较大时 ,可使第 1个胎儿胎头俯屈不良、 胎头或胎体内旋转

    困难 ,胎轴偏斜 ,宫颈口向一侧移位 ,形成不均匀扩张及宫

    颈水肿等。遇到这种情况可采用一手向宫体一侧推移胎

    体 ,另手在宫体另一侧向上推移第 2胎儿的先露部 ,使第 1

    胎儿胎轴与产轴一致 ,减少产力消耗 ,促宫口开大与先露部

    下降。对第 1胎儿为持续性枕后 (横 )位者 ,若产力良好 ,宫口开大 6cm以上或活跃期阻滞时 ,应徒手旋转胎头为枕

    前位娩出。因胎儿偏小 ,且常为早产 ,胎头不宜承受太大过

    久的压力 ,可在宫缩时徒手扩张宫颈 ,促进宫口开全 ,待胎

    头下降到 S+ 3

    水平以下时 ,行阴部神经阻滞麻醉 ,会阴侧斜

    切开术。胎儿娩出后应立即断脐 ,胎盘侧脐带末端应做显

    著标记 ,以区别各个胎儿所属之脐带 ,为娩出胎盘的顺序、检查胎盘类型及病理改变提供依据。

    312 第 2个胎儿的娩出 第 1个胎儿娩出后宫内环境改

    变 ,第 2个胎儿的静脉 PO2、 新生儿 Apgar评分常较第 1个

    胎儿差 ,因此应掌握好处理方式。第 1胎儿娩出后应立即

    阴道检查 ,确定第 2胎儿的胎产式及胎先露 ,助手在腹部将

    胎儿维持在纵产式 ,下推胎先露于骨盆入口处 ,密切监测胎

    心率的变化 ,排除脐带先露或脱垂、 胎盘早剥。胎头或胎臀

    已固定于骨盆腔内 ,胎心好 ,阴道检查无脐带先露 ,则行人

    工破膜 ,破膜后宫缩较弱 ,应静滴缩宫素加强宫缩。胎膜完

    整的臀先露或横位 ,可于宫缩间歇时由助手行外倒转术 ,矫

    正为头先露。如胎儿窘迫或阴道出血提示胎盘早剥 ,头先

    露者行产钳助产 ,臀先露者行臀位牵引术。胎膜已破的横

    位 ,行外倒转术困难时 ,可行内倒转术 ,转为足先露及臀位

    助产 ,危急情况下采取臀位牵引术。

    鉴于第 1胎儿娩出后 ,子宫收缩使子宫胎盘血流量减

    少 ,可能影响第 2个胎儿的血氧供给 ,同时宫颈回缩后影响

    第 2个胎儿的娩出 ,因此争取两个胎儿娩出的间隔时间以

    15min为宜。

    双胎妊娠第 1胎阴道分娩后 ,不能强求第 2胎全部阴

    道分娩。下述情况应及时剖宫产: ( 1)第 2胎儿娩出期待

    时间过长 ,宫颈回缩不易扩张 ,胎儿窘迫者。 (2)若第 2胎

    儿的胎膜自破并发脐带脱垂 ,应立即阴道检查 ,用手上推胎

    先露 ,避免脐带受压 ,立即行剖宫产。 (3)子宫出现痉挛性

    缩窄环。 (4)胎位异常 ,如不能矫正的横位或臀先露的胎

    头过度仰伸 ,羊水流尽 ,阴道分娩困难 ,为抢救第 2胎儿应

    行剖宫产。(5)宫缩乏力致产程延长 ,使用常规剂量缩宫

    素静滴加强宫缩 ,但效果不显者 , 宜改行剖宫产[ 5 ]。

    Thomp s on等[ 6 ]

    报道 29例双胎第 1胎阴道分娩后 ,第 2胎

    改行剖宫产的发生率为 15% ,剖宫产的原因有:异常胎位

    19例 ,胎儿窘迫 5例 ,脐带脱垂 4例 ,产程停滞 1例。

    参 考 文 献

    [ 1 ] 李大慈主编. 现代产科治疗学 [M ]. 广州: 广东科技出版

    社, 19971 3611

    [ 2 ] Cunningham FG . WilliamsObstetrics[M ]. 21 st ed . New York:

    McGraw2 Hill, 20011 7972 8021

    [ 3 ] 曹泽毅主编. 中华妇产科学 [M ]. 第 2版. 北京: 人民卫生

    出版社, 20041 4522 4541

    [ 4 ] 廖文燕, 左绪磊, 陈涤瑕. 双胎妊娠中不同方式对新生儿窒

    息的影响 [ J ]. 中国实用妇科与产科杂志, 2001, 17 ( 7 ) :

    4332 4341

    [ 5 ] 姚天一. 多胎妊娠的分娩时机及分娩方式选择 [ J ]. 中国实

    用妇科与产科杂志, 2002, 18 (2) : 772 781

    [ 6 ] Thomp s on SA, Lyons T L, Makowski EL. Outcome of t win gesta2

    ti ons at the University of Col orado Health Sciences Center, 19732

    1983 [ J ]1 J Rep rodMed, 1987, 32 (2) : 3282 3361

    (2005 - 10 - 26收稿)

    文章编号: 1005 - 2216 (2006) 02 - 0093 - 03

    肩 难 产 的 预 防 及 处 理

    陈惠池 ,肖 桦

    中图分类号: R71 文献标识码:A

    作者单位:中国医科大学盛京医院妇产科,辽宁 沈阳 110004

    E2 mail : chen_huichi@yahoo . com. cn

    肩难产 ( shoulder dyst ocia)是产科的严重并发症。其发

    生率虽然不高 ,但由于较难预测 ,往往猝然发生导致措手不

    及。处理不当会导致新生儿臂丛神经麻痹、 锁骨及上肢骨

    折、 胸锁乳突肌撕裂、 颅内出血、 死产等严重后果。

    1 肩难产的定义及发病率

    传统的肩难产定义为胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨

    联合上方 ,用常规助产手法不能娩出胎儿双肩称为肩难产。

    很多学者及研究人员又对其作了更具体的描述。1986年

    Resnik在上述定义的基础上将其描述为胎头娩出后除向下

    牵引和会阴切开之外 ,还需其他手法娩出胎肩者称为肩难

    产。1995年 Spong等[ 1 ]

    观察了 250例分娩 ,并详细记录了

    胎头娩出到胎体娩出的时间 ,建议以胎头至胎体娩出时间

    超过 60 s为肩难产。因为对肩难产的定义掌握不同 ,所以

    肩难产的发生率各家报道不一致。Resnik报道肩难产的发

    生率在 0115%～0130%[ 2 ]。近 20多年来肩难产的发生率

    有所上升 ,这与胎儿体重增加有关。

    2 肩难产的预测

    巨大儿和妊娠期糖尿病是发生肩难产的主要危险因

    素。巨大儿肩难产发生率是正常儿的 10倍。Modanl on等

    指出糖尿病妇女中除巨大儿发生率增高外 ,胎儿肩径 /头

    径、 胸径 /头径比值不称 ,胎体变形 ,比体重本身所造成的肩

    难产更为重要。胎儿胸围 -头围 > 116cm,或肩围 -头围

    > 418cm提示有肩难产发生之可能。

    · 39 · 中国实用妇科与产科杂志 2006年 2月 第 22卷 第 2期211 孕妇本身特征 孕妇年龄大、 糖尿病、 肥胖、 孕妇本身

    的出生体重大、 多次妊娠、 前次肩难产、 前次巨大儿及前次

    妊娠合并糖尿病均为发生肩难产的危险因素。

    212 临床产科检查 产前检查中测量宫高 +腹围 >

    140cm[ 3 ]

    时要高度警惕巨大儿的发生。

    213 超声检查 利用二维彩超诊断巨大儿的阳性预测率

    平均为 67% ,明显优于普通的临床腹部检查的 43%[ 4 ] ......