丙型肝炎(徐小元).ppt
http://www.100md.com
参见附件(103KB)。
丙型肝炎
北京大学第一医院感染疾病科
徐小元
丙型肝炎
? Ι型自身免疫性肝炎
?多发于年龄40岁以下女性，女：男为8：1
?AMSA(50%-70%)、ANA(50%-80%)
?抗线粒体抗体阳性(<1：160)
当抗肌动蛋白抗体阳性时，AMSA阳性多更有特异性
? 高水平的总蛋白
? 高丙种球蛋白血症(超过正常上限1.5倍)
? 可伴有甲状腺炎或Graves,自身免疫性溶血性贫血,恶性贫血,类风湿性关节炎,溃疡性结肠炎
Ι型自身免疫性肝炎与HCV感染的关系
? 有地区性:日本、意大利认为显著相关
英国、美国认为无关
? Ι型自身免疫性肝炎抗-HCV 阳性率为4%左右
? HCV不是Ι型自身免疫性肝炎发病的主要因素
Ⅱ 型自身免疫性肝炎
?常发生于2-14岁儿童，成人自身免疫性肝炎占4%
? 血清肝肾微粒体抗体 (抗LKM1)阳性
更易伴有
自身免疫性甲状腺炎、Ι型胰岛素依赖性糖尿病、自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、恶性贫血
? 常出现器官特异性的自身抗体：抗甲状腺抗体、抗胰岛素抗体、抗壁细胞抗体
? Ⅱ 型自身免疫性肝炎进展到肝硬化比Ⅰ 型自身免疫性肝炎更快
确诊3年内80%Ⅱ 型发展为肝硬化
确诊3年内43%Ⅰ型发展为肝硬化
* Ⅱ 型自身免疫性肝炎靶抗原已确定
为细胞色素P450ILD6中一段33个氨基酸
* Ⅱ型自身免疫性肝炎与HCV感染密切相关
LKM1阳性患者中86%抗-HCV阳性
不同地区HCV感染与抗LKM1阳性的关系
抗LKM1抗体阳性者HCV感染率
意大利 73%(24/33)
法国 49%(41/83)
德国 48%(14/29)
中国？
HCV感染者抗LKM1抗体检出情况
法国3.7%(16/428)
美国3 %(1/29)
美国0 %( 0/204)
中国 ？
丙型肝炎相关的自身免疫
慢性丙型肝炎
36% 冷丙种球蛋白血症阳性
70% 类风湿因子 阳性
41% ANA、AMsA、LKM 阳性
49% 伴唾液腺损害
冷丙种球蛋白血症
? 免疫反应物介导疾病
? 由多克隆IgG和单克隆IgM组成的冷沉淀免疫球蛋白
? 补体C3、C4降低
? 免疫反应物沉淀而出现多器官损伤
? 冷丙种球蛋白血症患者HCV RNA阳性率高
? HCV是冷沉淀的主要组成部分
? 干扰素治疗有效
? GOR是肝 癌细胞的核抗原
? LKM1阳性的慢性丙型肝炎患者GOR阳性率高
? 与ANA、AMSA不平行
? 急性HCV感染发展成自身免疫性肝炎
? HCV有可能是自身免疫性肝炎启动子
? 临床部分患者HCV感染清除后，肝脏病变进展、加重
? HCV感染刺激HLA在肝细胞膜表面的表达，组织对免疫攻击的敏感性增加
? HCV感染刺激了内源性干扰素的产生，促进HLA在靶组织表面的表达，抑制了抑制性T细胞的功能
? HCV感染和自身免疫性肝炎同时存在的偶然性
? 抗体交叉反应假阳性
? 干扰素治疗时虽然出现一些高滴度的自身抗体，但病情并不加重
HCV感染发生自身免疫现象机制
? HCV某些相关蛋白抗原与机体蛋白有相似性，或存在交叉免疫力
? 自身抗原修饰或异常释放：HCV与自身抗原相互作用或HCV感染导致肝细胞溶解使自身抗原被修饰或异常释放，激发免疫反应
? 遗传体质某些个体感染HCV后易发生自身免疫
临床特点
? 症状相对较重，胆红素明显升高，γ球蛋白、IgG、碱性磷酸酶明显升高，女性、严重肝细胞炎症者，诊断多倾向于自身免疫性肝炎
? 症状相对较轻，生化指标相对低，男性、同时具有自身免疫性肝炎和病毒性肝炎，诊断多倾向于丙型肝炎
? 慢性丙肝血清特异性自身抗体滴度低，自身免疫性肝炎滴度低
? 慢性丙肝血清特意性自身抗体常未单项，自身免疫性肝炎常为多项
基因型的分布
HCV RNA定量分析
P17810-3
慢性丙肝 丙肝合并自身免疫
HLA-A1 27% 45%
HLA-B8 21% 47%
HLA-DR330% 52%
HLA-DR439% 42%
组织学
? 慢性丙型肝炎：淋巴细胞聚集，胆管、 胆道受损、脂肪变性
? 慢性丙肝合并自身免疫性肝炎：严重的小叶内炎症，中度或重度的碎屑样坏死，汇管区浆细胞浸润，较广泛肝组织塌陷
? 重症易区别，轻症不易区别
自身免疫性肝炎伴抗-HCV阻 性有可能抗-HCV为假阳性， 应用激素治疗后抗-HCV有可 能转阴性
? 慢性丙肝 ANA、AMSAA滴度一般较低，常<1：160
? 自身免疫性肝炎 AMSA常>1：160，ANA常>1：320
? HCV阳性，LKM1抗体阳性，干扰素治疗有效，不会加重病情，而用激素或其它免疫抑制剂治疗无效
? 有报道干扰素治疗加重病情，应严密监测，出现病情加重停用干扰素换用激素
HCV阳性，同时ANA、AMSA高滴度≥ 1：320
ANA、AMSA已是非特异性的
诊断应该多考虑为两种疾病：1自身免疫性肝炎 2HCV
先用干扰素3-6个月，肝脏疾病表现改善再用激素
干扰素治疗中可产生自身抗体，或加重病情，但这些变化是可逆的
慢性丙型肝炎与自身免疫性肝炎
? 自身免疫性肝炎：HCV标志阳性，HCV RNA阴性，有可能抗-HCV为假阳性，应用激素等免疫抑制剂治疗
? 慢性丙型肝炎：血清中有自身抗体存在，滴度低，即丙肝相关性自身免疫现象。应抗病毒治疗
? 有明确的自身免疫及HCV感染证据即有慢性丙型肝炎存在是同时还有肝脏和非肝脏自身免疫的存在。治疗以病情而定，严密监测，不断调整
P198
表
冷丙种球蛋白
? 由冷丙种球蛋白血症患者血中存在一种在低温状态下能沉淀的免疫球蛋白而得名
? 分三型 Ⅰ型为但克隆抗体型
Ⅱ型为单克隆和多克隆抗体混和型
Ⅲ 型为多克隆抗体型
? Ⅰ 型与淋巴细胞异常增生有关
? Ⅱ 型常称为EMC(特发性混合冷丙种球蛋白血症)，可能与某些自身免疫性疾病或与某些病毒感染有关
? 冷丙种球蛋白血症常表现多器官、系统损害
? 基本病变特征是循环免疫复合物沉积于中小血管
? 常有关节痛、Raynand综合征、紫癜、全身性血管炎、外周神经病变和肾小球肾炎
? 冷丙种球蛋白常存在类风湿因子样活性
? EMC患者血清抗-HCV阳性率50%-100%
? EMC患者血清HCV RNA阳性率81%-91%
? 干扰素治疗可改善EMC患者的临床症状和生化指标。血清IgM和冷丙种球蛋白水平明显下降，停用干扰素则反跳
丙型肝炎相关肾病
HCV感染可以介导免疫性肾损伤，病理表现为膜增生性
? MPGV患者血清抗-HCV阳性率为16%
? MPGV患者血清HCV RNA阳性率为81%
? 肾小球损伤部位有HCV核心抗原表达
? 肾小球基底膜上有HCV颗粒样结构
? 干扰素治疗
普通剂量300万U效果不佳
大剂量500万U有效
HCV RNA 阴性的丙肝相关性肾病可用激素
丙型肝炎
北京大学第一医院感染疾病科
徐小元
丙型肝炎
? Ι型自身免疫性肝炎
?多发于年龄40岁以下女性，女：男为8：1
?AMSA(50%-70%)、ANA(50%-80%)
?抗线粒体抗体阳性(<1：160)
当抗肌动蛋白抗体阳性时，AMSA阳性多更有特异性
? 高水平的总蛋白
? 高丙种球蛋白血症(超过正常上限1.5倍)
? 可伴有甲状腺炎或Graves,自身免疫性溶血性贫血,恶性贫血,类风湿性关节炎,溃疡性结肠炎
Ι型自身免疫性肝炎与HCV感染的关系
? 有地区性:日本、意大利认为显著相关
英国、美国认为无关
? Ι型自身免疫性肝炎抗-HCV 阳性率为4%左右
? HCV不是Ι型自身免疫性肝炎发病的主要因素
Ⅱ 型自身免疫性肝炎
?常发生于2-14岁儿童，成人自身免疫性肝炎占4%
? 血清肝肾微粒体抗体 (抗LKM1)阳性
更易伴有
自身免疫性甲状腺炎、Ι型胰岛素依赖性糖尿病、自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、恶性贫血
? 常出现器官特异性的自身抗体：抗甲状腺抗体、抗胰岛素抗体、抗壁细胞抗体
? Ⅱ 型自身免疫性肝炎进展到肝硬化比Ⅰ 型自身免疫性肝炎更快
确诊3年内80%Ⅱ 型发展为肝硬化
确诊3年内43%Ⅰ型发展为肝硬化
* Ⅱ 型自身免疫性肝炎靶抗原已确定
为细胞色素P450ILD6中一段33个氨基酸
* Ⅱ型自身免疫性肝炎与HCV感染密切相关
LKM1阳性患者中86%抗-HCV阳性
不同地区HCV感染与抗LKM1阳性的关系
抗LKM1抗体阳性者HCV感染率
意大利 73%(24/33)
法国 49%(41/83)
德国 48%(14/29)
中国？
HCV感染者抗LKM1抗体检出情况
法国3.7%(16/428)
美国3 %(1/29)
美国0 %( 0/204)
中国 ？
丙型肝炎相关的自身免疫
慢性丙型肝炎
36% 冷丙种球蛋白血症阳性
70% 类风湿因子 阳性
41% ANA、AMsA、LKM 阳性
49% 伴唾液腺损害
冷丙种球蛋白血症
? 免疫反应物介导疾病
? 由多克隆IgG和单克隆IgM组成的冷沉淀免疫球蛋白
? 补体C3、C4降低
? 免疫反应物沉淀而出现多器官损伤
? 冷丙种球蛋白血症患者HCV RNA阳性率高
? HCV是冷沉淀的主要组成部分
? 干扰素治疗有效
? GOR是肝 癌细胞的核抗原
? LKM1阳性的慢性丙型肝炎患者GOR阳性率高
? 与ANA、AMSA不平行
? 急性HCV感染发展成自身免疫性肝炎
? HCV有可能是自身免疫性肝炎启动子
? 临床部分患者HCV感染清除后，肝脏病变进展、加重
? HCV感染刺激HLA在肝细胞膜表面的表达，组织对免疫攻击的敏感性增加
? HCV感染刺激了内源性干扰素的产生，促进HLA在靶组织表面的表达，抑制了抑制性T细胞的功能
? HCV感染和自身免疫性肝炎同时存在的偶然性
? 抗体交叉反应假阳性
? 干扰素治疗时虽然出现一些高滴度的自身抗体，但病情并不加重
HCV感染发生自身免疫现象机制
? HCV某些相关蛋白抗原与机体蛋白有相似性，或存在交叉免疫力
? 自身抗原修饰或异常释放：HCV与自身抗原相互作用或HCV感染导致肝细胞溶解使自身抗原被修饰或异常释放，激发免疫反应
? 遗传体质某些个体感染HCV后易发生自身免疫
临床特点
? 症状相对较重，胆红素明显升高，γ球蛋白、IgG、碱性磷酸酶明显升高，女性、严重肝细胞炎症者，诊断多倾向于自身免疫性肝炎
? 症状相对较轻，生化指标相对低，男性、同时具有自身免疫性肝炎和病毒性肝炎，诊断多倾向于丙型肝炎
? 慢性丙肝血清特异性自身抗体滴度低，自身免疫性肝炎滴度低
? 慢性丙肝血清特意性自身抗体常未单项，自身免疫性肝炎常为多项
基因型的分布
HCV RNA定量分析
P17810-3
慢性丙肝 丙肝合并自身免疫
HLA-A1 27% 45%
HLA-B8 21% 47%
HLA-DR330% 52%
HLA-DR439% 42%
组织学
? 慢性丙型肝炎：淋巴细胞聚集，胆管、 胆道受损、脂肪变性
? 慢性丙肝合并自身免疫性肝炎：严重的小叶内炎症，中度或重度的碎屑样坏死，汇管区浆细胞浸润，较广泛肝组织塌陷
? 重症易区别，轻症不易区别
自身免疫性肝炎伴抗-HCV阻 性有可能抗-HCV为假阳性， 应用激素治疗后抗-HCV有可 能转阴性
? 慢性丙肝 ANA、AMSAA滴度一般较低，常<1：160
? 自身免疫性肝炎 AMSA常>1：160，ANA常>1：320
? HCV阳性，LKM1抗体阳性，干扰素治疗有效，不会加重病情，而用激素或其它免疫抑制剂治疗无效
? 有报道干扰素治疗加重病情，应严密监测，出现病情加重停用干扰素换用激素
HCV阳性，同时ANA、AMSA高滴度≥ 1：320
ANA、AMSA已是非特异性的
诊断应该多考虑为两种疾病：1自身免疫性肝炎 2HCV
先用干扰素3-6个月，肝脏疾病表现改善再用激素
干扰素治疗中可产生自身抗体，或加重病情，但这些变化是可逆的
慢性丙型肝炎与自身免疫性肝炎
? 自身免疫性肝炎：HCV标志阳性，HCV RNA阴性，有可能抗-HCV为假阳性，应用激素等免疫抑制剂治疗
? 慢性丙型肝炎：血清中有自身抗体存在，滴度低，即丙肝相关性自身免疫现象。应抗病毒治疗
? 有明确的自身免疫及HCV感染证据即有慢性丙型肝炎存在是同时还有肝脏和非肝脏自身免疫的存在。治疗以病情而定，严密监测，不断调整
P198
表
冷丙种球蛋白
? 由冷丙种球蛋白血症患者血中存在一种在低温状态下能沉淀的免疫球蛋白而得名
? 分三型 Ⅰ型为但克隆抗体型
Ⅱ型为单克隆和多克隆抗体混和型
Ⅲ 型为多克隆抗体型
? Ⅰ 型与淋巴细胞异常增生有关
? Ⅱ 型常称为EMC(特发性混合冷丙种球蛋白血症)，可能与某些自身免疫性疾病或与某些病毒感染有关
? 冷丙种球蛋白血症常表现多器官、系统损害
? 基本病变特征是循环免疫复合物沉积于中小血管
? 常有关节痛、Raynand综合征、紫癜、全身性血管炎、外周神经病变和肾小球肾炎
? 冷丙种球蛋白常存在类风湿因子样活性
? EMC患者血清抗-HCV阳性率50%-100%
? EMC患者血清HCV RNA阳性率81%-91%
? 干扰素治疗可改善EMC患者的临床症状和生化指标。血清IgM和冷丙种球蛋白水平明显下降，停用干扰素则反跳
丙型肝炎相关肾病
HCV感染可以介导免疫性肾损伤，病理表现为膜增生性
? MPGV患者血清抗-HCV阳性率为16%
? MPGV患者血清HCV RNA阳性率为81%
? 肾小球损伤部位有HCV核心抗原表达
? 肾小球基底膜上有HCV颗粒样结构
? 干扰素治疗
普通剂量300万U效果不佳
大剂量500万U有效
HCV RNA 阴性的丙肝相关性肾病可用激素
附件资料：