新生儿惊厥.ppt
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新生儿惊厥
Neonatal Seizures
杨于嘉
中南大学湘雅医院新生儿科
概况
* 在新生儿期发生率最高；
* 全部活产儿中发生率为 0.28%;
* 极低出生体重儿中发生率为 5.75%；
* 死亡率高达 24%，为无惊厥新生儿的 5 倍；
* 有 20~50% 的病例发展为癫痫。
* 大部分新生儿发作是短暂的，不伴有大脑皮层的同步放电现象。因此，一般认为新生儿的发作宜用 "惊厥"，而不用 "癫痫" 一词。
* 严重的新生儿惊厥常提示病情严重，病死率高，存活者都有后遗症。
病因
* 围生期脑损伤：产伤，颅内出血，HIE，呼吸衰竭;
* 感染：宫内、产时或产后感染引起的颅内感染;
* 代谢-内分泌因素：低血钙、低血镁、低血糖、高血钠、高血糖、碱中毒、核黄疸;
病因
* 遗传性疾病：染色体病，基因突变，神经皮肤综合征;
* 先天遗传代谢缺陷：糖代谢异常，氨基酸代谢异常，尿素代谢异常，有机酸代谢异常，线粒体脑肌病，维生素代谢异常，脂代谢异常;
病因
* 脑发育畸形：半侧巨脑，无脑回畸形，皮质异位症；
* 脑血管病：脑梗死，脑血管畸形；
* 药物：呼吸兴奋剂，异菸肼，氨茶硷，局麻药，撤药综合征；
* 原因不明：占 3~25%。
病理生理特点
* 少典型大发作：新生儿大脑皮层发育不够成熟，电发放不易形成广泛同步化。
* 多皮层下发作：海马、间脑、脑干等皮层下结构发育相对较成熟，对缺氧敏感。表现为口颊部抽动、眼球转动、血管改变和呼吸停止等。
病理生理特点
* 癫痫性发作：是局部性大脑皮层神经元高度同步化放电的结果。
* 非癫痫性发作：发作时 EEG 记录不到大脑皮层的放电活动。
临床发作分类
* 微小发作(subtle seizures):眼斜视、凝视、眼球震颤及转动、上翻、眨眼、瞳孔放大、面部肌肉抽搐、咀嚼、吸吮、吞咽、流涎、划船样动作、踏车样动作、发作性肌张力低下伴面色苍白、植物神经功能紊乱(血压、呼吸、心率突然改变)。
临床发作分类
2.阵挛性发作 (clonic seizures)：表现为躯干或肢体小幅度、慢频率的抽动，不伴意识障碍。EEG 可见高幅尖波或慢波，多见于足月儿。
3.肌阵挛发作(myoclonic seizures)：表现为肢体突然快速的抽搐。颈部前屈类似于婴儿痉挛。全身性发作常伴有 EEG 癫痫样放电。提示严重神经系统损伤。
临床发作分类
4.强直性发作：表现为四肢强直性伸或屈，类似于去皮层或去大脑强直。多见于早产儿。约 30%患儿有 EEG 改变，表现为灶性尖波或高幅节律紊乱。提示预后不良。
临床发作分类
5.惊厥持续状态：持续时间超过 30 分钟，伴意识障碍。约有半数患儿 EEG 呈持续痫样放电，以 α，β 节律和棘慢综合波为主。提示病情严重，预后差，可留有后遗症。
新生儿期的癫痫综合征
* 良性家族性新生儿惊厥 (benign familial neonatal convulsions, BFNC)
* 良性新生儿惊厥 (benign idiopathic neonatal convulsions, BINC)
BFNC 和 BINC 鉴别
新生儿期的癫痫综合征
3.大田原综合征 (Ohtahara syndrome)：仅见于新生儿和小婴儿，发作频繁，表现为强直-痉挛发作，呈反向角弓反张状。EEG 呈暴发-抑制，起病即可出现，6 个月内消失。CT/MRI 可见脑发育异常和萎缩。予后极差，死亡率高，多后遗症。部分发展为婴儿痉挛。
新生儿期的癫痫综合征
4.早期肌阵挛性脑病 (early myoclonic encephalopathy, EME):IEM 是其主要病因。惊厥都发生在新生儿期，表现为四肢突然不规则的快速抽动。EEG 与大田原征相似，有暴发抑制，但出现较晚(1~5 个月)，并可长期存在。预后差，很少活到 2 岁。
新生儿惊厥诊断
* 是否惊厥发作？
* 发作类型？
* 惊厥的病因？
病史询问
鉴别诊断
* 非惊厥性呼吸暂停
* 颤抖(jitteriness)
* 活动睡眠期的表现
* 良性新生儿睡眠性肌阵挛(benign neonatal sleep myoclonus, BNSM)
呼吸暂停的鉴别
颤抖与惊厥的鉴别
治疗
* 一般治疗
* 紧急处理
* 纠正电解质紊乱
* 病因治疗
* 抗惊厥药物治疗
* 难治性惊厥的治疗
一、一般治疗
* 保温
* 保持呼吸道通畅
* 给氧
* 输液以保证足够的循环灌注
* 心肺监护
* 脑电监护
二、紧急处理
* 25% 葡萄糖 2~4 mL/kg，1 mL/min 滴注；然后改 10% 液，3~5 mL/kg/h 滴注，维持血糖在正常稍高水平。
* 10% 葡萄糖酸钙 2 mL/kg, 用 5% 葡萄糖液稀释 1 倍后，静滴，1mL/min，6 h 后可重复 1 次。
* 大剂量 Vit B6, 100 mg iv.
三、纠正电解质紊乱
* 低镁血症：25%硫酸镁 0.2~0.4 mL/kg,以低于 1 mL/min 的速度缓慢静注。
* 纠正低钠或高钠血症。
四、病因治疗
* 抗感染
* 治疗脑水肿
* 纠正代谢缺陷
五、抗惊厥药物治疗
* 苯巴比妥钠：首次 10 mg/kg, iv or im；间隔 10~20 min 可重复 1 次；若惊厥未止，每隔 5~10 min 给 5 mg/kd, 直至惊厥停止，总量不得超过 40mg/kg。维持量 5 mg/kg/d。血药有效浓度 20~30 μg/mL。若血药浓度 > 40，抑制自发动作；>50，心率下降；>60，反应低下。
* 安定：0.3~0.5 mg/kg, 缓慢静注，可重复 3~4 次。必要时可连续静滴，3~12 mg/kg，速度以0.3 mg/kg/h。对呼吸和心血管系统有抑制作用，与苯巴比妥合用时要慎重。有黄疸者不宜用。
* 水合氯醛：每次剂量50 mg/kg, 灌肠。
* 苯妥英钠：负荷量为 15~20 mg/kg, 分 2 次给，缓慢静注， 1 mg/kg/min。给药 15 min 后即可达最高血浓度。有效血浓度为 15~20 μg/mL。当药物浓度 > 20 μg/mL 时可发生心律紊乱。使用时应作心电监护，每 2 h 测血药浓度。
二线抗惊厥药
* 氯硝安定：剂量每次 0.1~0.3 mg/kg，缓慢静注，每 12~24 h 可重复 1 次。注射速度过快可抑制心率和呼吸。
* 劳拉西泮(lorazepen)：有效、安全。剂量每次 0.05 mg/kg，缓慢静注。
* 利多卡因：起始剂量 1~3 mg/kg，加入 5% 葡萄糖液稀释成 1 mg/mL 后缓慢静注，维持量 4~6 mg/kg/h。血药有效浓度为 3.4~10.5 μg/mL。过量可引起呼吸、循环抑制。应作心肺监护。
* 卡马西平：口服吸收良好，6 小时后可达最高血浓度，剂量10~15 mg/kg/d。有效血药浓度为 4~12 μg/mL。
惊厥控制后的治疗
* 约有 50%的病例不再发作，如患儿情况好，EEG 正常，继用维持量治疗 2 周。
* 1 个月内再发者，应加强随访。若有神经系统和 EEG 异常者，须继续抗癫痫治疗至少 3 ~ 12 个月。
惊厥新生儿的预后
* 病死率已由 60% 下降至 15% 左右
* 癫痫发生率约为 20~50%
* 智力低下 19%
* 脑瘫 13~20%
* 其他还有共济失调，听力和语言障碍等
影响预后的因素
* 病因：脑发育缺陷和脑室内严重出血者发生率达 90% 以上。
* Apgar 评分 ≤ 3 分持续达 20 分钟者的死亡率约 87%，余下存活者中大多留有后遗症。
* 神经系统症状：超过 2周者多留有后遗症。
* 惊厥发作类型：发生早(在出生 12 小时内)，强直性发作，肌阵挛性发作者预后差。
影响预后的因素
* EEG：若背景波正常，预后好。背景波呈低电压、暴发抑制时 90% 以上有后遗症。
* V-EEG监测：正常者中仅有 2 例有智力运动发育落后；首次发作 V-EEG 出现痫性放电者中，多有后遗症。
(郭庆辉，2005)
新生儿惊厥
Neonatal Seizures
杨于嘉
中南大学湘雅医院新生儿科
概况
* 在新生儿期发生率最高；
* 全部活产儿中发生率为 0.28%;
* 极低出生体重儿中发生率为 5.75%；
* 死亡率高达 24%，为无惊厥新生儿的 5 倍；
* 有 20~50% 的病例发展为癫痫。
* 大部分新生儿发作是短暂的，不伴有大脑皮层的同步放电现象。因此，一般认为新生儿的发作宜用 "惊厥"，而不用 "癫痫" 一词。
* 严重的新生儿惊厥常提示病情严重，病死率高，存活者都有后遗症。
病因
* 围生期脑损伤：产伤，颅内出血，HIE，呼吸衰竭;
* 感染：宫内、产时或产后感染引起的颅内感染;
* 代谢-内分泌因素：低血钙、低血镁、低血糖、高血钠、高血糖、碱中毒、核黄疸;
病因
* 遗传性疾病：染色体病，基因突变，神经皮肤综合征;
* 先天遗传代谢缺陷：糖代谢异常，氨基酸代谢异常，尿素代谢异常，有机酸代谢异常，线粒体脑肌病，维生素代谢异常，脂代谢异常;
病因
* 脑发育畸形：半侧巨脑，无脑回畸形，皮质异位症；
* 脑血管病：脑梗死，脑血管畸形；
* 药物：呼吸兴奋剂，异菸肼，氨茶硷，局麻药，撤药综合征；
* 原因不明：占 3~25%。
病理生理特点
* 少典型大发作：新生儿大脑皮层发育不够成熟，电发放不易形成广泛同步化。
* 多皮层下发作：海马、间脑、脑干等皮层下结构发育相对较成熟，对缺氧敏感。表现为口颊部抽动、眼球转动、血管改变和呼吸停止等。
病理生理特点
* 癫痫性发作：是局部性大脑皮层神经元高度同步化放电的结果。
* 非癫痫性发作：发作时 EEG 记录不到大脑皮层的放电活动。
临床发作分类
* 微小发作(subtle seizures):眼斜视、凝视、眼球震颤及转动、上翻、眨眼、瞳孔放大、面部肌肉抽搐、咀嚼、吸吮、吞咽、流涎、划船样动作、踏车样动作、发作性肌张力低下伴面色苍白、植物神经功能紊乱(血压、呼吸、心率突然改变)。
临床发作分类
2.阵挛性发作 (clonic seizures)：表现为躯干或肢体小幅度、慢频率的抽动，不伴意识障碍。EEG 可见高幅尖波或慢波，多见于足月儿。
3.肌阵挛发作(myoclonic seizures)：表现为肢体突然快速的抽搐。颈部前屈类似于婴儿痉挛。全身性发作常伴有 EEG 癫痫样放电。提示严重神经系统损伤。
临床发作分类
4.强直性发作：表现为四肢强直性伸或屈，类似于去皮层或去大脑强直。多见于早产儿。约 30%患儿有 EEG 改变，表现为灶性尖波或高幅节律紊乱。提示预后不良。
临床发作分类
5.惊厥持续状态：持续时间超过 30 分钟，伴意识障碍。约有半数患儿 EEG 呈持续痫样放电，以 α，β 节律和棘慢综合波为主。提示病情严重，预后差，可留有后遗症。
新生儿期的癫痫综合征
* 良性家族性新生儿惊厥 (benign familial neonatal convulsions, BFNC)
* 良性新生儿惊厥 (benign idiopathic neonatal convulsions, BINC)
BFNC 和 BINC 鉴别
新生儿期的癫痫综合征
3.大田原综合征 (Ohtahara syndrome)：仅见于新生儿和小婴儿，发作频繁，表现为强直-痉挛发作，呈反向角弓反张状。EEG 呈暴发-抑制，起病即可出现，6 个月内消失。CT/MRI 可见脑发育异常和萎缩。予后极差，死亡率高，多后遗症。部分发展为婴儿痉挛。
新生儿期的癫痫综合征
4.早期肌阵挛性脑病 (early myoclonic encephalopathy, EME):IEM 是其主要病因。惊厥都发生在新生儿期，表现为四肢突然不规则的快速抽动。EEG 与大田原征相似，有暴发抑制，但出现较晚(1~5 个月)，并可长期存在。预后差，很少活到 2 岁。
新生儿惊厥诊断
* 是否惊厥发作？
* 发作类型？
* 惊厥的病因？
病史询问
鉴别诊断
* 非惊厥性呼吸暂停
* 颤抖(jitteriness)
* 活动睡眠期的表现
* 良性新生儿睡眠性肌阵挛(benign neonatal sleep myoclonus, BNSM)
呼吸暂停的鉴别
颤抖与惊厥的鉴别
治疗
* 一般治疗
* 紧急处理
* 纠正电解质紊乱
* 病因治疗
* 抗惊厥药物治疗
* 难治性惊厥的治疗
一、一般治疗
* 保温
* 保持呼吸道通畅
* 给氧
* 输液以保证足够的循环灌注
* 心肺监护
* 脑电监护
二、紧急处理
* 25% 葡萄糖 2~4 mL/kg，1 mL/min 滴注；然后改 10% 液，3~5 mL/kg/h 滴注，维持血糖在正常稍高水平。
* 10% 葡萄糖酸钙 2 mL/kg, 用 5% 葡萄糖液稀释 1 倍后，静滴，1mL/min，6 h 后可重复 1 次。
* 大剂量 Vit B6, 100 mg iv.
三、纠正电解质紊乱
* 低镁血症：25%硫酸镁 0.2~0.4 mL/kg,以低于 1 mL/min 的速度缓慢静注。
* 纠正低钠或高钠血症。
四、病因治疗
* 抗感染
* 治疗脑水肿
* 纠正代谢缺陷
五、抗惊厥药物治疗
* 苯巴比妥钠：首次 10 mg/kg, iv or im；间隔 10~20 min 可重复 1 次；若惊厥未止，每隔 5~10 min 给 5 mg/kd, 直至惊厥停止，总量不得超过 40mg/kg。维持量 5 mg/kg/d。血药有效浓度 20~30 μg/mL。若血药浓度 > 40，抑制自发动作；>50，心率下降；>60，反应低下。
* 安定：0.3~0.5 mg/kg, 缓慢静注，可重复 3~4 次。必要时可连续静滴，3~12 mg/kg，速度以0.3 mg/kg/h。对呼吸和心血管系统有抑制作用，与苯巴比妥合用时要慎重。有黄疸者不宜用。
* 水合氯醛：每次剂量50 mg/kg, 灌肠。
* 苯妥英钠：负荷量为 15~20 mg/kg, 分 2 次给，缓慢静注， 1 mg/kg/min。给药 15 min 后即可达最高血浓度。有效血浓度为 15~20 μg/mL。当药物浓度 > 20 μg/mL 时可发生心律紊乱。使用时应作心电监护，每 2 h 测血药浓度。
二线抗惊厥药
* 氯硝安定：剂量每次 0.1~0.3 mg/kg，缓慢静注，每 12~24 h 可重复 1 次。注射速度过快可抑制心率和呼吸。
* 劳拉西泮(lorazepen)：有效、安全。剂量每次 0.05 mg/kg，缓慢静注。
* 利多卡因：起始剂量 1~3 mg/kg，加入 5% 葡萄糖液稀释成 1 mg/mL 后缓慢静注，维持量 4~6 mg/kg/h。血药有效浓度为 3.4~10.5 μg/mL。过量可引起呼吸、循环抑制。应作心肺监护。
* 卡马西平：口服吸收良好，6 小时后可达最高血浓度，剂量10~15 mg/kg/d。有效血药浓度为 4~12 μg/mL。
惊厥控制后的治疗
* 约有 50%的病例不再发作，如患儿情况好，EEG 正常，继用维持量治疗 2 周。
* 1 个月内再发者，应加强随访。若有神经系统和 EEG 异常者，须继续抗癫痫治疗至少 3 ~ 12 个月。
惊厥新生儿的预后
* 病死率已由 60% 下降至 15% 左右
* 癫痫发生率约为 20~50%
* 智力低下 19%
* 脑瘫 13~20%
* 其他还有共济失调，听力和语言障碍等
影响预后的因素
* 病因：脑发育缺陷和脑室内严重出血者发生率达 90% 以上。
* Apgar 评分 ≤ 3 分持续达 20 分钟者的死亡率约 87%，余下存活者中大多留有后遗症。
* 神经系统症状：超过 2周者多留有后遗症。
* 惊厥发作类型：发生早(在出生 12 小时内)，强直性发作，肌阵挛性发作者预后差。
影响预后的因素
* EEG：若背景波正常，预后好。背景波呈低电压、暴发抑制时 90% 以上有后遗症。
* V-EEG监测：正常者中仅有 2 例有智力运动发育落后；首次发作 V-EEG 出现痫性放电者中，多有后遗症。
(郭庆辉，2005)
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