特殊类型的丙肝治疗及不良反应处理.ppt
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参见附件(1784KB)。
特殊类型的丙肝治疗
及不良反应处理
北京人民医院王豪教授
ALT"正常"的慢性丙肝患者既往治疗观点
? 不建议治疗，观察随访
? 依据：
- ALT正常被认为是轻度和非进展性疾病的标志
- 缺乏大规模临床试验疗效和安全性的数据
研究设计
治疗结束时和持续病毒学应答
HCV基因1型的治疗结束时和持续
病毒学应答
HCV基因型2和3型的
治疗结束时和持续病毒学反应
血清ALT的变化
小结
? ALT持续正常的慢性丙肝病人，聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗24和48周优于未治疗的病人
? ALT"正常"的丙肝患者的疗效与ALT升高病人的Ⅲ期临床试验结果相似
? 但ALT"正常"的丙肝患者治疗后ALT下降及升高仍可能处在正常范围内，治疗过程中未出现ALT反跳
? 慢性丙肝抗病毒治疗疗效与基线ALT水平无关，与乙肝是不同的
? 隨着HCV RNA转阴，可防止HCV的传播
聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣(r))
常见的不良反应
? 流感样症状：头痛、发热、乏力
- 治疗后2天开始出现
? WBC降低和/或PLT减少
- 治疗后1-2周开始下降
- 4-6周之后逐渐稳定
- 停药后4周左右恢复
聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣(r))
常见的不良反应
? 食欲不振、体重下降
? 脱发(轻度，停药后可逆)
? 注射部位反应
- 治疗后2天开始出现
? 皮疹
- 潜伏期4-20天
聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣(r))
少见的不良反应
? 腹泻
? 精神异常-治疗后24周内出现
- 睡眠改变
- 精力差、疲劳、对日常活动和交际失去兴趣
- 抑郁，无助，无望，易怒，易哭，自杀倾向
- 想退出，停止治疗
? 呼吸系统(呼吸困难、咳嗽、肺炎)
? 血管炎
? 视觉障碍(视网膜病变)
? 内分泌异常
- 甲状腺功能异常(发生率1-5%)
- 血糖异常
? 自身免疫性疾病(甲状腺炎)
聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣(r))治疗期间需进行的监测指标
? 血糖
? 肌酐
? 尿酸
? AST/ALT
? 碱性磷酸酶
? 甲状腺功能
聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣(r))不良事件的一般处理原则
? 掌握好药物的适应症和禁忌症
? 把握好病人的入选和排除标准
? 积极对症处理不良反应
? 出现不良事件后必要时进行剂量调整
? 治疗期间积极随访观察
中性粒细胞减少
ANC 剂量
< 750 / μL135 mcg
< 500/μL 暂停注射,直至>1000/ μL时, 从90 mcg开始
中性粒细胞减少的处理
? 粒细胞减少通过对派罗欣(r)进行剂量调整可以有效处理，也可不调整派罗欣的剂量但同时使用粒系集落刺激因子(G-CSF)
? 剂量：300 μg皮下注射2-3次/周，并调整剂量使ANC维持在≥750/mm3。
血小板减少
PLT派罗欣(r) 剂量
< 75,000 / μL135 mcg
< 50,000 / μL90 mcg
< 25,000/ μL 暂停注射，直至 >75,000/ul
时, 从90 mcg开始
血小板减少的处理
? 通过对派罗欣(r)进行剂量调整可以有效处理。
? 严重血小板减少的病人可以输注血小板悬液。
? 可以使用粒巨系集落刺激因子(GM-CSF)同时提高粒细胞和血小板的水平。
? 人重组IL-11(rhIL-11)是目前唯一批准用于促进血小板生成的药物，并且与G-CSF间无不良相互作用。
血红蛋白减少
HB利巴韦林剂量
?<10 g/dl, 但 >8.5g/ dl600 mg
?< 8.5 g/dl停药
HB 利巴韦林 剂量
?任何4周内HB下降 >2g/dl 600 mg
?600mg治疗4周后,仍< 12 g/dl 停药
严重贫血的治疗
? 对于HCV患者血红蛋白低于12g/dl(男性)和11g/dl(女性)可使用人重组促红细胞生长因子(Epoetin α) 初始治疗
注射部位反应的处理
? 在注射前应用冰块冷敷注射部位直至麻木
? 对局部应用酒精擦干
? 在室温下注射，注射器与皮肤呈45o至90o
? 不要按摩注射部位
? 更换注射部位
ALT升高和黄疸的处理
? ALT进行性升高，尤其升高到10倍以上，建议派罗欣(r)减量至90ug
? 出现黄疸，胆红素大于正常值2倍，需要停用派罗欣(r)
? 给予降酶退黄处理
抑郁症的处理
? 在治疗前常规进行抑郁症表格调查
? 必要时可能需要应用抗抑郁药物，请神经科医生会诊
咳嗽的处理
? 监测肺浸润或者肺功能损害的体征
? 评估血红蛋白
? 除外其他原因(比如变态反应、支气管感染)
? 建议病人:
- 增加每日饮水量，应用加湿器，应用止咳药片或者非镇静止咳药
- 避免环境刺激
甲状腺功能变化的处理
? 派罗欣(r)治疗可与甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进相关。约有1%～6%的患者出现甲状腺功能异常。
? 如果出现，需要请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物的使用，如果药物控制较好，可以继续派罗欣(r)治疗。
视网膜病变的处理
? 在接受干扰素治疗的患者中，可以出现结膜下出血、视网膜出血和脱脂棉斑。
? 开始治疗前，尤其是高血压和糖尿病患者，应当接受仔细的眼底镜检查。
? 治疗期间接受眼科检查。如果视网膜病变在治疗期间出现加重，应当停用派罗欣(r) 。对增生性视网膜病变的患者应当在眼科医师的监督下慎重处理。
定期随访的重要性
? 慢性丙肝治疗的时间比较长，病情变化比较多
? 检测治疗的各种副反应，保证患者的身体健康
? 观察病情变化，适时调整治疗方案
? 保证顺利完成整个治疗疗程，使治疗的疗效最大化
? 评估治疗疗效
主要随访监测项目
加强医患沟通
? 丙肝患者有多种临床表现，从无症状到HCC
? 全面了解患者的信息，有助于了解疾病状态、争取获得最佳疗效
? 加强医生对病人的教育
? 建立病人管理系统
谢 谢!
特殊类型的丙肝治疗
及不良反应处理
北京人民医院王豪教授
ALT"正常"的慢性丙肝患者既往治疗观点
? 不建议治疗，观察随访
? 依据：
- ALT正常被认为是轻度和非进展性疾病的标志
- 缺乏大规模临床试验疗效和安全性的数据
研究设计
治疗结束时和持续病毒学应答
HCV基因1型的治疗结束时和持续
病毒学应答
HCV基因型2和3型的
治疗结束时和持续病毒学反应
血清ALT的变化
小结
? ALT持续正常的慢性丙肝病人，聚乙二醇干扰素α-2a联合利巴韦林治疗24和48周优于未治疗的病人
? ALT"正常"的丙肝患者的疗效与ALT升高病人的Ⅲ期临床试验结果相似
? 但ALT"正常"的丙肝患者治疗后ALT下降及升高仍可能处在正常范围内，治疗过程中未出现ALT反跳
? 慢性丙肝抗病毒治疗疗效与基线ALT水平无关，与乙肝是不同的
? 隨着HCV RNA转阴，可防止HCV的传播
聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣(r))
常见的不良反应
? 流感样症状：头痛、发热、乏力
- 治疗后2天开始出现
? WBC降低和/或PLT减少
- 治疗后1-2周开始下降
- 4-6周之后逐渐稳定
- 停药后4周左右恢复
聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣(r))
常见的不良反应
? 食欲不振、体重下降
? 脱发(轻度，停药后可逆)
? 注射部位反应
- 治疗后2天开始出现
? 皮疹
- 潜伏期4-20天
聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣(r))
少见的不良反应
? 腹泻
? 精神异常-治疗后24周内出现
- 睡眠改变
- 精力差、疲劳、对日常活动和交际失去兴趣
- 抑郁，无助，无望，易怒，易哭，自杀倾向
- 想退出，停止治疗
? 呼吸系统(呼吸困难、咳嗽、肺炎)
? 血管炎
? 视觉障碍(视网膜病变)
? 内分泌异常
- 甲状腺功能异常(发生率1-5%)
- 血糖异常
? 自身免疫性疾病(甲状腺炎)
聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣(r))治疗期间需进行的监测指标
? 血糖
? 肌酐
? 尿酸
? AST/ALT
? 碱性磷酸酶
? 甲状腺功能
聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣(r))不良事件的一般处理原则
? 掌握好药物的适应症和禁忌症
? 把握好病人的入选和排除标准
? 积极对症处理不良反应
? 出现不良事件后必要时进行剂量调整
? 治疗期间积极随访观察
中性粒细胞减少
ANC 剂量
< 750 / μL135 mcg
< 500/μL 暂停注射,直至>1000/ μL时, 从90 mcg开始
中性粒细胞减少的处理
? 粒细胞减少通过对派罗欣(r)进行剂量调整可以有效处理，也可不调整派罗欣的剂量但同时使用粒系集落刺激因子(G-CSF)
? 剂量：300 μg皮下注射2-3次/周，并调整剂量使ANC维持在≥750/mm3。
血小板减少
PLT派罗欣(r) 剂量
< 75,000 / μL135 mcg
< 50,000 / μL90 mcg
< 25,000/ μL 暂停注射，直至 >75,000/ul
时, 从90 mcg开始
血小板减少的处理
? 通过对派罗欣(r)进行剂量调整可以有效处理。
? 严重血小板减少的病人可以输注血小板悬液。
? 可以使用粒巨系集落刺激因子(GM-CSF)同时提高粒细胞和血小板的水平。
? 人重组IL-11(rhIL-11)是目前唯一批准用于促进血小板生成的药物，并且与G-CSF间无不良相互作用。
血红蛋白减少
HB利巴韦林剂量
?<10 g/dl, 但 >8.5g/ dl600 mg
?< 8.5 g/dl停药
HB 利巴韦林 剂量
?任何4周内HB下降 >2g/dl 600 mg
?600mg治疗4周后,仍< 12 g/dl 停药
严重贫血的治疗
? 对于HCV患者血红蛋白低于12g/dl(男性)和11g/dl(女性)可使用人重组促红细胞生长因子(Epoetin α) 初始治疗
注射部位反应的处理
? 在注射前应用冰块冷敷注射部位直至麻木
? 对局部应用酒精擦干
? 在室温下注射，注射器与皮肤呈45o至90o
? 不要按摩注射部位
? 更换注射部位
ALT升高和黄疸的处理
? ALT进行性升高，尤其升高到10倍以上，建议派罗欣(r)减量至90ug
? 出现黄疸，胆红素大于正常值2倍，需要停用派罗欣(r)
? 给予降酶退黄处理
抑郁症的处理
? 在治疗前常规进行抑郁症表格调查
? 必要时可能需要应用抗抑郁药物，请神经科医生会诊
咳嗽的处理
? 监测肺浸润或者肺功能损害的体征
? 评估血红蛋白
? 除外其他原因(比如变态反应、支气管感染)
? 建议病人:
- 增加每日饮水量，应用加湿器，应用止咳药片或者非镇静止咳药
- 避免环境刺激
甲状腺功能变化的处理
? 派罗欣(r)治疗可与甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进相关。约有1%～6%的患者出现甲状腺功能异常。
? 如果出现，需要请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物的使用，如果药物控制较好，可以继续派罗欣(r)治疗。
视网膜病变的处理
? 在接受干扰素治疗的患者中，可以出现结膜下出血、视网膜出血和脱脂棉斑。
? 开始治疗前，尤其是高血压和糖尿病患者，应当接受仔细的眼底镜检查。
? 治疗期间接受眼科检查。如果视网膜病变在治疗期间出现加重，应当停用派罗欣(r) 。对增生性视网膜病变的患者应当在眼科医师的监督下慎重处理。
定期随访的重要性
? 慢性丙肝治疗的时间比较长，病情变化比较多
? 检测治疗的各种副反应，保证患者的身体健康
? 观察病情变化，适时调整治疗方案
? 保证顺利完成整个治疗疗程，使治疗的疗效最大化
? 评估治疗疗效
主要随访监测项目
加强医患沟通
? 丙肝患者有多种临床表现，从无症状到HCC
? 全面了解患者的信息，有助于了解疾病状态、争取获得最佳疗效
? 加强医生对病人的教育
? 建立病人管理系统
谢 谢!
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