重症瓣膜病的外科治疗.ppt
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重症瓣膜病的外科治疗
重症瓣膜病的定义不太确定。这里我把瓣膜病合并有以下高危因素者作为重症瓣膜病：
* 1.左心室扩大(ESD≥6.0cm或EDD≥7.5cm)；
* 2.严重的左心室功能不全(EF≤0.40或FS≤0.25)；
* 3. 伴有肝、肾功能不全；
* 4.伴有严重的呼吸功能不全；
* 5.合并心源性恶液质者。
术前准备
* 尽可能的纠正患者心脏和其他重要脏器的功能
* 改善全身情况
一、心理准备
* 讲明手术的必要性和可能存在的风险
* 出现危险时我们采取的措施，* 增强患者接受手术的信心和决心
* 同时交代以下情况：
1)如何进行腹式呼吸
2)练习在床上解大小便
3)有气管插管
4)练习咳痰的方法。
二、术前检查
* 除各项常规检查外，注意以下几个方面的检查：
* 1)肺功能检查
* 2)45岁以上患者必须行冠状动脉造影检查
* 3)肺动脉重度高压、三尖瓣重度关闭不全患者，行同位素肺灌注扫描、肺血流时间检查，* 4) 右心导管检查
三、术前各系统的准备
一)：心血管系统
1.注意休息
2.强心剂的使用
地高辛0.25mg，每日一次
3.利尿剂的使用
4.血管活性药物的使用
* 硝酸甘油类 扩张周围静脉
* 硝苯吡啶类 扩张周围小动脉
* 硝普钠,开博通
* β-受体阻滞剂
5：心律失常的治疗
* 洋地黄
* β-受体阻滞剂
* 可达龙 用法为，冲击剂量为5～10 mg/kg，分3～4次给，然后600 mg/24小时静
脉维持，3天后改为口服200 mg Tid ,200 mg Bid , 200 mg Qd，2星期后停药。
* 利多卡因
* 慢心律。
二)：呼吸系统
* 1)术前进行腹式呼吸锻炼和咳嗽、咳痰训练。用呼吸训练仪或吹气球训练多次，以提高肺活量
* 2)加强强心、利尿治疗
* 3)有慢性阻塞性疾病导致呼吸功能重度不全者，给予间断吸氧、应用血管扩张剂和一氧化碳治疗
* 4)有哮喘病的患者可应用少量激素和解痉药物治疗
* 5)心源性的胸腔积液，少量时不予处理，中到大量时可行胸腔穿插抽液，少量多次输血浆和蛋白等。
三)：其他系统
1：泌尿系统
* 术前Bun和Cr轻度增高的患者(≤超过正常值50%)，手术对肾功能不会有太多影响，注意避免应用损伤肾功能的药物即可
* 肾功能不全的患者，术前应查明原因并对症治疗，术中提高灌注压,注意肾保护
* 术后可能行腹膜或血液透析或血液过滤。
2.消化系统
* 严重的胃肠道淤血和肝淤血而影响胃肠道功能和肝功能，术前注意有无消化道出血和肝功能异常。
* 有消化道出血或溃疡的患者必须控制好后才能手术。
* 肝功能轻度异常可不影响手术，而中度以上则应进行保肝治疗，待好转后再行手术。
3.中枢神经系统
* 有脑血管意外的患者应在病情稳定，心功能允许的情况下行手术治疗
* 术前应行脑电图、脑血流图和CT检查，以明确病情协助治疗
* 在脑血管意外的发病期和不稳定期除非急诊手术，一般不行手术治疗。
4.营养支持
5.极化液的使用
6.风湿活动的控制
* 术中处理
* 重症心脏瓣膜病患者由于病症较重，病情复杂，因此术中要认真对待每一个环节，仔细完成每一步操作，稍有不慎就有可能造成无法挽回的损失。下面就一些常见问题谈谈我的认识。
一、体外循环建好前预防严重心律失常
* 心功能较差、心脏明显增大，易产生严重的心律失常，特别是在麻醉诱导时。
* 主管大夫必须随同进入手术室
* 开胸、开心包及建立常规体外循环时尽量避免刺激心脏。
* 当常规体外循环未建立前出现严重心率失常如室颤时，应立即开胸心脏按摩，同时尽快建立体外循环。
* 二次手术的患者，估计心脏与胸骨后有粘连，消毒时将一侧股动脉处同时消毒备用。
* 如室颤，首先除颤心脏复苏。
* 如不能复苏，则一个大夫行胸前按压保证血压，另一人立即分离股动静脉，建立体外循环后，再继续操作。
二、常规体外循环建立时
* 重度主动脉瓣病变,主动脉扩张，主动脉壁较薄，在缝主动脉插管荷包时注意不要缝穿主动脉
* 万一缝穿出血较多时，将该缝线打结止血，在其外面再缝荷包或在其他地方缝
* 心脏太大，分离下腔时有困难，可先暂不分离下腔静脉，待体外循环转机心脏减压后后再分离
* 有左房血栓,一定要在升主动脉阻断后再插左心吸引。
三、心肌保护
* 重症心脏瓣膜病患者的心肌保护尤为重要
* 主动脉瓣狭窄造成左室严重肥厚，在顺行灌注后可以采用逆行灌注的方法保证心脏得到充分保护
* 在心脏手术完成后开放升主动脉前，可采用温血灌注的方法以避免再灌注损伤。
四、左房血栓的处理及左房折叠
* 对于左房血栓的处理有以下几个方面需要注意：
1)在建立体外循环时不要过多搬动心脏。
2)升主动脉阻断后再插左心吸引。
3)清除左房血栓时如血栓机化与左心房壁粘连
很紧，可只清除疏松的部分
4)清除左房血栓后用小纱布反复擦拭，同时用
生理盐水反复冲洗。
* 巨大左房可行左房折叠。
五、 行二尖瓣置换术时，有可能应尽量保留后瓣。这样可以保证瓣膜和左室的连接，对防止左室破裂及术后左室功能的恢复有很重要的作用。
六、主动脉瓣置换 当升主动脉狭窄后扩张>5厘米时，应行升主动脉成形或升主动脉替换。
七、三尖瓣成形或置换
* 绝大多数重症心脏瓣膜病患者为三尖瓣关闭不全，采用成形的方法即可。
* DeVega、Kay′s以及双孔成形技术均可取得良好效果
* 重度肺动脉高压、三尖瓣重度关闭不全时，应用三尖瓣成形环。
* 三尖瓣置换术，注意在隔瓣处避免损伤传导束，在此处缝合一定要缝在瓣膜和瓣环交界处，甚至可缝在瓣膜根部。
八、主动脉损伤
* 当主动脉有以下几种情况时建议采用股动脉插管。
1)动脉壁囊性中层坏死。
2)升主动脉明显狭窄后扩张或有动脉瘤形成。
3)动脉壁严重钙化。
4)动脉壁有炎性反应。
* 当主动脉损伤在前壁、侧壁而且较小时，采用prolene线带垫片的方法修补，如不行可用侧壁钳夹住损伤处 ......
重症瓣膜病的外科治疗
重症瓣膜病的定义不太确定。这里我把瓣膜病合并有以下高危因素者作为重症瓣膜病：
* 1.左心室扩大(ESD≥6.0cm或EDD≥7.5cm)；
* 2.严重的左心室功能不全(EF≤0.40或FS≤0.25)；
* 3. 伴有肝、肾功能不全；
* 4.伴有严重的呼吸功能不全；
* 5.合并心源性恶液质者。
术前准备
* 尽可能的纠正患者心脏和其他重要脏器的功能
* 改善全身情况
一、心理准备
* 讲明手术的必要性和可能存在的风险
* 出现危险时我们采取的措施，* 增强患者接受手术的信心和决心
* 同时交代以下情况：
1)如何进行腹式呼吸
2)练习在床上解大小便
3)有气管插管
4)练习咳痰的方法。
二、术前检查
* 除各项常规检查外，注意以下几个方面的检查：
* 1)肺功能检查
* 2)45岁以上患者必须行冠状动脉造影检查
* 3)肺动脉重度高压、三尖瓣重度关闭不全患者，行同位素肺灌注扫描、肺血流时间检查，* 4) 右心导管检查
三、术前各系统的准备
一)：心血管系统
1.注意休息
2.强心剂的使用
地高辛0.25mg，每日一次
3.利尿剂的使用
4.血管活性药物的使用
* 硝酸甘油类 扩张周围静脉
* 硝苯吡啶类 扩张周围小动脉
* 硝普钠,开博通
* β-受体阻滞剂
5：心律失常的治疗
* 洋地黄
* β-受体阻滞剂
* 可达龙 用法为，冲击剂量为5～10 mg/kg，分3～4次给，然后600 mg/24小时静
脉维持，3天后改为口服200 mg Tid ,200 mg Bid , 200 mg Qd，2星期后停药。
* 利多卡因
* 慢心律。
二)：呼吸系统
* 1)术前进行腹式呼吸锻炼和咳嗽、咳痰训练。用呼吸训练仪或吹气球训练多次，以提高肺活量
* 2)加强强心、利尿治疗
* 3)有慢性阻塞性疾病导致呼吸功能重度不全者，给予间断吸氧、应用血管扩张剂和一氧化碳治疗
* 4)有哮喘病的患者可应用少量激素和解痉药物治疗
* 5)心源性的胸腔积液，少量时不予处理，中到大量时可行胸腔穿插抽液，少量多次输血浆和蛋白等。
三)：其他系统
1：泌尿系统
* 术前Bun和Cr轻度增高的患者(≤超过正常值50%)，手术对肾功能不会有太多影响，注意避免应用损伤肾功能的药物即可
* 肾功能不全的患者，术前应查明原因并对症治疗，术中提高灌注压,注意肾保护
* 术后可能行腹膜或血液透析或血液过滤。
2.消化系统
* 严重的胃肠道淤血和肝淤血而影响胃肠道功能和肝功能，术前注意有无消化道出血和肝功能异常。
* 有消化道出血或溃疡的患者必须控制好后才能手术。
* 肝功能轻度异常可不影响手术，而中度以上则应进行保肝治疗，待好转后再行手术。
3.中枢神经系统
* 有脑血管意外的患者应在病情稳定，心功能允许的情况下行手术治疗
* 术前应行脑电图、脑血流图和CT检查，以明确病情协助治疗
* 在脑血管意外的发病期和不稳定期除非急诊手术，一般不行手术治疗。
4.营养支持
5.极化液的使用
6.风湿活动的控制
* 术中处理
* 重症心脏瓣膜病患者由于病症较重，病情复杂，因此术中要认真对待每一个环节，仔细完成每一步操作，稍有不慎就有可能造成无法挽回的损失。下面就一些常见问题谈谈我的认识。
一、体外循环建好前预防严重心律失常
* 心功能较差、心脏明显增大，易产生严重的心律失常，特别是在麻醉诱导时。
* 主管大夫必须随同进入手术室
* 开胸、开心包及建立常规体外循环时尽量避免刺激心脏。
* 当常规体外循环未建立前出现严重心率失常如室颤时，应立即开胸心脏按摩，同时尽快建立体外循环。
* 二次手术的患者，估计心脏与胸骨后有粘连，消毒时将一侧股动脉处同时消毒备用。
* 如室颤，首先除颤心脏复苏。
* 如不能复苏，则一个大夫行胸前按压保证血压，另一人立即分离股动静脉，建立体外循环后，再继续操作。
二、常规体外循环建立时
* 重度主动脉瓣病变,主动脉扩张，主动脉壁较薄，在缝主动脉插管荷包时注意不要缝穿主动脉
* 万一缝穿出血较多时，将该缝线打结止血，在其外面再缝荷包或在其他地方缝
* 心脏太大，分离下腔时有困难，可先暂不分离下腔静脉，待体外循环转机心脏减压后后再分离
* 有左房血栓,一定要在升主动脉阻断后再插左心吸引。
三、心肌保护
* 重症心脏瓣膜病患者的心肌保护尤为重要
* 主动脉瓣狭窄造成左室严重肥厚，在顺行灌注后可以采用逆行灌注的方法保证心脏得到充分保护
* 在心脏手术完成后开放升主动脉前，可采用温血灌注的方法以避免再灌注损伤。
四、左房血栓的处理及左房折叠
* 对于左房血栓的处理有以下几个方面需要注意：
1)在建立体外循环时不要过多搬动心脏。
2)升主动脉阻断后再插左心吸引。
3)清除左房血栓时如血栓机化与左心房壁粘连
很紧，可只清除疏松的部分
4)清除左房血栓后用小纱布反复擦拭，同时用
生理盐水反复冲洗。
* 巨大左房可行左房折叠。
五、 行二尖瓣置换术时，有可能应尽量保留后瓣。这样可以保证瓣膜和左室的连接，对防止左室破裂及术后左室功能的恢复有很重要的作用。
六、主动脉瓣置换 当升主动脉狭窄后扩张>5厘米时，应行升主动脉成形或升主动脉替换。
七、三尖瓣成形或置换
* 绝大多数重症心脏瓣膜病患者为三尖瓣关闭不全，采用成形的方法即可。
* DeVega、Kay′s以及双孔成形技术均可取得良好效果
* 重度肺动脉高压、三尖瓣重度关闭不全时，应用三尖瓣成形环。
* 三尖瓣置换术，注意在隔瓣处避免损伤传导束，在此处缝合一定要缝在瓣膜和瓣环交界处，甚至可缝在瓣膜根部。
八、主动脉损伤
* 当主动脉有以下几种情况时建议采用股动脉插管。
1)动脉壁囊性中层坏死。
2)升主动脉明显狭窄后扩张或有动脉瘤形成。
3)动脉壁严重钙化。
4)动脉壁有炎性反应。
* 当主动脉损伤在前壁、侧壁而且较小时，采用prolene线带垫片的方法修补，如不行可用侧壁钳夹住损伤处 ......
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