大量输血与凝血功能障碍所面临的挑战.ppt
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参见附件(276KB)。
? Michael Parr is Chairman of an Australian NovoNordisk Advisory Board, member of a NovoNordisk International Trauma Advisory Board, and member of the F7 Trauma-1711 steering committee
出血是创伤患者死亡的一个主要原因*
出血管理
? 确定出血的原因
? 控制出血
? 纠正生理学异常
? 避免大量输血/输液
死亡三角
对于锐伤低血压患者快速补液与延迟补液相对比
? 598 个患者
? 入院前收缩压 BP < 90 mmHg
? 快速补液 vs 延迟补液
? 出院时的存活率:
- 快速193/309 (62%)
- 延迟203/289 (70%) P = 0.04
Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: An ominous predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019
44 岁男性
? 发生原因:骑脚踏车被卡车撞伤 ,速度未知
? 损伤:头部，胸部，盆腔损伤
? 体检:BP 70/- HR80RR 22
? 治疗: 200 mls IV 晶体液, 颈围
初步检查
? A(Airway)正常
? B(Breathe)呼吸 22, 右侧呼吸音减低, SaO2 95%
? C (circulation) BP 70/30,心率 80 末梢低体温
? DGCS 13
第二步检查
? 头部: 正常
? 右侧呼吸音减低, 胸腔引流= 600 mls 血液
? 腹软
? 可疑的垂直剪切力造成骨盆骨折
? L1-L2 异常
? 四肢: 正常
BP 70/40
进一步的诊断及治疗
? FAST: 影像学检查, 无明显腹膜出血, 右肾不显影
? 导尿管: 少量血尿
手术所见
? 剖腹手术同时骨盆C形夹
- 少量腹膜外出血
- 大量的腹膜后及盆腔血肿
- 术后ICU中腹腔引流管引流2500ml血液
- 自入院后输注RBC37个单位，输血浆，冷沉淀(10U)及8个单位血小板
- 在22:30二次手术
- 未发现外科出血
- pH7.3, BE-8, T36.4oC
- 凝血障碍(PT 17, APTT 52, Platelets 82)
- 给予诺其7.2mg
- 未继续出血(复查PT 10.6)
诺其在血管损伤局部控制出血
? Day 1 CT : T7/T9/右肋骨折
? Day 2 再次开腹, 灌洗, 关闭腹腔及骨盆钢钉固定
大量输血策略
? 给血库打电话启动该策略
? 立即发出 6个单位 RBCs
- 解冻并发出 4个单位 FFP
- 发出1个单位血小板
? 根据临床需求持续分批提供 6 个单位RBCs, 4个单位 FFP及1 个单位血小板 : 并不取决于实验室检查结果
? 6 个单位RBCs后提供冷沉淀
F7Trauma-1711
? III期临床
? 一个多中心，随机，双盲，平行，安慰剂对照研究，评估活化的重组凝血因子VII (rFVIIa/NovoSeven(r)/ NiaStase(r)) 用于治疗严重外伤患者标准治疗无效的出血的安全性及有效性
输血的副作用发生率
? 过敏1-3% plasma infusions
? 循环超负荷1:100
? 延迟的溶血反应1:4,000-1:9,000
? 输血相关肺损伤 (TRALI)1:5,000-1:10,000
? ABO 血型不合1:12,000-77,000
? 细菌感染1:100,000 (Platelets under reported)
? 过敏及过敏样反应 1:20,000
? 病毒感染
ARCBS 数据 1.7.00-20.6.02HIV 1:4,808,000
Hep C1:3,112,000
Hep B1:971,000
HTLV I/II<1:1,000,000
? 免疫调节未知
输血增加创伤后感染的危险
输血增加创伤后多器官功能衰竭的危险 (MOF)
大量输血/输液的并发症
? 死亡
? 凝血功能障碍
? 低体温
? 循环超负荷: 心衰/水肿
"没有人应该死于失血"
? 技术
? 培训
? Anticipation
? 协作
? Bigger, stronger, faster....warmer!
When
? "应该尽快给予补液治疗，通常对于一个成年患者的剂量是1-2升。"
Dunham CM et al. The rapid infusion system: a superior method for the resuscitation of hypovolemic trauma patients. Resuscitation. 21:207-27, 1991
? 对于低血容量的创伤病人应用RIS复苏较传统输血/输液治疗相比可以减少输血/输液量，减少凝血功能障碍的发生；尽快纠正低灌注酸中毒；更好的维持体温及减少院内并发症。
Hambley PR, Dutton R. Excess mortality associated with the RIS. Resuscitation 1996;31:127
? 526 个患者
? 平均输液体积 9724 ml (24-117,585)
? 总存活率 53% (预期是62%)
? 锐伤患者存活率与预期的相当
? 钝伤患者存活率49% (预期是63%)
? 死亡的可能性是匹配的对照组的4.8倍
? 与前张幻灯意思相反
对于无法控制的出血性休克给予适当的补液治疗
? 在过度补液与不补液之间的平衡
? 目标*:
- 收缩压 BP 80 mmHg
- 平均动脉压 50 - 60 mmHg
- 心率 120 bpm
- 尿量 > 20 ml/h
在考虑使用诺其前应该给予充分的外科及非外科的止血措施来控制活动性出血
- 这包括外科手术探察、整形固定及介入栓塞治疗
在考虑使用诺其前应该给予适当的传统治疗来预防及纠正凝血障碍
考虑使用诺其的患者应该处于严密检测之下 (包括：复苏室, 手术室, ICU, 血管造影室).
指南应用一个阶梯式的方式：
? 确定患者存在无法控制的出血及凝血障碍(外伤，内科或围手术期)
? 确保给予足够的外科及内科止血措施
? 确保给予传统治疗方法来预防及纠正凝血障碍
? 考虑应用诺其并且对临床反应严密监视
? Michael Parr is Chairman of an Australian NovoNordisk Advisory Board, member of a NovoNordisk International Trauma Advisory Board, and member of the F7 Trauma-1711 steering committee
出血是创伤患者死亡的一个主要原因*
出血管理
? 确定出血的原因
? 控制出血
? 纠正生理学异常
? 避免大量输血/输液
死亡三角
对于锐伤低血压患者快速补液与延迟补液相对比
? 598 个患者
? 入院前收缩压 BP < 90 mmHg
? 快速补液 vs 延迟补液
? 出院时的存活率:
- 快速193/309 (62%)
- 延迟203/289 (70%) P = 0.04
Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: An ominous predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019
44 岁男性
? 发生原因:骑脚踏车被卡车撞伤 ,速度未知
? 损伤:头部，胸部，盆腔损伤
? 体检:BP 70/- HR80RR 22
? 治疗: 200 mls IV 晶体液, 颈围
初步检查
? A(Airway)正常
? B(Breathe)呼吸 22, 右侧呼吸音减低, SaO2 95%
? C (circulation) BP 70/30,心率 80 末梢低体温
? DGCS 13
第二步检查
? 头部: 正常
? 右侧呼吸音减低, 胸腔引流= 600 mls 血液
? 腹软
? 可疑的垂直剪切力造成骨盆骨折
? L1-L2 异常
? 四肢: 正常
BP 70/40
进一步的诊断及治疗
? FAST: 影像学检查, 无明显腹膜出血, 右肾不显影
? 导尿管: 少量血尿
手术所见
? 剖腹手术同时骨盆C形夹
- 少量腹膜外出血
- 大量的腹膜后及盆腔血肿
- 术后ICU中腹腔引流管引流2500ml血液
- 自入院后输注RBC37个单位，输血浆，冷沉淀(10U)及8个单位血小板
- 在22:30二次手术
- 未发现外科出血
- pH7.3, BE-8, T36.4oC
- 凝血障碍(PT 17, APTT 52, Platelets 82)
- 给予诺其7.2mg
- 未继续出血(复查PT 10.6)
诺其在血管损伤局部控制出血
? Day 1 CT : T7/T9/右肋骨折
? Day 2 再次开腹, 灌洗, 关闭腹腔及骨盆钢钉固定
大量输血策略
? 给血库打电话启动该策略
? 立即发出 6个单位 RBCs
- 解冻并发出 4个单位 FFP
- 发出1个单位血小板
? 根据临床需求持续分批提供 6 个单位RBCs, 4个单位 FFP及1 个单位血小板 : 并不取决于实验室检查结果
? 6 个单位RBCs后提供冷沉淀
F7Trauma-1711
? III期临床
? 一个多中心，随机，双盲，平行，安慰剂对照研究，评估活化的重组凝血因子VII (rFVIIa/NovoSeven(r)/ NiaStase(r)) 用于治疗严重外伤患者标准治疗无效的出血的安全性及有效性
输血的副作用发生率
? 过敏1-3% plasma infusions
? 循环超负荷1:100
? 延迟的溶血反应1:4,000-1:9,000
? 输血相关肺损伤 (TRALI)1:5,000-1:10,000
? ABO 血型不合1:12,000-77,000
? 细菌感染1:100,000 (Platelets under reported)
? 过敏及过敏样反应 1:20,000
? 病毒感染
ARCBS 数据 1.7.00-20.6.02HIV 1:4,808,000
Hep C1:3,112,000
Hep B1:971,000
HTLV I/II<1:1,000,000
? 免疫调节未知
输血增加创伤后感染的危险
输血增加创伤后多器官功能衰竭的危险 (MOF)
大量输血/输液的并发症
? 死亡
? 凝血功能障碍
? 低体温
? 循环超负荷: 心衰/水肿
"没有人应该死于失血"
? 技术
? 培训
? Anticipation
? 协作
? Bigger, stronger, faster....warmer!
When
? "应该尽快给予补液治疗，通常对于一个成年患者的剂量是1-2升。"
Dunham CM et al. The rapid infusion system: a superior method for the resuscitation of hypovolemic trauma patients. Resuscitation. 21:207-27, 1991
? 对于低血容量的创伤病人应用RIS复苏较传统输血/输液治疗相比可以减少输血/输液量，减少凝血功能障碍的发生；尽快纠正低灌注酸中毒；更好的维持体温及减少院内并发症。
Hambley PR, Dutton R. Excess mortality associated with the RIS. Resuscitation 1996;31:127
? 526 个患者
? 平均输液体积 9724 ml (24-117,585)
? 总存活率 53% (预期是62%)
? 锐伤患者存活率与预期的相当
? 钝伤患者存活率49% (预期是63%)
? 死亡的可能性是匹配的对照组的4.8倍
? 与前张幻灯意思相反
对于无法控制的出血性休克给予适当的补液治疗
? 在过度补液与不补液之间的平衡
? 目标*:
- 收缩压 BP 80 mmHg
- 平均动脉压 50 - 60 mmHg
- 心率 120 bpm
- 尿量 > 20 ml/h
在考虑使用诺其前应该给予充分的外科及非外科的止血措施来控制活动性出血
- 这包括外科手术探察、整形固定及介入栓塞治疗
在考虑使用诺其前应该给予适当的传统治疗来预防及纠正凝血障碍
考虑使用诺其的患者应该处于严密检测之下 (包括：复苏室, 手术室, ICU, 血管造影室).
指南应用一个阶梯式的方式：
? 确定患者存在无法控制的出血及凝血障碍(外伤，内科或围手术期)
? 确保给予足够的外科及内科止血措施
? 确保给予传统治疗方法来预防及纠正凝血障碍
? 考虑应用诺其并且对临床反应严密监视
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