医务人员如何规避临床法律风险.ppt
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参见附件(167KB)。
医护人员如何规避临床风险
刘 鑫
中国政法大学证据科学研究院
法律与医学杂志编辑部
演讲题目
? 前言
? 医疗机构如何接待、应对律师、媒体
? 医疗过错的认定与鉴定
? 注重病历规范化书写与管理
? 注重医疗告知与医患沟通
前言
? 处理医疗纠纷最为关键的因素
*鉴定
*病历
?把握好依法行医的各个环节，注重留存医疗过错的抗辩证据
?法律意识的具体化-- 证据意识
医疗机构如何接待、应对律师
? 对待患者的律师，视同患者又有别于患者
*患者不懂法，可以不讲理，但是律师懂法，必须以法相待
* 《 律师法》 规定，律师调查的前提是要求得到被调查单位和个人的同意，这是被调查单位和个人的权利。
*复印病历，必须有患者及其权利承受者的授权。
*最好让本单位懂法的同志或者单位的法律顾问接待。
?谨防对方录音、录像
医疗机构如何接待、应对媒体
? 媒体的天职就是要发现新闻，报导新闻，吸引眼球，因此炒作是它的本性，不可回避，只能引导。
? 建立新闻采访规章制度
*设立与媒体沟通的机构，保障沟通渠道畅通
*设立新闻发言人制度
*非以上两机构人员，不得接受记者的采访
司法上如何认定医疗过错
? 过错的法律含义
? 《条例》对过错的界定
* 《条例》的规定
* 医疗事故技术鉴定的认定标准
* 医疗事故技术鉴定的误区：将过错认定与质量分析混淆
? 司法上对过错的界定
* 最佳注意义务、危害结果回避义务
* 司法上是以医疗法定义务的是否履行作为认定医疗过错的条件
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响(1)
? 影响鉴定的因素
*鉴定人员素质、水平
*鉴定资料的占有
?鉴定资料的来源
*医患双方提供
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响(2)
? 鉴定资料种类
*医患双方陈述
*录音、录相资料
*其他鉴定、检验资料
*病历
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响(3)
所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。
要重视护理人员的病历
? 护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性
? 护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用
? 重视护理病历的证据价值
临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯(1)
? 急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走
? 告知内容：
*留观的重要性
*不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任
?记录并签字
临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯(2)
? 知情同意书签署中的特殊问题
*紧急情况的处理
*选择治疗方式、手术方式
*家属代签字
*患者或者家属按手印
*变更手术方式，改变手术范围
诊断不明确，如何确定手术方式
? 上级医师全面评估手术风险
? 核查术前必要检查是否已经全部有结果
? 术中冰冻病理诊断
临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯(3)
? 患者或其家属放弃检查、治疗
? 告知内容
*该项检查、治疗的必要性和风险
*放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治
*放弃检查、治疗的责任承担
?记录并签字
临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯(4)
? 患者未经医护人员许可私自外出的
? 不得同意患者请假外出
临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯(5)
? 患者死亡，家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序
? 告知的内容包括：
* 法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限
* 尸体解剖的重要性
* 不进行尸体解剖可能面临的后果
?将相关内容予以记录
医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据(1)
? 书证的证明力一般大于其他物证
* 病历属于书证
? 《 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第77 条第1 项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证
* 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件
医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据(2)
? 病历真伪判断
*观念转变：
?在医院是病历
?在法庭上是证据-- 书证
* 《 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第70 条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：...... (2 )书证原件及核对无误的复制件。
医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据(3)
? 案例
* 一个女性患者误切甲状腺案例。
?该案例提示
* 证据规则第70条在司法实践中容易为法官、律师疏忽。
遇患方不愿意签字如何处理(1)
? 如实记录所见、所闻、所交待的内容
? 2位以上的医务人员签字
? 司法实践的做法与此类似，如果医院的做法无效，司法机关的做法也无效。
遇患方不愿意签字如何处理(2)
? 要善于找第三方人员做见证
*其他患者或家属
*警察
病历规范化书写与保管
? 病历书写常见问题
*文件缺失
*记录过分简单、单调
*涂改、完善
*签名不规范
?病历保管常见问题
*病历失窃
*病历中的文件丢失
*环节病历阅读人无限制
注重医疗告知与医患沟通
? 医疗告知与知情同意
? 当前我们正经历一场由患者"授权医疗"向患者"参与医疗"的医疗模式转变的过程
? 侵犯患者的知情同意权已经成为患者起诉医院的一种重要的诉由
医疗告知缺陷引发的诉讼
? 侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式
*肾脏移植缺手术同意书的案例
*尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例
*缺手术记录文件的案例
*体检不尽告知义务的案例
基本法律问题(1)
? 知情同意书的法律依据
* 《医院工作制度》
* 《医疗机构管理条例》第33条
* 《执业医师法》
* 《医疗事故处理条例》
* 《病历书写基本规范》
? 知情同意的含义
* 医师的义务-患者的权利
基本法律问题(2)
? 知情同意书的性质
*授权实施手术
*医师向患方充分病情交待
*患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择
?知情同意书三要素
*告知· 知情· 同意
基本法律问题(3)
? 知情同意书的法律意义
*医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。
*医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式
基本法律问题(4)
? 知情同意书是否具有法律效力
* 《 合同法》 第53 条：合同中的下列免责条款无效：(1) 造成对方人身伤害；(2) 因故意或者重大过失造成对方财产损失的。
?是否有效不能一概而论
*上述的3 方面的内容有效
*人身健康损害免责无效
医疗告知实施(1)
? 告知的范围
*全程告知
?门诊大厅公示文件
?接诊说明
?出院、转院病情介绍文件
*用药告知(普通、特殊)
?药物治疗的告知
?药物使用中存在的严重并发症
?多种药物选择的权利
医疗告知实施(2)
? 告知的范围(续)
*一般检查与特殊检查告知
?通病-- 检查手段的局限性不注意告知
*实验性诊疗
*费用
?治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者
?高贵药品、高贵检查
?公费、医保范围之外的自费药
医疗告知实施(3)
? 告知的方式
*公示、口头、书面
?口头告知注意事项
*缺陷：难以获得证据，诉讼中被动
*必要时口头告知可转变成书面告知
*必要时对口头告知予以书面固定
?门诊病历记载
?住院病历中的病程记录、护理记录予以记载
手术同意书注意事项
? 紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制
* 《条例》第33条第1项规定
* 《民法》-紧急避险
? 扩大手术范围，改变手术方式，补签
? 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容
? 患者及其家属为签字人
? 无效签字的处理：代理问题
? 无(限制)民事行为能力人不得签字或者代替别人签字
手术同意书存在问题(1)
? 知情同意书被盗、被隐匿或者丢失
? 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误
? 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容
? 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性
? 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目
手术同意书存在问题(2)
? 知情同意书没有患者或其家属签字
? 知情同意书使用专业术语或者英文缩写
? 知情同意书口气生硬，完全系命令口气
? 知情同意书缺漏重要的项目或者内容
? 知情同意书字迹潦草，难以辨认
手术同意公证问题
? 两种不良现象：患方不承认，医方不认真
? 部分公证
? 费用记入医疗成本
医疗告知实施注意事项
? 知情同意书推荐范本的说明
*根据本地、本医院的具体情况修订
*最佳注意义务与结果回避义务
* " 免责同意" 条款是为了避免医疗纠纷
?告知要结合当地公民文化素质水平
注重医疗告知与医患沟通
? 加强沟通，增进了解，化解医疗纠纷
? 讲两个案例
*一个医师与其" 干妈" 的故事
*一个权威外科专家亲自为患者换药的故事
? 欢迎订阅
《法律与医学杂志》
? 邮发代号：82-878
谢谢!......（后略) ......
医护人员如何规避临床风险
刘 鑫
中国政法大学证据科学研究院
法律与医学杂志编辑部
演讲题目
? 前言
? 医疗机构如何接待、应对律师、媒体
? 医疗过错的认定与鉴定
? 注重病历规范化书写与管理
? 注重医疗告知与医患沟通
前言
? 处理医疗纠纷最为关键的因素
*鉴定
*病历
?把握好依法行医的各个环节，注重留存医疗过错的抗辩证据
?法律意识的具体化-- 证据意识
医疗机构如何接待、应对律师
? 对待患者的律师，视同患者又有别于患者
*患者不懂法，可以不讲理，但是律师懂法，必须以法相待
* 《 律师法》 规定，律师调查的前提是要求得到被调查单位和个人的同意，这是被调查单位和个人的权利。
*复印病历，必须有患者及其权利承受者的授权。
*最好让本单位懂法的同志或者单位的法律顾问接待。
?谨防对方录音、录像
医疗机构如何接待、应对媒体
? 媒体的天职就是要发现新闻，报导新闻，吸引眼球，因此炒作是它的本性，不可回避，只能引导。
? 建立新闻采访规章制度
*设立与媒体沟通的机构，保障沟通渠道畅通
*设立新闻发言人制度
*非以上两机构人员，不得接受记者的采访
司法上如何认定医疗过错
? 过错的法律含义
? 《条例》对过错的界定
* 《条例》的规定
* 医疗事故技术鉴定的认定标准
* 医疗事故技术鉴定的误区：将过错认定与质量分析混淆
? 司法上对过错的界定
* 最佳注意义务、危害结果回避义务
* 司法上是以医疗法定义务的是否履行作为认定医疗过错的条件
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响(1)
? 影响鉴定的因素
*鉴定人员素质、水平
*鉴定资料的占有
?鉴定资料的来源
*医患双方提供
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响(2)
? 鉴定资料种类
*医患双方陈述
*录音、录相资料
*其他鉴定、检验资料
*病历
病历书写质量对医疗事故技术鉴定的影响(3)
所以，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。
要重视护理人员的病历
? 护理文件与医疗文书相比，最大的不同在于前者具有系统性、连续性
? 护理文书对医疗病历尤其是病程记录具有补充作用
? 重视护理病历的证据价值
临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯(1)
? 急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走
? 告知内容：
*留观的重要性
*不留观存在的潜在医疗风险，谁对这些风险承担责任
?记录并签字
临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯(2)
? 知情同意书签署中的特殊问题
*紧急情况的处理
*选择治疗方式、手术方式
*家属代签字
*患者或者家属按手印
*变更手术方式，改变手术范围
诊断不明确，如何确定手术方式
? 上级医师全面评估手术风险
? 核查术前必要检查是否已经全部有结果
? 术中冰冻病理诊断
临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯(3)
? 患者或其家属放弃检查、治疗
? 告知内容
*该项检查、治疗的必要性和风险
*放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治
*放弃检查、治疗的责任承担
?记录并签字
临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯(4)
? 患者未经医护人员许可私自外出的
? 不得同意患者请假外出
临床医务人员要养成遇特殊情况随时记录的习惯(5)
? 患者死亡，家属对死因有争议，医护人员要告知尸体程序
? 告知的内容包括：
* 法律相关规定：尸体解剖决定权、尸体解剖时限
* 尸体解剖的重要性
* 不进行尸体解剖可能面临的后果
?将相关内容予以记录
医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据(1)
? 书证的证明力一般大于其他物证
* 病历属于书证
? 《 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第77 条第1 项：国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证
* 病历是医护人员依医疗职务行为形成的特殊文件
医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据(2)
? 病历真伪判断
*观念转变：
?在医院是病历
?在法庭上是证据-- 书证
* 《 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》 第70 条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：...... (2 )书证原件及核对无误的复制件。
医务人员单方在病历上记录的内容是否能够成为证据(3)
? 案例
* 一个女性患者误切甲状腺案例。
?该案例提示
* 证据规则第70条在司法实践中容易为法官、律师疏忽。
遇患方不愿意签字如何处理(1)
? 如实记录所见、所闻、所交待的内容
? 2位以上的医务人员签字
? 司法实践的做法与此类似，如果医院的做法无效，司法机关的做法也无效。
遇患方不愿意签字如何处理(2)
? 要善于找第三方人员做见证
*其他患者或家属
*警察
病历规范化书写与保管
? 病历书写常见问题
*文件缺失
*记录过分简单、单调
*涂改、完善
*签名不规范
?病历保管常见问题
*病历失窃
*病历中的文件丢失
*环节病历阅读人无限制
注重医疗告知与医患沟通
? 医疗告知与知情同意
? 当前我们正经历一场由患者"授权医疗"向患者"参与医疗"的医疗模式转变的过程
? 侵犯患者的知情同意权已经成为患者起诉医院的一种重要的诉由
医疗告知缺陷引发的诉讼
? 侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式
*肾脏移植缺手术同意书的案例
*尸体解剖前知情同意手续有缺陷的案例
*缺手术记录文件的案例
*体检不尽告知义务的案例
基本法律问题(1)
? 知情同意书的法律依据
* 《医院工作制度》
* 《医疗机构管理条例》第33条
* 《执业医师法》
* 《医疗事故处理条例》
* 《病历书写基本规范》
? 知情同意的含义
* 医师的义务-患者的权利
基本法律问题(2)
? 知情同意书的性质
*授权实施手术
*医师向患方充分病情交待
*患者及其家属在充分知情的前提下自愿作出选择
?知情同意书三要素
*告知· 知情· 同意
基本法律问题(3)
? 知情同意书的法律意义
*医疗风险转移的前提，充分履行告知义务是医疗风险发生转移的前提和条件，没有履行医疗告知就不可能发生医疗风险转移，只能由医方承当相应的责任。
*医疗风险转移的三种方式：提高医疗质量、设立社会保险、医疗告知方式
基本法律问题(4)
? 知情同意书是否具有法律效力
* 《 合同法》 第53 条：合同中的下列免责条款无效：(1) 造成对方人身伤害；(2) 因故意或者重大过失造成对方财产损失的。
?是否有效不能一概而论
*上述的3 方面的内容有效
*人身健康损害免责无效
医疗告知实施(1)
? 告知的范围
*全程告知
?门诊大厅公示文件
?接诊说明
?出院、转院病情介绍文件
*用药告知(普通、特殊)
?药物治疗的告知
?药物使用中存在的严重并发症
?多种药物选择的权利
医疗告知实施(2)
? 告知的范围(续)
*一般检查与特殊检查告知
?通病-- 检查手段的局限性不注意告知
*实验性诊疗
*费用
?治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者
?高贵药品、高贵检查
?公费、医保范围之外的自费药
医疗告知实施(3)
? 告知的方式
*公示、口头、书面
?口头告知注意事项
*缺陷：难以获得证据，诉讼中被动
*必要时口头告知可转变成书面告知
*必要时对口头告知予以书面固定
?门诊病历记载
?住院病历中的病程记录、护理记录予以记载
手术同意书注意事项
? 紧急情况下不受告知程序和告知方式的限制
* 《条例》第33条第1项规定
* 《民法》-紧急避险
? 扩大手术范围，改变手术方式，补签
? 手术同意书内容更改有时间限制，以患方签字为界，并且签字时要确认更改的内容
? 患者及其家属为签字人
? 无效签字的处理：代理问题
? 无(限制)民事行为能力人不得签字或者代替别人签字
手术同意书存在问题(1)
? 知情同意书被盗、被隐匿或者丢失
? 知情同意书系拷贝打印，出现不应有的拷贝错误
? 知情同意书千篇一律，没有针对病人病情进行补充和更新相关内容
? 知情同意书保罗万象，囊括几乎所有危及患者生命健康的可能性
? 随意修改、添加知情同意书中的内容和项目
手术同意书存在问题(2)
? 知情同意书没有患者或其家属签字
? 知情同意书使用专业术语或者英文缩写
? 知情同意书口气生硬，完全系命令口气
? 知情同意书缺漏重要的项目或者内容
? 知情同意书字迹潦草，难以辨认
手术同意公证问题
? 两种不良现象：患方不承认，医方不认真
? 部分公证
? 费用记入医疗成本
医疗告知实施注意事项
? 知情同意书推荐范本的说明
*根据本地、本医院的具体情况修订
*最佳注意义务与结果回避义务
* " 免责同意" 条款是为了避免医疗纠纷
?告知要结合当地公民文化素质水平
注重医疗告知与医患沟通
? 加强沟通，增进了解，化解医疗纠纷
? 讲两个案例
*一个医师与其" 干妈" 的故事
*一个权威外科专家亲自为患者换药的故事
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谢谢!......（后略) ......
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