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    成人自发性脑内出血治疗指南 2007

    译者：流星飞雪、miumiu

    译者语：由于知识水平有限，读者如有费解之处，请查阅原文

    脑内出血(ICH)占卒中的10%-15%，30 天的死亡率为35%-52%，且半数的死亡患者

    发生在发病的前两天。一项涉及 1041 位脑内出血患者的研究表明，50%为深部出血，35%为脑

    叶出血，10%为小脑出血，6%的出血患者发生在脑干。依据出血部位脑内出血一年时死亡率：

    51%为深部出血，57%为脑叶出血，42%为小脑出血，脑干出血为 65%。2002 年，在美国涉及

    67000 位脑内出血患者的研究调查表明:仅 20%的患者在发病6 个月时具有独立的生活能力。

    表 1 AHA建议中采用的证据分类和水平

    分类

    Ⅰ类 有证据表明和/或普遍认同支持该措施或治疗有用、有效

    Ⅱ类 关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧

    Ⅱa类 大多数证据或意见支持该措施或治疗

    Ⅱb类 有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实

    Ⅲ类 有证据表明和/或普遍认同认为该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至

    可能有害

    治疗建议的证据水平

    A 资料来自于多个随机临床试验

    B 资料来自于单个随机试验或非随机研究

    C 专家共识

    诊断建议的证据水平

    A 资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究

    B 资料来自于一个单独的A 级研究或者一个或多个病例-对照研究或者采用参考

    标准未进行盲法评价的的研究

    C 专家共识

    第一次 AHA 自发性脑内出血治疗指南在 1999 年出版，那时只有 5 个小样本随机的内科试

    验和 4 个小样本随机的外科试验。在过去的 6 年，15 个较大的随机内外科试验已经完成，有的

    还在进行，它们被列在神经功能障碍国家研究所和卒中基金卒中试验董事会之中。此外，FASTWelcome to RHammer.CN Forum

    三期临床试验正在进行。近来，脑内出血/脑室出血(ICH/IVH)试验和新的发现引入注目的增多

    为脑内出血患者进行新的且有效的治疗带来了希望。

    推荐遵循 AHA卒中委员会的证据分类和确定治疗效应的水平分类方法。

    脑出血及其成因的急诊诊断和评估

    迅速认识及诊断脑内出血是必需的，因为在最初几小时之内快速进展。典型的临床表现包

    括突然的局灶性神经功能缺损，然而患者是清醒的，且在数分钟或数小时会进展。在数小时内局

    灶性症状缺损逐步进展在缺血性卒中是不常见的，在蛛网膜下腔出血则罕见。头痛症状在脑内出

    血患者比缺血患者更加常见，但是没有蛛网膜下腔出血常见。

    呕吐症状在脑内出血患者比缺血及蛛网膜下腔出血患者常见，血压升高和意识水平下降是

    常见的，尽管如此，单纯依靠临床表现把脑内出血和其它类型的卒中区分开是困难的。

    脑内出血患者发生早期神经功能恶化和心肺功能不稳定的危险性很高。在最初几小时内判

    别预后是重要的，因为它决定着脑内出血的照料水平。入院时血肿体积和 GCS 评分是预示 30 天

    内是否死亡的最有力的预测因素，一项研究表明脑积水也是独立的预测因素。相反地，皮层出血、中度神经功能缺损、低纤维蛋白原水平在中到大的出血患者则预后较好。

    由于单纯依靠临床症状辨别脑内出血和缺血性卒中是困难的，急诊人员筛查和转运脑内出

    血和缺血患者到医院是相似的。如下所述，脑内出血患者神经功能的不稳定性及早期神经功能恶

    化的风险均比缺血患者高，且更需要神经方面重症监护、颅内压升高的监测及神经外科的干预。

    这种护理水平在一些医院无法施行，甚至满足初级卒中中心的医院。因此，评价和治疗卒中患者

    的每个医院应当决定此机构是否具有医疗设施和内科人员治疗中度到大的脑出血患者，或者考虑

    把患者转移到合适的三级医院。

    在医院时脑内出血的最初临床评价包括发病时症状及当时的活动情况的评估、卒中发作的

    时间、年龄及其它危险因素。询问患者或目击者一些情况如是否有外伤、高血压、先前缺血性卒

    中、糖尿病、吸烟及饮酒史、药物史、成瘾药物的应用如可卡因、华发令及阿司匹林或其它抗凝

    药物的治疗、凝血功能障碍及其它诱发出血的内科疾病如肝病。

    在气道、 呼吸、 循环及生命体征评估之后，查体要集中在意识水平和神经功能缺损的程度；

    在一些回顾性研究，入院时收缩压大于160mmHg与血肿扩大有关，但是这在前瞻性研究中并未得

    到证明。体温高于37.5 度且持续24 小时的患者中83%预后较差，且与血肿破入脑室相关。

    脑影像学检查在急诊评价中是重要的一部分。CT和MR在发现急性脑内出血、血肿的形态

    及出血部位、血肿扩大方面是等效的。高血压患者的深部出血可能是高血压造成的，而非高血压Welcome to RHammer.CN Forum

    的老年患者的脑叶出血则可能是脑血管淀粉样变性。实际上，一部分高血压患者的脑叶出血是有

    高血压造成的，而深部和脑叶均出血的患者则可能是血管畸形或其它非高血压原因。

    CT 在发现相关的血肿破入脑室具有优越性，然而 MR在发现潜在的结构损害、血肿周围水

    肿程度及脑疝方面较好。增强 CT 可发现相关的动脉瘤、AVM 或肿瘤，在可疑动脉瘤或 AVM 患者

    CTA可提供额外的细节。

    CT 可表明ICH 的自然史。在 90年代中期，自发性脑出血的前瞻性研究表明发病3 小时内

    患者行基线 CT，复查 CT 发现有 38%的患者血肿扩大(扩大标准是血肿体积扩大 33%)。其中

    血肿扩大者中的 2/3 是在1小时内血肿扩大就比较明显。血肿扩大与早期神经功能恶化相关，血

    肿扩大在临床功能恶化、差的预后及死亡方面几乎提高5 倍。脑叶出血提高再发的风险3.8 倍。

    MRI在发现 ICH 方面具有同等的作用。在发病6 小时内的急性卒中的多中心研究表明，梯

    度回波MR 在发现急性出血方面一样精确，但在发现慢性出血方面优于 CT。在另外一项发病6 小

    时诊断性试验表明，MRI 在发现脑内出血方面具有同等作用。MRI 在发现相关的血管畸形尤其是

    海绵状血管瘤方面也优于CT,但是MR 并不像CT 一样适于全部患者。一项研究表明急性卒中患者

    的 20%不适于行 MR 检查，其原因是 MR 禁忌症、意识障碍、血液动力学原因、呕吐及躁动，这

    些急性卒中不适于MR 检查的患者，其中 73%是脑内出血。

    血管造影的指征包括SAH、异常钙化、明显的血管畸形、异常的出血部位；不明原因的出

    血如孤立的脑室出血也需行血管造影。在高血压和深部出血的老年患者中血管造影应当减少。血

    管造影时间可平衡据患者条件的诊断及外科手术干预的潜在时间。脑疝患者在血管造影前需紧急

    手术，然而有动脉瘤或血管畸形的病情稳定患者在任何干预之前应行血管造影。

    ICH 患者常规实验室检查包括血常规、电解质、BUN、Crea、血糖、心电图、胸片、凝血

    像，年轻或中年患者应行药物筛查应排除可卡因的应用，育龄女性应行妊娠试验。

    血糖升高可能是应激或 ICH 严重性的反应，且可能是死亡的标志，其 OR 为 1.2。华发令

    的应用，反映在凝血酶原时间或INR的升高，是血肿扩大一个危险因素(OR 6.2)，且较未应用

    华发令患者血肿扩大的持续时间长。

    近来研究表明血清生物标志可增加ICH 患者预后的评价，且能提供病理生理学线索。一项

    研究表明早期神经功能恶化以下因素有关：体温高于 37.5 度、高的中性粒细胞水平、血清纤维

    蛋白原 ......