世界急危重病医学杂志 2 0 0 7年 7月第 4卷第 4期 I n t J E m e r g a n dC r i t C a r e Me d ,J u l y , 2 0 0 7V o l . 4 , N o . 4

    作者单位: 北京 1 0 0 8 5 3 , 解放军总医院急诊科

    作者简介: 储诚兵, 男, 主治医师, 医学博士

    通讯作者: 沈洪, E - m a i l : s h e n h o n g @e m 1 2 0 . c o m

    9 快速控制出血

    建议 1 2 骨盆环破裂、 失血性休克患者需立即

    行骨盆环复位固定。( 等级 1 B )

    建议 1 3 骨盆骨折,虽然骨盆环保持稳定, 但

    患者血流动力学不稳定,需尽早行血管造影栓塞治

    疗或外科手术止血, 包括填塞压迫止血。( 等级 1 B )

    骨盆出血表现为剪力引起的骨盆前后或垂直方

    向畸形、 C T “ 脸红征” ( 活动性动脉出血) 、 膀胱受压。

    C T显示骨盆血肿体积大于 5 0 0m l , 尽管骨盆为稳定

    性骨折, 但血流动力学可表现为进行性不稳定。 骨盆

    骨折初期治疗包括通过骨盆骨折复位控制静脉或

    骨松质出血。一些医院主要使用外固定架控制骨

    盆骨折出血, 骨盆骨折可使用床单、 骨盆夹子或骨

    盆 C形钳行闭合复位。骨盆骨折引起的动脉出血

    可能是致命性的, 静脉出血的结果同样可能是致命

    性的。 动脉栓塞可控制动脉出血, 局部血肿可使静脉

    出血停止。

    由于侧支循环的广泛存在,外科剖腹控制骨盆

    出血的效果较差。然而, 在不利的条件下( 如当栓塞

    止血不能进行时) , 腹膜外压迫止血也许可减少出血

    量。骨盆环破裂、 失血性休克患者, 腹膜外出血可能

    来自撕裂的静脉, 骨折端和/ 或动脉出血。严重骨盆

    环移位、失血性休克患者的死亡率仍可高达 3 0 %～

    4 5 %。 血管栓塞经常适用于骨盆骨折得到有效固定,出血位于骨盆部, 血流动力学进行性不稳定患者。 对

    这种患者, 反复的血管造影可能有价值。 需要栓塞的

    患者经常为老年人, 创伤评分高, 他们比无须行血管

    栓塞的患者发生凝血功能障碍及血流动力学不稳定

    的可能性更大。

    建议 1 4 早期可通过填塞压迫止血、 外科手术

    止血、 局部止血剂止血。对于大量失血的患者, 主动

    脉交叉钳夹进行止血可作为一种止血的辅助方法。

    ( 等级 1 C )

    在胸主动脉还是在腹主动脉进行钳夹止血要根

    据出血的部位、 技术熟练程度及出血速度进行确定。

    对于失血性休克患者,紧急主动脉交叉钳夹的适应

    证为躯干受伤、 严重失血及血流动力学不稳定。 静脉

    抢救治疗无效的低血压可能继发心跳停搏。损伤原

    因主要为穿透性损伤( 如枪击伤或刺伤) 。穿透性损

    伤在这种情况下死亡率非常高。 然而, 根据 Mo o r e 等

    及 C o t h r e n等报导, 当出血点位于腹腔时, 胸主动脉

    钳夹结合其它止血治疗几乎可拯救 1 / 3患者的生

    命。目前尚不清楚胸主动脉钳夹应该在剖腹前还是

    在剖腹后执行。还没有研究比较膈上方胸主动脉钳

    夹与仅位于膈下方腹主动脉钳夹的效果有何区别,一些外科医生更喜欢行腹主动脉钳夹。

    主动脉交叉钳夹止血只能作为早期止血的一种

    辅助措施,如外科手术止血,出血部位填塞压迫止

    血。当持续性出血或低血压需要主动脉钳夹时, 预

    后一般较差。

    建议 1 5 对于严重创伤患者,推荐损伤控制

    ( d a ma g ec o n t r o l )手术的适应证为重度失血性休

    克、 进行性出血及凝血功能障碍。其它适应证包括:

    低体温、酸中毒、失去解剖结构无法手术的严重损

    伤、 手术止血费时、 腹腔外伴严重损伤。( 等级 1 C )

    严重创伤患者就诊时, 呈持续出血或重度失血

    性休克, 如不早期控制出血, 正确抢救及输血, 则患

    者生存率极小。对于多发穿透伤及不稳定骨盆骨折

    引起的不可控制出血患者, 这点尤其正确。 骨盆出血

    来源于骨折部位及腹膜后血管。这些患者的共同特

    点为生理代偿功能丧失, 引起严重酸中毒, 低体温及

    ·临床指南·

    2 0 0 7 : 严重创伤出血的处理—— —欧洲指南( 2 )

    储诚兵 编译 沈 洪 审校

    【 关键词】 严重创伤; 出血; 死亡率; 复苏

    中图分类号:R 6 4 1 文献标识码:B 文章编号: 1 8 1 0 - 1 2 8 3 ( 2 0 0 7 ) 0 4 - 2 0 1 0 - 0 6

    2 0 1 0 · · 2 0 1 0 · ·世界急危重病医学杂志 2 0 0 7年 7月第 4卷第 4期 I n t J E m e r g a n dC r i t C a r e Me d ,J u l y , 2 0 0 7V o l . 4 , N o . 4

    凝血功能障碍。创伤界称此为 “ 血液恶性循环

    ( b l o o d y v i c i o u s c y c l e ) ”或 “ 死亡三联征 ( l e t h a l t r i -

    a d ) ” 。1 9 8 3年, S t o n e 等描述了简化剖腹手术、 填塞

    止血及凝血功能正常后延期手术修复技术。从此,许多研究者报导了此方法的诸多优点, 现称之为“ 损

    伤控制” 。 损伤控制由三部分组成。 第一部分: 控制出

    血, 进行简化的抢救性剖腹手术, 恢复循环血量( 如

    需要) , 防止伤口污染。 手术时间尽可能短, 不需进行

    器官修复而花费不必要的时间,器官修复可延期进

    行。 腹部填塞及临时闭合伤口。 第二部分: 监护治疗,主要是躯体复温, 纠正酸碱平衡及凝血功能障碍, 改

    善通气及血流动力学。此阶段经常还需行各种检查

    进一步明确诊断。第三部分: 患者生命体征已平稳,行具体的外科修复术。

    尽管,尚缺乏随机对照研究比较损伤控制与传

    统手术的优缺点,但 S t o n e 等进行的一项回顾性研

    究表明, 严重创伤患者, 术中有凝血功能障碍时, 应

    行损伤控制手术。对于大血管损伤、 2或多个脏器损

    伤的患者, R o t o n d o 等得出相似结论。C a r r i l l o 等证实

    了髂血管损伤患者行损伤控制的优点。 另外, 回顾损

    伤控制止血的 9 6 1例患者, 死亡率为 5 2 %, 致残率

    为 4 0 %。

    1 0 组织氧合、 液体类型及低体温

    建议 1 6 对于无脑损伤的创伤患者, 早期大出

    血未控制前,建议将收缩压维持在 8 0 ～ 1 0 0mmHg

    ( 等级 2 C ) 。

    为了维持组织氧合,创伤患者的传统治疗方法

    为早期积极补液, 恢复血容量。然而, 这种方法可能

    增加了伤口部位的流体静水压,使血栓不能在伤口

    部位附着, 稀释了凝血因子及引起患者体温下降。 低

    容量液体复苏的概念, 即所谓“ 允许的低血压” , 可防

    止早期大量输液引起的副作用,同时可在一定程度

    维持组织灌注, 虽然血压低于正常, 但短时间内已可

    充分发挥作用。对于它的总体效果还需进行随机对

    照研究进一步证明。 但有研究证明, 低容量液体复苏

    增加了穿透伤患者的抢救成功率。 对于钝性伤患者,两种方法疗效无显著性差异。 当血压逐渐增高, 且与

    受伤时间有明显间隔时, 似乎血压升高, 不会加剧出

    血 ......