁
1、80年代以前 G+细菌为主
2、80年代以后 G-杆菌为主
3、同时各种细菌的耐药性 均明显增多
葡 萄 球 菌
金黄色葡萄球菌 近年来医院分离的金黄色葡萄球菌耐青霉素者已达85%以上，对第一、二代头孢菌素和异唑青霉素类仍较敏感，敏感性可达85%以上，MRSA增多。表皮葡萄球菌目前分离的葡萄球菌中所占比例逐渐增加，其耐药性与金黄色葡萄球菌相似或更强。但几均对万古霉素敏感，如有耐药者可选用替考拉宁(teicoplanin)。
肠 球 菌
对青霉素G和氨苄西林耐药者约为20%-50%，对红霉素、四环素、氯霉素、可林霉素、SMZ-TMP等的耐药率均在50%-80%，对万古霉素则偶有耐药，对头孢菌素类(除头孢硫脒外)几均耐药。
肺 炎 球 菌
少见耐青霉素菌株，对红霉素、氯霉素、可林霉素、头孢噻吩耐药率在10%-20%。A组、B组β溶血性链球菌对青霉素仍高度敏感，耐红霉素、氯霉素者少见，但耐四环素者则较多。
铜绿假单孢菌
对四环素类、氯霉素、卡那霉素、氨苄西林和第一代、第二代头孢菌素基本耐药，对庆大霉素耐药率增高，对第三代头孢菌素(头孢他定等)、阿米卡星、哌拉西林、氟喹诺酮类及氨曲南较敏感。
肠 肝 菌 科 细 菌
- 大肠杆菌各菌株对抗生素的敏感性相差颇大，故根据药敏试验选择用药特别重要。
- 肺炎杆菌对氨苄西林等均不敏感，对庆大霉素和多黏菌素亦耐药甚多，对阿米卡星、美西林、第二、第三代头孢菌素和氟喹诺酮类药物则较敏感。
- 产气杆菌、枸橼酸杆菌、吲哚变形杆菌对常用的抗菌药物大多耐药，但对妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、第二代、第三代头孢菌素类和氟喹诺酮类药物则较敏感。
- 志贺杆菌、伤寒杆菌
- 硝酸盐阴性杆菌、产碱杆菌等对常用抗菌药物的耐药率为50%-70%，但对阿米卡星则多数敏感。
细 菌 耐 药 性 的 防 治
1、 合理应用抗菌药物；
2、 严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌引起交叉感染；
3、 加强药政管理。细菌耐药性产生后并非固定不变 ......
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