月经失调.ppt
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月经失调
第一军医大学
珠江医院妇产科
§功能失调性子宫出血
* 功血多见于
- 更年期50%
- 育龄期 30%
-青春期 20%
* 临床分类
- 无排卵性功能失调性子宫出血
- 排卵性月经失调
无排卵性功能失调性子宫出血
【病因】
* 精神过度紧张
* 环境改变
* 气侯骤变
* 过度劳累
* 营养不良
*全身性疾病
【病理生理】
* 无FSH、LH的分泌高峰出现
* 无排卵
* 无孕激素对抗
【子宫内膜的病理变化】
* 子宫内膜增长过长
- 简单型增生过长：囊腺型增生过长
? 瑞士酪样外观
- 复杂型增生过长：腺瘤型增生过长
? 背靠背
- 不典型增生过长
? 异型性
* 增生期子宫内膜
* 萎缩型子宫内膜
【临床表现】
症状：周期紊乱经期长短不一
出血时多时少
妇科检查：子宫大小正常,出血时子宫软
【诊断】
* 病史
* 体格检查
* 辅助检查
- 诊断性刮宫
- 宫腔镜检查
- 基础体温测定单相型
- 宫颈粘液结晶检查
? 经前出现羊齿植物叶状结晶
- 阴道脱落细胞涂片检查 中高度雌激素影响
- 激素测定测定血清孕酮或尿孕二醇
*
【鉴别诊断】
全身性疾病：血液病、肝损害、甲亢或甲低
异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留等
生殖道感染：急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎
生殖道肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、绒癌、卵巢
肿瘤
性激素类药物使用不当
【治疗】
* 青春期
- 以止血和调整周期为主，促使卵巢功能恢复和排卵
*更年期
- 止血后以调整周期减少经量为原则
不考虑恢复卵巢功能
止血
*诊断性刮宫术
- 特别更年期迅速止血 内膜送病检
*药物止血 6h内见效
*雌H
- 适用于内源性雌激素不足青春期功血
-机理提高体内雌H水平促使子内膜生长，短期内修复创面止血
- 妊马雌酮、己烯雌酚：血止2周后加用孕激素
孕H
*适于体内有一定雌H水平
* 药物性刮宫
- 孕H使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。
* 常用药
- 安宫黄体酮
- 黄体酮
- 甲地孕酮(妇宁片)
- 炔诺酮(妇康片)
雄H
- 拮抗雌激素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，可减少出血量不能单独用
联合用药
青春期功血：在孕激素的基础上配伍雌激素
围绝经期功血：
三合激素 (黄体酮、雌二醇、睾酮 )
抗前列腺素药物：氟酚那酸
其他止血药；安络血、止血敏
调整月经周期
1.雌、孕激素序贯法
用法：于月经第5天起 ，每晚1次，连服20天；于第16天加用黄体酮
适于：青春期功血
连用 2～3个周期 患者自发排卵
2.雌、孕激素合并应用
用法：口服避孕药1号
出血第5天起，每晚1片，连服20天
适于：育龄期功血内源性雌激素水平高者
连用3个周期
3.后半周期疗法：
适于：更年期功血月经后半期加用孕激素
促进排卵
用于青春期和生育期妇女
氯米芬
◆ 适于体内有一定雌H水平者出血第5天起每晚1次 50mg 连服5天
◆用3个月不宜长期连用
◆发生卵巢过度刺激综合征
HCG
◆类似LH作用
◆适于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平
◆当卵泡发育近成熟时应用
HMG
◆含FSH 及LH各75U
◆ FSH刺激卵泡发育，产生雌激素使垂体分泌足量LH而诱发排卵
◆出血干净后HMG 1～2支/日，直至卵泡发育成熟，停用；加用HCG
促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)
◆适于对氯米芬疗效不佳者
◆ GnRHa作预治疗8周达到垂体去敏感状态，再予脉冲治疗
排卵性月经失调
黄体功能不足
【发病机制】
⊕FSH缺乏，卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少；
⊕ LH不足，排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；
⊕ LH/FSH异常，卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，致子宫内膜分泌反应不足
【病理】
腺体分泌反应不足，间质水肿不明显或腺体与间质不同步；或各部位分泌反应不均
【临床表现】
月经周期缩短，月经频发
【诊断】
⊕月经周期缩短，不孕或早孕时流产
⊕妇科检查正常
⊕基础体温双想型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9～10日
⊕子宫内膜显示分泌反应不良
【治疗】
⊕促卵泡发育 氯米芬、HMG-HCG
⊕黄体功能刺激疗法HCG
⊕黄体功能替代疗法天然黄体酮制剂
子宫内膜不规则脱落
【发病机制】
月经轴功能紊乱黄体萎缩不全，内膜不能如期完整脱落
【病理】
⊕月经第5～6日内膜仍见分泌期反应
⊕分泌期、出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存
【诊断】
⊕月经间隔时间正常，经期延长达9～10日，出血量多
⊕基础体温双相型，但下降缓慢
⊕月经第5～6日诊刮，子宫内膜仍见分泌反应
【治疗】
⊕孕激素
⊕HCG
§闭经 (amenorrhea)
* 原发性和继发性
- 原发性闭经：年龄超过16岁，第二性征已发育，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育。且无月经来潮者。
- 继发性闭经：曾建立正常月经，此后因某种病理原因月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。
*生理性闭经和病理性闭经
【原因及分类】
原发性闭经
★米勒管发育不全综合征
★性腺发育不全特纳综合征、46，XX及46，XY条索状性腺
★对抗性卵巢综合征
★雄激素不敏感综合征
★低促性腺素性腺功能减退
继发性闭经
★下丘脑性闭经
★垂体性闭经
★卵巢性闭经
★子宫性闭经
★其它内分泌功能异常
下丘脑性闭经(55%)
*紧张应激
*体重下降和营养缺乏
*过剧运动 长跑
*药物奋乃静、氯丙嗪、利血平、甾体类避孕药
*颅咽管瘤肥胖生殖无能营养不良症
垂体性闭经(20%)
* 垂体梗死( Sheehan's syndrome)
* 垂体肿瘤
* 空蝶鞍综合征
卵巢性闭经
* 卵巢早衰40岁前绝经者
* 卵巢切除或组织被破坏
* 卵巢功能性肿瘤卵巢门细胞瘤、睾丸母细胞瘤
颗粒-卵泡膜细胞瘤
* 多囊卵巢综合征
子宫性闭经
* Asherman综合征 子宫内膜损伤或粘连
* 子宫内膜炎 炎症、结核
* 子宫切除或宫腔放射治疗后
【诊断 】
* 询问病史
*体格检查
*辅助诊断方法
1.药物撤退试验
※孕激素试验黄体酮10mg /d×5d
阳性反应(撤药出血)：子宫内膜受一定雌激素影响
阴性反应(无撤药出血)：患者体内雌激素水平低下
※雌、孕激素序贯试验
已烯雌酚1mg/d
20d、最后5d加用甲羟孕酮
妊马烯酮1.25mg/d
阳性(撤药出血)：子宫内膜功能正常，雌激素低下
阴性(无撤药出血)：重复1次，子宫内膜被破坏，诊断子宫性闭经
2.子宫功能的检查
◆诊断性刮宫及活检
◆子宫、输卵管碘油造影
◆内窥镜检查
3.卵巢功能的检查
◆基础体温测定
◆B超监测 卵泡直径达18～20mm
◆宫颈粘液结晶检查羊齿状--椭圆体
◆阴道脱落细胞检查表、中、底层细胞比例；
◆血甾体激素测定P>15.9nmol/L则排卵
◆卵巢兴奋试验HMG 75～150U/d×4dim
注射第6d观察
4. 垂体功能检查
*测定血清FSH、LH、PR L
- PRL>25ug/L高催乳激素血症排除垂体瘤
- FSH>40U/L 卵巢功能衰竭
- LH >25U/L多囊卵巢综合征
- FSH 、LH 均<5U/L 垂体功能减退
* 垂体兴奋实验(GnRH刺激试验)
* 影像学检查 蝶鞍摄片、CT 、MIR
*其他检查
【治疗】
*纠正全身健康情况
*病因治疗
* 激素治疗
- 正常促性腺激素性闭经Asherman综合征
- 高促性腺激素性闭经 雌激素替代、雌、孕H序贯疗法
- 低促性腺激素性闭经
? 无生育要求者：周期性孕激素疗法
? 有生育要求者：HMG、HCG、GnRH
? 溴隐亭的应用：高催乳素血症伴正常垂体或垂体微腺瘤
? 甲状腺粉：甲状腺功能低下
? 肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮质功能亢进
? 必要时手术治疗：中枢神经系统肿瘤
§多囊卵巢综合征
【临床表现】持续性无排卵和雄激素过多
♀月经失调
♀不孕
♀多毛
♀肥胖
♀黑棘皮症
♀双侧卵巢增大
【内分泌特征】
♂雄激素过多
♂雌酮过多
♂促性腺激素比例失常
LH↑、FSH ↓、LH/FSH>2～3
♂胰岛素过多
【诊断】病史、临床表现、辅助检查
▼基础体温测定
▼ B超
▼诊断性刮宫
▼盆腔充气造影
▼激素测定 FSH↓、LH↑、LH/FSH>2～3
血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮
尿17-酮皮质类固醇正常或升高
血清E正常或稍高，无周期变化
其他检查：OGTT
▼ 腹腔镜检查卵巢增大、包膜增厚、珍珠样外观、无排卵痕迹
【治疗】
* 一般治疗
* 药物治疗
- 抗雄激素口服避孕药
醋酸环丙孕酮 达英-35
螺内酯
GnRHa 曲普瑞林3.75mg
糖皮类固醇
- 诱发排卵
* 手术治疗
腹腔镜手术、卵巢楔形切除术
§痛 经
* 原发性
* 继发性
【病因】
* 子宫内膜产生PG↑-子宫收缩、痉挛
* 精神、心理因素
【临床表现】
★青少年期多见，初潮后6～12个月
★疼痛经前12小时或经期第一天为重
★伴随症状 恶心、呕吐、头晕、低血压、面色苍白、出冷汗、腹泻等
★妇科检查无异常
【治疗】
▲一般治疗
▲前列腺素合成酶抑制剂 布洛芬
▲口服避孕药抑制排卵要求避孕的痛经妇女
§经前期综合征(PMS)
【病因】
雌、孕激素比例失调
神经类阿片肽异常
精神因素
【临床表现】
躯体症状 头痛、乳房胀痛、腹部胀满、肢体浮肿、体重增加、运动协调功能减退
精神症状 激怒、焦虑、抑郁、疲乏等
行为改变思想不集中、工作效率低、易有犯罪行为或自杀意图
* 精神治疗
* 氟西汀 抗抑郁药
* 利尿剂
* 激素治疗 甲羟孕酮 6mg1/日共10日
* 溴隐亭治疗
* 维生素B6
§围绝经期综合征
* 围绝经期从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经 1年内的时间
* 绝经 月经完全停止1年以上
* 围绝经期综合征一系列性激素减少所致的症状
* 发病年龄城市49 .5岁、农村47 .5岁
【内分泌变化】
* 卵巢体积缩小、功能减退，不再排卵
* 性激素 E2 ↓、P停止、雌酮/雌二醇〉1
* 促性腺素 FSH、LH 均升高，绝经2-3年达最高
* 催乳素E2 ↓使PIF增加，导致催乳素降低......（后略) ......
月经失调
第一军医大学
珠江医院妇产科
§功能失调性子宫出血
* 功血多见于
- 更年期50%
- 育龄期 30%
-青春期 20%
* 临床分类
- 无排卵性功能失调性子宫出血
- 排卵性月经失调
无排卵性功能失调性子宫出血
【病因】
* 精神过度紧张
* 环境改变
* 气侯骤变
* 过度劳累
* 营养不良
*全身性疾病
【病理生理】
* 无FSH、LH的分泌高峰出现
* 无排卵
* 无孕激素对抗
【子宫内膜的病理变化】
* 子宫内膜增长过长
- 简单型增生过长：囊腺型增生过长
? 瑞士酪样外观
- 复杂型增生过长：腺瘤型增生过长
? 背靠背
- 不典型增生过长
? 异型性
* 增生期子宫内膜
* 萎缩型子宫内膜
【临床表现】
症状：周期紊乱经期长短不一
出血时多时少
妇科检查：子宫大小正常,出血时子宫软
【诊断】
* 病史
* 体格检查
* 辅助检查
- 诊断性刮宫
- 宫腔镜检查
- 基础体温测定单相型
- 宫颈粘液结晶检查
? 经前出现羊齿植物叶状结晶
- 阴道脱落细胞涂片检查 中高度雌激素影响
- 激素测定测定血清孕酮或尿孕二醇
*
【鉴别诊断】
全身性疾病：血液病、肝损害、甲亢或甲低
异常妊娠或妊娠并发症：流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留等
生殖道感染：急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎
生殖道肿瘤：子宫内膜癌、宫颈癌、绒癌、卵巢
肿瘤
性激素类药物使用不当
【治疗】
* 青春期
- 以止血和调整周期为主，促使卵巢功能恢复和排卵
*更年期
- 止血后以调整周期减少经量为原则
不考虑恢复卵巢功能
止血
*诊断性刮宫术
- 特别更年期迅速止血 内膜送病检
*药物止血 6h内见效
*雌H
- 适用于内源性雌激素不足青春期功血
-机理提高体内雌H水平促使子内膜生长，短期内修复创面止血
- 妊马雌酮、己烯雌酚：血止2周后加用孕激素
孕H
*适于体内有一定雌H水平
* 药物性刮宫
- 孕H使处于增生期或增生过长的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤药性出血。
* 常用药
- 安宫黄体酮
- 黄体酮
- 甲地孕酮(妇宁片)
- 炔诺酮(妇康片)
雄H
- 拮抗雌激素，增强子宫平滑肌及子宫血管张力，可减少出血量不能单独用
联合用药
青春期功血：在孕激素的基础上配伍雌激素
围绝经期功血：
三合激素 (黄体酮、雌二醇、睾酮 )
抗前列腺素药物：氟酚那酸
其他止血药；安络血、止血敏
调整月经周期
1.雌、孕激素序贯法
用法：于月经第5天起 ，每晚1次，连服20天；于第16天加用黄体酮
适于：青春期功血
连用 2～3个周期 患者自发排卵
2.雌、孕激素合并应用
用法：口服避孕药1号
出血第5天起，每晚1片，连服20天
适于：育龄期功血内源性雌激素水平高者
连用3个周期
3.后半周期疗法：
适于：更年期功血月经后半期加用孕激素
促进排卵
用于青春期和生育期妇女
氯米芬
◆ 适于体内有一定雌H水平者出血第5天起每晚1次 50mg 连服5天
◆用3个月不宜长期连用
◆发生卵巢过度刺激综合征
HCG
◆类似LH作用
◆适于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平
◆当卵泡发育近成熟时应用
HMG
◆含FSH 及LH各75U
◆ FSH刺激卵泡发育，产生雌激素使垂体分泌足量LH而诱发排卵
◆出血干净后HMG 1～2支/日，直至卵泡发育成熟，停用；加用HCG
促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)
◆适于对氯米芬疗效不佳者
◆ GnRHa作预治疗8周达到垂体去敏感状态，再予脉冲治疗
排卵性月经失调
黄体功能不足
【发病机制】
⊕FSH缺乏，卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少；
⊕ LH不足，排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少；
⊕ LH/FSH异常，卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，致子宫内膜分泌反应不足
【病理】
腺体分泌反应不足，间质水肿不明显或腺体与间质不同步；或各部位分泌反应不均
【临床表现】
月经周期缩短，月经频发
【诊断】
⊕月经周期缩短，不孕或早孕时流产
⊕妇科检查正常
⊕基础体温双想型，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，升高时间仅维持9～10日
⊕子宫内膜显示分泌反应不良
【治疗】
⊕促卵泡发育 氯米芬、HMG-HCG
⊕黄体功能刺激疗法HCG
⊕黄体功能替代疗法天然黄体酮制剂
子宫内膜不规则脱落
【发病机制】
月经轴功能紊乱黄体萎缩不全，内膜不能如期完整脱落
【病理】
⊕月经第5～6日内膜仍见分泌期反应
⊕分泌期、出血坏死组织及新增生的内膜混杂共存
【诊断】
⊕月经间隔时间正常，经期延长达9～10日，出血量多
⊕基础体温双相型，但下降缓慢
⊕月经第5～6日诊刮，子宫内膜仍见分泌反应
【治疗】
⊕孕激素
⊕HCG
§闭经 (amenorrhea)
* 原发性和继发性
- 原发性闭经：年龄超过16岁，第二性征已发育，或年龄超过14岁，第二性征尚未发育。且无月经来潮者。
- 继发性闭经：曾建立正常月经，此后因某种病理原因月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。
*生理性闭经和病理性闭经
【原因及分类】
原发性闭经
★米勒管发育不全综合征
★性腺发育不全特纳综合征、46，XX及46，XY条索状性腺
★对抗性卵巢综合征
★雄激素不敏感综合征
★低促性腺素性腺功能减退
继发性闭经
★下丘脑性闭经
★垂体性闭经
★卵巢性闭经
★子宫性闭经
★其它内分泌功能异常
下丘脑性闭经(55%)
*紧张应激
*体重下降和营养缺乏
*过剧运动 长跑
*药物奋乃静、氯丙嗪、利血平、甾体类避孕药
*颅咽管瘤肥胖生殖无能营养不良症
垂体性闭经(20%)
* 垂体梗死( Sheehan's syndrome)
* 垂体肿瘤
* 空蝶鞍综合征
卵巢性闭经
* 卵巢早衰40岁前绝经者
* 卵巢切除或组织被破坏
* 卵巢功能性肿瘤卵巢门细胞瘤、睾丸母细胞瘤
颗粒-卵泡膜细胞瘤
* 多囊卵巢综合征
子宫性闭经
* Asherman综合征 子宫内膜损伤或粘连
* 子宫内膜炎 炎症、结核
* 子宫切除或宫腔放射治疗后
【诊断 】
* 询问病史
*体格检查
*辅助诊断方法
1.药物撤退试验
※孕激素试验黄体酮10mg /d×5d
阳性反应(撤药出血)：子宫内膜受一定雌激素影响
阴性反应(无撤药出血)：患者体内雌激素水平低下
※雌、孕激素序贯试验
已烯雌酚1mg/d
20d、最后5d加用甲羟孕酮
妊马烯酮1.25mg/d
阳性(撤药出血)：子宫内膜功能正常，雌激素低下
阴性(无撤药出血)：重复1次，子宫内膜被破坏，诊断子宫性闭经
2.子宫功能的检查
◆诊断性刮宫及活检
◆子宫、输卵管碘油造影
◆内窥镜检查
3.卵巢功能的检查
◆基础体温测定
◆B超监测 卵泡直径达18～20mm
◆宫颈粘液结晶检查羊齿状--椭圆体
◆阴道脱落细胞检查表、中、底层细胞比例；
◆血甾体激素测定P>15.9nmol/L则排卵
◆卵巢兴奋试验HMG 75～150U/d×4dim
注射第6d观察
4. 垂体功能检查
*测定血清FSH、LH、PR L
- PRL>25ug/L高催乳激素血症排除垂体瘤
- FSH>40U/L 卵巢功能衰竭
- LH >25U/L多囊卵巢综合征
- FSH 、LH 均<5U/L 垂体功能减退
* 垂体兴奋实验(GnRH刺激试验)
* 影像学检查 蝶鞍摄片、CT 、MIR
*其他检查
【治疗】
*纠正全身健康情况
*病因治疗
* 激素治疗
- 正常促性腺激素性闭经Asherman综合征
- 高促性腺激素性闭经 雌激素替代、雌、孕H序贯疗法
- 低促性腺激素性闭经
? 无生育要求者：周期性孕激素疗法
? 有生育要求者：HMG、HCG、GnRH
? 溴隐亭的应用：高催乳素血症伴正常垂体或垂体微腺瘤
? 甲状腺粉：甲状腺功能低下
? 肾上腺皮质激素：先天性肾上腺皮质功能亢进
? 必要时手术治疗：中枢神经系统肿瘤
§多囊卵巢综合征
【临床表现】持续性无排卵和雄激素过多
♀月经失调
♀不孕
♀多毛
♀肥胖
♀黑棘皮症
♀双侧卵巢增大
【内分泌特征】
♂雄激素过多
♂雌酮过多
♂促性腺激素比例失常
LH↑、FSH ↓、LH/FSH>2～3
♂胰岛素过多
【诊断】病史、临床表现、辅助检查
▼基础体温测定
▼ B超
▼诊断性刮宫
▼盆腔充气造影
▼激素测定 FSH↓、LH↑、LH/FSH>2～3
血清睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮
尿17-酮皮质类固醇正常或升高
血清E正常或稍高，无周期变化
其他检查：OGTT
▼ 腹腔镜检查卵巢增大、包膜增厚、珍珠样外观、无排卵痕迹
【治疗】
* 一般治疗
* 药物治疗
- 抗雄激素口服避孕药
醋酸环丙孕酮 达英-35
螺内酯
GnRHa 曲普瑞林3.75mg
糖皮类固醇
- 诱发排卵
* 手术治疗
腹腔镜手术、卵巢楔形切除术
§痛 经
* 原发性
* 继发性
【病因】
* 子宫内膜产生PG↑-子宫收缩、痉挛
* 精神、心理因素
【临床表现】
★青少年期多见，初潮后6～12个月
★疼痛经前12小时或经期第一天为重
★伴随症状 恶心、呕吐、头晕、低血压、面色苍白、出冷汗、腹泻等
★妇科检查无异常
【治疗】
▲一般治疗
▲前列腺素合成酶抑制剂 布洛芬
▲口服避孕药抑制排卵要求避孕的痛经妇女
§经前期综合征(PMS)
【病因】
雌、孕激素比例失调
神经类阿片肽异常
精神因素
【临床表现】
躯体症状 头痛、乳房胀痛、腹部胀满、肢体浮肿、体重增加、运动协调功能减退
精神症状 激怒、焦虑、抑郁、疲乏等
行为改变思想不集中、工作效率低、易有犯罪行为或自杀意图
* 精神治疗
* 氟西汀 抗抑郁药
* 利尿剂
* 激素治疗 甲羟孕酮 6mg1/日共10日
* 溴隐亭治疗
* 维生素B6
§围绝经期综合征
* 围绝经期从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经 1年内的时间
* 绝经 月经完全停止1年以上
* 围绝经期综合征一系列性激素减少所致的症状
* 发病年龄城市49 .5岁、农村47 .5岁
【内分泌变化】
* 卵巢体积缩小、功能减退，不再排卵
* 性激素 E2 ↓、P停止、雌酮/雌二醇〉1
* 促性腺素 FSH、LH 均升高，绝经2-3年达最高
* 催乳素E2 ↓使PIF增加，导致催乳素降低......（后略) ......
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