神经系统检查.doc
http://www.100md.com
参见附件(1316kb)。
神经系统检查
Todd A. Zelczak, O.D., F.A.A.O.
简介
在现代影像技术如计算机x线体层摄影术和核磁共振成像技术应用很广泛的今天，作为一个诊断工具，神经系统检查对于诊断颅内损害仍有着决定性的作用。神经系统检查可帮助临床医生精确地将疾病在神经系统定位，而这往往具有难以置信的准确性。由于视路较长，自视网膜延伸至枕叶，因此一些颅内病变往往可以表现为视功能异常(Figure1)。
FIGURE 1. The Visual Pathway
了解神经系统检查的基本概念，有助于眼科从业者鉴别神经系统的异常及其与视觉系统的关系。这些关系，连同患者的病史，症状和临床体征，对于诊断的定位以及颅内病变的定性，起着关键的作用。这些可从影像学检查CT和 MRI得到证实。如下课程呈现给一个可由眼科专业者施行的基本的神经病学评估方法。尽管存在个体差异，不同的检查重点和顺序，多数临床医师更关注神经系统检查中某些重点的步骤。下面是一个广泛被接受的神经科检查的格式，包括六个方面：
1.精神状态
2.颅神经
3.运动检查
4.反射
5.协调与步态
6.感觉检查
基于临床情况的复杂，某些检查可以综合，可以改变检查的顺序，或者更为详细或者删减。在临床上要将这些检查用的得心应手，需要丰富的临床经验和实践。
FIGURE 2. Equipment needed for the neurologic examination.
患者体征与症状的评估
患者可以无任何症状，或者因眼部或神经系统症状而求助于验光师。如果患者按照验光师或者专科医师进行常规的检查，眼部症状的存在或缺乏或神经系统症状的不足将会起到决定性的作用。如果没有发现眼部或者神经系统症状和体征，这些患者会按照常规处理。
神经系统症状(Table 1)可为我们提供线索，帮助证实病变的存在，也可跟精神障碍或者诈病鉴别。验光师遇见最多的神经系统症状便是头痛。
常见的神经科问题
头痛
言语障碍
意识不清
震颤
不稳定，摇摆
麻木
视觉症状
乏力
Table 1. Neurologic Symptoms
验光师必须确定每个症状的原因，进而排除疾病的存在。如果眼部或者神经检查无重要发现，临床医生必须确定是否需要告诫或提醒患者本人，或者建议患者进行进一步检查。由最初接诊医师、内科医师、眼科医师、神经眼科专家、神经科医师、内分泌学医师进行会诊，联合后继的检查，常可有助于排除心理性问题及诈病。
视路的疾病可能会通过眼科检查如视力减退、瞳孔障碍、色觉异常、视神经问题、视野计见视野变化等而发现。
如果发现了视路损害，那么临床医师应该试者去分析引起这一损害的神经结构或者可疑的邻近部位。损害的定位可通过其引起患者的视野改变来确定。一旦邻近的神经结构被确定，临床医师就可以推断如果受损结构周围的神经受损会出现哪些可能的症状。如果筛查中发现神经缺损，必然要联系相关的神经解剖学知识来尽量使病变局限化。随后CT扫描和MRI检查会帮助缩窄鉴别诊断的范围。在大多数病例中，恰当的选择是与专家商讨会诊，通过先进的诊断，对患者做出可行的治疗(Fig. 3)。
FIGURE 3. Flow chart for the neurologic evaluation of the eye care patient. From Muchnick, B.G. Clinical Medicine in Optometric Practice, St. Louis, 1994, Mosby
基本的神经系统筛查
神经系统筛查可以通过几分钟内对患者进行一系列检查来完成，但在某些情况下，一些病例需要占用一个小时甚至更多的时间。在进行神经学评估时，需要考虑左右侧的不对称性，就像需要考虑中枢性与周围性病损一样。按照下述六个部分的顺序会有助于进行神经系统检查，包括患者精神状态、颅神经功能、运动、反射、感觉和小脑功能。接下来的文章描述了一个可被验光师操作的基本神经病学评估。
精神状态评估
当患者陈述病史时，临床医师首先会评估患者是否机敏。如：患者看起来机敏和清楚吗？他/她看起来迷惑吗？他/她是否在假装理智？机敏性减低表明大脑半球或脑干网状上行激活系统机能受损。如果机敏性充足，要进一步从其他方面解释患者的精神状态。
测试定向力与记忆，需要问患者的全名，患者所在位置，和日期(常记作人物、地点和时间定向)。记录下确切的回答。陈述一组由三个普通词汇组成的词组，几分钟后让患者复述，可测验其短期记忆的丧失。
对于精神状态妥协的患者，要明确地记录询问他们的问题以及他们的答案，这是很重要的。这是当不同的医师随访这些患者时发现他们精神状态变化唯一途径。
患者有无表现为不适当的情感，如大哭或大笑？这种情绪表现可能是缘于双侧大脑的损伤。患者是否言语清楚、用语是否恰当？患者能理解简单的问题和指令吗？不能执行简单的指令被称作运用障碍，可能是由于深部额叶的损伤。
询问患者一些简单物品的名称(如钢笔、手表、带子)和一些较为复杂的物品的名称(如手指甲、皮带扣)。患者能否闭眼并且辨别触摸到的物体？如不能做到这些，表明非优势顶叶的病变。患者能否重复简单的词语和句子(标准是不含如果、和、但是)？这些像其他言语障碍一样，常由于优势半球(通常为左侧)额叶(Broca区)和/或颞顶叶(Wernicke区)的病变所致。多项功能受损提示整体的机能紊乱，而独立的功能缺失更易于提示病变的局限性。
Table 2 presents the localizing value of the mental status evaluation.
状态问题描述受累神经结构昏迷意识丧失无定位定向力障碍时间、空间定向障碍颞叶遗忘记忆丧失颞叶失语症讲话问题额叶、额顶叶不适当的情感不适当情感表现双侧大脑损伤失认症失认非优势顶叶失用症不能完成指令额叶
Table 2. Localizing Value of Mental Status Evaluation. From Muchnick, B.G.: Clinical Medicine in Optometric Practice, St. Louis, 1994, Mosby
颅神经检查
也许，比起神经系统其他部分的检查，颅神经检查能检测出更明确的神经功能失调，而非系统性的机能紊乱。比如，有很多医学上的原因可引起昏睡、不稳、头痛或头晕。然而，任何上述症状加上颅神经的异常会更有力地支持病因为脑干功能障碍。
这12对颅神经控制着人的五大感官，让我们感受环境并被环境影响，是我们每天的日常活动所不可缺少的。颅神经可能会受到众多因素的影响，包括外伤，感染，缺血性脑血管病，占位病变(如肿瘤及动脉瘤)，颅内炎症等。
颅神经由感觉(传入)、运动(传出)和混合神经(传入与传出)组成 ......
神经系统检查
Todd A. Zelczak, O.D., F.A.A.O.
简介
在现代影像技术如计算机x线体层摄影术和核磁共振成像技术应用很广泛的今天，作为一个诊断工具，神经系统检查对于诊断颅内损害仍有着决定性的作用。神经系统检查可帮助临床医生精确地将疾病在神经系统定位，而这往往具有难以置信的准确性。由于视路较长，自视网膜延伸至枕叶，因此一些颅内病变往往可以表现为视功能异常(Figure1)。
FIGURE 1. The Visual Pathway
了解神经系统检查的基本概念，有助于眼科从业者鉴别神经系统的异常及其与视觉系统的关系。这些关系，连同患者的病史，症状和临床体征，对于诊断的定位以及颅内病变的定性，起着关键的作用。这些可从影像学检查CT和 MRI得到证实。如下课程呈现给一个可由眼科专业者施行的基本的神经病学评估方法。尽管存在个体差异，不同的检查重点和顺序，多数临床医师更关注神经系统检查中某些重点的步骤。下面是一个广泛被接受的神经科检查的格式，包括六个方面：
1.精神状态
2.颅神经
3.运动检查
4.反射
5.协调与步态
6.感觉检查
基于临床情况的复杂，某些检查可以综合，可以改变检查的顺序，或者更为详细或者删减。在临床上要将这些检查用的得心应手，需要丰富的临床经验和实践。
FIGURE 2. Equipment needed for the neurologic examination.
患者体征与症状的评估
患者可以无任何症状，或者因眼部或神经系统症状而求助于验光师。如果患者按照验光师或者专科医师进行常规的检查，眼部症状的存在或缺乏或神经系统症状的不足将会起到决定性的作用。如果没有发现眼部或者神经系统症状和体征，这些患者会按照常规处理。
神经系统症状(Table 1)可为我们提供线索，帮助证实病变的存在，也可跟精神障碍或者诈病鉴别。验光师遇见最多的神经系统症状便是头痛。
常见的神经科问题
头痛
言语障碍
意识不清
震颤
不稳定，摇摆
麻木
视觉症状
乏力
Table 1. Neurologic Symptoms
验光师必须确定每个症状的原因，进而排除疾病的存在。如果眼部或者神经检查无重要发现，临床医生必须确定是否需要告诫或提醒患者本人，或者建议患者进行进一步检查。由最初接诊医师、内科医师、眼科医师、神经眼科专家、神经科医师、内分泌学医师进行会诊，联合后继的检查，常可有助于排除心理性问题及诈病。
视路的疾病可能会通过眼科检查如视力减退、瞳孔障碍、色觉异常、视神经问题、视野计见视野变化等而发现。
如果发现了视路损害，那么临床医师应该试者去分析引起这一损害的神经结构或者可疑的邻近部位。损害的定位可通过其引起患者的视野改变来确定。一旦邻近的神经结构被确定，临床医师就可以推断如果受损结构周围的神经受损会出现哪些可能的症状。如果筛查中发现神经缺损，必然要联系相关的神经解剖学知识来尽量使病变局限化。随后CT扫描和MRI检查会帮助缩窄鉴别诊断的范围。在大多数病例中，恰当的选择是与专家商讨会诊，通过先进的诊断，对患者做出可行的治疗(Fig. 3)。
FIGURE 3. Flow chart for the neurologic evaluation of the eye care patient. From Muchnick, B.G. Clinical Medicine in Optometric Practice, St. Louis, 1994, Mosby
基本的神经系统筛查
神经系统筛查可以通过几分钟内对患者进行一系列检查来完成，但在某些情况下，一些病例需要占用一个小时甚至更多的时间。在进行神经学评估时，需要考虑左右侧的不对称性，就像需要考虑中枢性与周围性病损一样。按照下述六个部分的顺序会有助于进行神经系统检查，包括患者精神状态、颅神经功能、运动、反射、感觉和小脑功能。接下来的文章描述了一个可被验光师操作的基本神经病学评估。
精神状态评估
当患者陈述病史时，临床医师首先会评估患者是否机敏。如：患者看起来机敏和清楚吗？他/她看起来迷惑吗？他/她是否在假装理智？机敏性减低表明大脑半球或脑干网状上行激活系统机能受损。如果机敏性充足，要进一步从其他方面解释患者的精神状态。
测试定向力与记忆，需要问患者的全名，患者所在位置，和日期(常记作人物、地点和时间定向)。记录下确切的回答。陈述一组由三个普通词汇组成的词组，几分钟后让患者复述，可测验其短期记忆的丧失。
对于精神状态妥协的患者，要明确地记录询问他们的问题以及他们的答案，这是很重要的。这是当不同的医师随访这些患者时发现他们精神状态变化唯一途径。
患者有无表现为不适当的情感，如大哭或大笑？这种情绪表现可能是缘于双侧大脑的损伤。患者是否言语清楚、用语是否恰当？患者能理解简单的问题和指令吗？不能执行简单的指令被称作运用障碍，可能是由于深部额叶的损伤。
询问患者一些简单物品的名称(如钢笔、手表、带子)和一些较为复杂的物品的名称(如手指甲、皮带扣)。患者能否闭眼并且辨别触摸到的物体？如不能做到这些，表明非优势顶叶的病变。患者能否重复简单的词语和句子(标准是不含如果、和、但是)？这些像其他言语障碍一样，常由于优势半球(通常为左侧)额叶(Broca区)和/或颞顶叶(Wernicke区)的病变所致。多项功能受损提示整体的机能紊乱，而独立的功能缺失更易于提示病变的局限性。
Table 2 presents the localizing value of the mental status evaluation.
状态问题描述受累神经结构昏迷意识丧失无定位定向力障碍时间、空间定向障碍颞叶遗忘记忆丧失颞叶失语症讲话问题额叶、额顶叶不适当的情感不适当情感表现双侧大脑损伤失认症失认非优势顶叶失用症不能完成指令额叶
Table 2. Localizing Value of Mental Status Evaluation. From Muchnick, B.G.: Clinical Medicine in Optometric Practice, St. Louis, 1994, Mosby
颅神经检查
也许，比起神经系统其他部分的检查，颅神经检查能检测出更明确的神经功能失调，而非系统性的机能紊乱。比如，有很多医学上的原因可引起昏睡、不稳、头痛或头晕。然而，任何上述症状加上颅神经的异常会更有力地支持病因为脑干功能障碍。
这12对颅神经控制着人的五大感官，让我们感受环境并被环境影响，是我们每天的日常活动所不可缺少的。颅神经可能会受到众多因素的影响，包括外伤，感染，缺血性脑血管病，占位病变(如肿瘤及动脉瘤)，颅内炎症等。
颅神经由感觉(传入)、运动(传出)和混合神经(传入与传出)组成 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见DOC附件(1316kb)。