糖尿病的治疗.ppt
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参见附件(722KB)。
糖尿病的治疗
糖尿病的治疗
综合性治疗 ： 饮食控制
运动
血糖监测
糖尿病自我管理教育
药物治疗
全面代谢控制： 降糖
降压
调脂
口服降糖药治疗
口服降糖药种类
1.促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛?细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平
2.双胍类药物: 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用
口服降糖药种类
3.?-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖
4.格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用
磺脲类药物
降糖作用最快、最强、应用最广泛
血糖处于高水平时首先考虑选用
一定剂量范围内,降糖作用呈剂量依赖性.
各种磺脲类药物作用强度不同,但调整剂量后,每
片磺脲类药物降糖效果基本相同.
例如:优降糖2.5mg＝美吡达5.0mg＝糖适平30.0mg=达美康80.0mg
磺脲类药物
促胰岛素分泌剂
刺激胰岛?细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平.
发挥药效需有一定残存的胰岛功能(30%以上)
问题:低血糖、增加体重、加重B细胞负担、继发失效
磺脲类药物受体存在的部位
磺脲类药物
可能的心血管不良反应
影响心肌与血管平滑肌细胞膜ATP敏感的钾通道
心肌与血管平滑肌细胞膜ATP敏感的钾通道在缺血缺氧时开
放，可降低心机耗氧量并扩张血管(缺血性预适应)。
磺脲类药物使心肌与血管平滑肌细胞膜ATP敏感的钾通道关
闭，导致可能的心血管不良反应。
但磺脲类药物可能的心血管不良反应尚缺少明确的循证医
学依据。
磺脲类药物
可能的心血管不良反应
建议：
糖尿病患者伴缺血性心脏病者: 应选择对β细胞选择性高、较少影响心脏缺血性预适应的品种
糖尿病患者伴如急性心肌梗死急性期 /血管成形术者:宜用
胰岛素治疗，而不用磺脲类，尤其是格列本脲(优降糖)。
磺脲类药物--所有磺脲类药物均为服药后半小时起效，应餐前半小时服用
--所有磺脲类药物均可导致低血糖，以优降糖最突出
--除非较高血糖，肥胖者不首选
--理论上对磺胺过敏者慎用
长效类--优降糖(格列本脲)--应用最广泛(农村)的口服降糖药--疗效突出，价格便宜--半衰期长(12hrs)，作用持续24hrs，每日1-2次--最易导致难以纠正的低血糖昏迷--每日最大剂量6片(2.5mg/片)，用至4片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗
中效类--达美康(格列齐特)
--半衰期长(6-12hrs)，作用持续12-24hrs，每日1-2次
--每日最大剂量为4片(80 mg/片)
--促胰岛素分泌曲线与优降糖不同，较少发生低血糖
--对视网膜病变的影响？
短效类--美吡达(格列吡嗪)
糖适平(格列喹酮)
--半衰期长(<6hrs)，作用持续12-24hrs，每日3次
--较少发生低血糖,老年人较为安全
--每日最大剂量为6片
(美吡达5 mg/片，糖适平30mg/片)
--有肾脏病变(轻中度肾功能不全)时糖适平最合适
控释(缓释)类
* 格列吡嗪控释片(瑞易宁)：
每日一次服药(5-10 mg ， 5 mg/片)
每日最大剂量为30 mg
* 达美康缓释片：
每日一片(30 mg )
第三代磺脲类药物--格列美脲(亚莫利)--所结合的SU受体部位是65KD亚单位(不是140KD亚单位)，结合快、解离快--胰外降糖作用:激活GLUT4,促进外周组织对葡萄糖的利用.
--一般不增加胰岛素水平,低血糖事件发生率低
--每日一次服药(1-2 mg )，每日最大剂量可用至6mg( 1-2 mg/片)
关于磺酰脲类继发失效问题
* 注意是否存在以下情况：
饮食控制与运动不足
未按医嘱要求服药(剂量不足)
存在某种应激状态
使用可升高血糖的药物
* 确认继发失效，应使用胰岛素治疗(补充或替代)
关于低血糖
●诱因：
进餐延迟
体力活动量过大，尤其二者兼有
药物剂量过大，尤其使用长效制剂(如优降糖)
饮酒
肾功能不全(老年)
● β阻滞剂掩盖低血糖症状
● 老年患者易误诊为脑血管疾病
● 优降糖所致低血糖昏迷需观察48小时
● 合并使用?-糖苷酶抑制剂者口服或注射葡萄糖
非磺酰脲类促胰岛素分泌剂(格列奈类)
瑞格列奈( 诺和龙)那格列奈 (唐力)
* 作用快而短，主要用于控制餐后血糖
* 模拟胰岛素生理性分泌(促进胰岛素第一时相分泌)
* 低血糖少见
* 作用机制类似磺脲类降糖药物，但作用的受体位点不同
双胍类药物
多种可能的作用机制：--主要作用为抑制肝脏葡萄糖的产生(抑制糖原异生和糖原分解)，降低空腹血糖--改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗--提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用--不增加血胰岛素水平，单独用药不导致低血糖--对血糖正常者无降血糖作用(抗高血糖药)--可能抑制或延缓肠道吸收葡萄糖
(有报道部分患者VitB12的吸收也受影响，甚至发生巨细胞性贫血)
双胍类药物
其他作用：--降低体重
可能的机制：减少食欲；抑制肠道对葡萄糖和氨基酸的吸收；抑制脂肪的生成
--与血脂的关系(降TG、VLDL，脂肪肝的辅助用药)
--与纤溶的关系(伴心血管疾病常选用)
双胍类药物
应用：
1. 2型糖尿病肥胖者首选
2. 与其他口服降糖药(磺脲类或/和?-糖苷酶抑制剂)联合使用
3. 与胰岛素联合使用
双胍类药物
苯乙双胍(降糖灵)：已淘汰
二甲双胍：
每日最大剂量为2000mg(250mg/片 X 8片)
每日3-4次
餐前(肠溶片)、餐中、餐后
睡前服用(有利于降空腹血糖)
双胍类药物
不良反应：
主要为胃肠道反应
解决方法：小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂
禁用或慎用：
1.酮症酸中毒
2.缺氧状态(心肺功能不全、贫血)
3.肝肾功能不全(SCre>120umol/L，1.3mg/dl)
4.视网膜病变?
5.老年(70岁以上)
?-糖苷酶抑制剂--延缓(并非阻止)肠道对碳水化合物(如淀粉)的吸收，降低餐后血糖，不影响单糖(葡萄糖)的吸收--可与SU、BG及胰岛素联合使用。单独使用时不导致低血糖，联合用药时仍可发生低血糖，直接应用葡萄糖处理--肠道吸收甚微
但肝肾功能不全(SCre>180umol/L，2.0mg/dl)时仍应慎用--主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用--拜糖平 50mg/片 每日3-6片 第一口饭中服用
胰岛素增敏剂--格列酮类--通过减轻胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用--特别适合于肥胖、胰岛素抵抗突出者--可单独使用，或联合SU、BG或胰岛素使用--起效较慢(一个月)，疗效稳定且维持时间较长--单独使用不会导致低血糖--主要不良反应为水肿，心衰者慎用--可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用--钠水潴留、血液稀释、贫血--噻唑烷二酮类：罗格列酮(文迪雅 4mg/片 4-8 mg/天 )
吡格列酮(艾汀 15mg/片 15-30 mg/天 )
口服抗糖尿病药物的主要作用位点
糖尿病的治疗
糖尿病的治疗
综合性治疗 ： 饮食控制
运动
血糖监测
糖尿病自我管理教育
药物治疗
全面代谢控制： 降糖
降压
调脂
口服降糖药治疗
口服降糖药种类
1.促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛?细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平
2.双胍类药物: 主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用
口服降糖药种类
3.?-糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖
4.格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用
磺脲类药物
降糖作用最快、最强、应用最广泛
血糖处于高水平时首先考虑选用
一定剂量范围内,降糖作用呈剂量依赖性.
各种磺脲类药物作用强度不同,但调整剂量后,每
片磺脲类药物降糖效果基本相同.
例如:优降糖2.5mg＝美吡达5.0mg＝糖适平30.0mg=达美康80.0mg
磺脲类药物
促胰岛素分泌剂
刺激胰岛?细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平.
发挥药效需有一定残存的胰岛功能(30%以上)
问题:低血糖、增加体重、加重B细胞负担、继发失效
磺脲类药物受体存在的部位
磺脲类药物
可能的心血管不良反应
影响心肌与血管平滑肌细胞膜ATP敏感的钾通道
心肌与血管平滑肌细胞膜ATP敏感的钾通道在缺血缺氧时开
放，可降低心机耗氧量并扩张血管(缺血性预适应)。
磺脲类药物使心肌与血管平滑肌细胞膜ATP敏感的钾通道关
闭，导致可能的心血管不良反应。
但磺脲类药物可能的心血管不良反应尚缺少明确的循证医
学依据。
磺脲类药物
可能的心血管不良反应
建议：
糖尿病患者伴缺血性心脏病者: 应选择对β细胞选择性高、较少影响心脏缺血性预适应的品种
糖尿病患者伴如急性心肌梗死急性期 /血管成形术者:宜用
胰岛素治疗，而不用磺脲类，尤其是格列本脲(优降糖)。
磺脲类药物--所有磺脲类药物均为服药后半小时起效，应餐前半小时服用
--所有磺脲类药物均可导致低血糖，以优降糖最突出
--除非较高血糖，肥胖者不首选
--理论上对磺胺过敏者慎用
长效类--优降糖(格列本脲)--应用最广泛(农村)的口服降糖药--疗效突出，价格便宜--半衰期长(12hrs)，作用持续24hrs，每日1-2次--最易导致难以纠正的低血糖昏迷--每日最大剂量6片(2.5mg/片)，用至4片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗
中效类--达美康(格列齐特)
--半衰期长(6-12hrs)，作用持续12-24hrs，每日1-2次
--每日最大剂量为4片(80 mg/片)
--促胰岛素分泌曲线与优降糖不同，较少发生低血糖
--对视网膜病变的影响？
短效类--美吡达(格列吡嗪)
糖适平(格列喹酮)
--半衰期长(<6hrs)，作用持续12-24hrs，每日3次
--较少发生低血糖,老年人较为安全
--每日最大剂量为6片
(美吡达5 mg/片，糖适平30mg/片)
--有肾脏病变(轻中度肾功能不全)时糖适平最合适
控释(缓释)类
* 格列吡嗪控释片(瑞易宁)：
每日一次服药(5-10 mg ， 5 mg/片)
每日最大剂量为30 mg
* 达美康缓释片：
每日一片(30 mg )
第三代磺脲类药物--格列美脲(亚莫利)--所结合的SU受体部位是65KD亚单位(不是140KD亚单位)，结合快、解离快--胰外降糖作用:激活GLUT4,促进外周组织对葡萄糖的利用.
--一般不增加胰岛素水平,低血糖事件发生率低
--每日一次服药(1-2 mg )，每日最大剂量可用至6mg( 1-2 mg/片)
关于磺酰脲类继发失效问题
* 注意是否存在以下情况：
饮食控制与运动不足
未按医嘱要求服药(剂量不足)
存在某种应激状态
使用可升高血糖的药物
* 确认继发失效，应使用胰岛素治疗(补充或替代)
关于低血糖
●诱因：
进餐延迟
体力活动量过大，尤其二者兼有
药物剂量过大，尤其使用长效制剂(如优降糖)
饮酒
肾功能不全(老年)
● β阻滞剂掩盖低血糖症状
● 老年患者易误诊为脑血管疾病
● 优降糖所致低血糖昏迷需观察48小时
● 合并使用?-糖苷酶抑制剂者口服或注射葡萄糖
非磺酰脲类促胰岛素分泌剂(格列奈类)
瑞格列奈( 诺和龙)那格列奈 (唐力)
* 作用快而短，主要用于控制餐后血糖
* 模拟胰岛素生理性分泌(促进胰岛素第一时相分泌)
* 低血糖少见
* 作用机制类似磺脲类降糖药物，但作用的受体位点不同
双胍类药物
多种可能的作用机制：--主要作用为抑制肝脏葡萄糖的产生(抑制糖原异生和糖原分解)，降低空腹血糖--改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗--提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用--不增加血胰岛素水平，单独用药不导致低血糖--对血糖正常者无降血糖作用(抗高血糖药)--可能抑制或延缓肠道吸收葡萄糖
(有报道部分患者VitB12的吸收也受影响，甚至发生巨细胞性贫血)
双胍类药物
其他作用：--降低体重
可能的机制：减少食欲；抑制肠道对葡萄糖和氨基酸的吸收；抑制脂肪的生成
--与血脂的关系(降TG、VLDL，脂肪肝的辅助用药)
--与纤溶的关系(伴心血管疾病常选用)
双胍类药物
应用：
1. 2型糖尿病肥胖者首选
2. 与其他口服降糖药(磺脲类或/和?-糖苷酶抑制剂)联合使用
3. 与胰岛素联合使用
双胍类药物
苯乙双胍(降糖灵)：已淘汰
二甲双胍：
每日最大剂量为2000mg(250mg/片 X 8片)
每日3-4次
餐前(肠溶片)、餐中、餐后
睡前服用(有利于降空腹血糖)
双胍类药物
不良反应：
主要为胃肠道反应
解决方法：小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂
禁用或慎用：
1.酮症酸中毒
2.缺氧状态(心肺功能不全、贫血)
3.肝肾功能不全(SCre>120umol/L，1.3mg/dl)
4.视网膜病变?
5.老年(70岁以上)
?-糖苷酶抑制剂--延缓(并非阻止)肠道对碳水化合物(如淀粉)的吸收，降低餐后血糖，不影响单糖(葡萄糖)的吸收--可与SU、BG及胰岛素联合使用。单独使用时不导致低血糖，联合用药时仍可发生低血糖，直接应用葡萄糖处理--肠道吸收甚微
但肝肾功能不全(SCre>180umol/L，2.0mg/dl)时仍应慎用--主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用--拜糖平 50mg/片 每日3-6片 第一口饭中服用
胰岛素增敏剂--格列酮类--通过减轻胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用--特别适合于肥胖、胰岛素抵抗突出者--可单独使用，或联合SU、BG或胰岛素使用--起效较慢(一个月)，疗效稳定且维持时间较长--单独使用不会导致低血糖--主要不良反应为水肿，心衰者慎用--可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用--钠水潴留、血液稀释、贫血--噻唑烷二酮类：罗格列酮(文迪雅 4mg/片 4-8 mg/天 )
吡格列酮(艾汀 15mg/片 15-30 mg/天 )
口服抗糖尿病药物的主要作用位点
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