第18章 肿瘤多学科综合治疗 .doc
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多学科综合治疗的概念
概念："根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。"
不同治疗方法在肿瘤学中的地位。
目前肿瘤治疗上的几个特点。
* 实体肿瘤：主要是针对局部的外科手术和放射治疗，在一段时间内，对局限性实体瘤仍以外科手术为主的。
* 同为局部治疗的手段，外科手术不是根除了整个肿瘤，使病人痊愈，就是残余的(通常为隐匿的)肿瘤继续生长、转移并最终致病人于死地。放射治疗对局部肿瘤的效应则为单位剂量的细胞指数杀灭，较之于外科手术的"全或无"现象，放疗效果更多地受到细胞的氧合作用、肿瘤的类型与细胞修复等因素的影响。这些特点决定了放射治疗对局部肿瘤的控制不如外科手术。
* 肿瘤化学治疗是一个发展相当迅速的领域。未来的恶性肿瘤治疗将以肿瘤化学治疗为主。但对大多数的实体恶性肿瘤而言，目前根治性化学治疗的效果仍不容乐观。即使是被认为对化疗敏感且能达到根治的小细胞肺癌，近年更倾向于需把手术有机地结合到治疗方案中去。能手术切除原发灶的小细胞肺癌，效果远比单纯的化疗为佳
* 新出现的肿瘤生物治疗，挟细胞分子生物学、生物工程技术迅猛发展之威，不断推出令人眼花缭乱的新疗法，如过继性免疫疗法、细胞因子疗法、基因瘤苗疗法等等。但这种建立在"改变宿主对肿瘤细胞的生物学应答而起抗瘤效应"基础上的治疗方法，却因为目前对"宿主对肿瘤细胞的生物学应答"的机制了解不充分而陷入了"理论的巨人、效果的矮子"这样的种尴尬局面。相信只有对人体自身的更充分的了解，肿瘤的生物治疗才能有更大的作为。
* 当把肿瘤的外科治疗效果置于历史发展的背景中进行考察时，可以看出，尽管随着时间的椎移，恶性肿瘤外科治疗的经验不断增加，手术技术不断完善，但各种恶性肿瘤外科治疗的远期效果即长期生存率并没有太大的变化。显而易见，恶性肿瘤的外科治疗有明显的局限性，单从外科的角度出发，要克服这一局限性并非容易之举。
* 从各种肿瘤不同治疗方法的疗效比较中，我们能作为一名肿瘤专科医生，清楚地看到各种治疗方法的优点和缺点。注意到单-方法不能达到治愈肿瘤的情况下，应联合使用不同方法以弥补各自的不足。
恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则
* 能够延长病人的无瘤生存期
* 能够延长总的生存期，* 必须尽量少的近远期毒副作用，* 必须是能够提高病人的生存质量
* 也必须是符合成本效益的原则。
恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则：
一、局部与全身并重的原则
二、分期治疗的原则
三、个体化治疗的原则：所谓个体化治疗，就是要根据具体病人的预期寿命、治疗耐受性、期望的生活质量和病人自己的愿望和肿瘤的异质性，来设计具体的多学科综合治疗方案。
四、生存率与生活质量并重的原则：一是尽量减少破坏性治疗手段所致的毁容致残程度等；二是重视姑息和支持治疗，尽可能地减少晚期癌症病人的痛苦，提高他们的生活质量。最有意义的例子就是近年倡导的癌症三级止痛方法。
五、成本与效果并重的原则
* 一是成本最低原则(cost minimization)。
* 二是成本效果原则(cost effectiveness)。其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一 定量的健康效果。
* 三是成本效用原则(cost utility)。这是一种同时考虑生存时间和生存质量的经济分析方法，其衡量单位是质量调整生存年
* 四是成本效益原则(cost benifit)。
六、中西医并重的原则
第五节 恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础
一、肿瘤标记物
二、癌基因和抑癌基因
三、分子分期
第六节恶性肿瘤多学科综合治疗的模式
多学科综合治疗方案根据治疗手段的不同组合，分为：
* 非手术多学科综合治疗
* 新辅助治疗
* 术后辅助性放化疗。
非手术多学科综合治疗包括：
* 化疗和放疗顺序进行的序贯疗法、* 化放疗同时进行的同时疗法
* 放-化-放的选择疗法三种。
* 近年介入疗法和生物治疗异军突起.为肿瘤综合治疗提供了可供选择的新的手段
* 综合治疗的目的不在于减少各种手段的治疗强度来达到同样的效果，而在于充分利用各种手段的不同作用机制来提高治疗效果指数。
放射治疗和化学治疗的结合提高疗效有三个途径：
* 使用能直接改变放射生存曲线的化疗药物，例子是儿童横纹肌肉瘤和wilm瘤放疗时合并应用放线菌素D。
* 使用能特别影响肿瘤放射反应率的药物如乏氧增敏剂。
* 利用各自独立的作用机制来提高疗效，头颈部肿瘤放疗前的化疗明提高了局部控制率。
放射治疗和化学治疗的不同组合模式有：
* 序贯疗法(sequential therapy)：①避免了两种方法的直接毒性相加作用，因而每种手段都可以全量应用，但治疗时间较长；②长期随访证明了远处转移串较单纯放疗低。一般来说，以远处转移倾向为主的肿瘤或是相对晚期的癌肿应先上化疗，以局部蔓延和区域淋巴结转移为主要倾向或相对早期的肿瘤应先上放射治疗。
* 同时疗法(concurrent therapy)其特点是：①可以把化疗的局部细胞减少效应和放疗增敏有效地结合在-起；②有毒性相加作用，这往往导致每种方法最佳剂量的减少；③在含有铂类的治疗方案中，低铂剂量方案的效应在于放疗增敏，减少了局部复发，高铂剂量方案效应在于减少远处转移。
* 交替疗法(altemation therapy)也称"三文治"疗法，其模式是化疗-放疗-化疗。与同时疗法模式相比，它的急性毒副作用较少，病人的耐受性提高，与序贯疗法比，疗效相对较好。
* 新辅助治疗(neoadjuvant therapy)即术前诱导化疗(introduction chemotherapy)模式。几乎在大部分的实体肿瘤中，都有不少成功的临床报道。
* 术后辅助性放、化疗(adjuvant chemotherapy or radiotherapy)。对于比较局限的恶性肿瘤，这是最为常用的一种模式。乳腺癌就是最为成功的例子。
* 介入治疗在肿瘤多学科综合治疗中的地位，最明显地体现在肝癌的综合治疗中，并由此提出了肝癌的Ⅱ期切除概念，即对无法切除的肝癌，经各种方式的介入治疗争取肿瘤缩小再进行手术切除。
* 富有我国特色的中医中药，在调理和减少西医1祈上的毒副作用方面具有无可代替的作用，值得深入探讨。
* 综合治疗方案的设计，必须考虑到恶性肿瘤治疗失败的原因：即局部治疗不彻底及局部复发；远处转移；机体免疫功能降低。
多学科综合治疗的概念
概念："根据病人的身心状况，肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。"
不同治疗方法在肿瘤学中的地位。
目前肿瘤治疗上的几个特点。
* 实体肿瘤：主要是针对局部的外科手术和放射治疗，在一段时间内，对局限性实体瘤仍以外科手术为主的。
* 同为局部治疗的手段，外科手术不是根除了整个肿瘤，使病人痊愈，就是残余的(通常为隐匿的)肿瘤继续生长、转移并最终致病人于死地。放射治疗对局部肿瘤的效应则为单位剂量的细胞指数杀灭，较之于外科手术的"全或无"现象，放疗效果更多地受到细胞的氧合作用、肿瘤的类型与细胞修复等因素的影响。这些特点决定了放射治疗对局部肿瘤的控制不如外科手术。
* 肿瘤化学治疗是一个发展相当迅速的领域。未来的恶性肿瘤治疗将以肿瘤化学治疗为主。但对大多数的实体恶性肿瘤而言，目前根治性化学治疗的效果仍不容乐观。即使是被认为对化疗敏感且能达到根治的小细胞肺癌，近年更倾向于需把手术有机地结合到治疗方案中去。能手术切除原发灶的小细胞肺癌，效果远比单纯的化疗为佳
* 新出现的肿瘤生物治疗，挟细胞分子生物学、生物工程技术迅猛发展之威，不断推出令人眼花缭乱的新疗法，如过继性免疫疗法、细胞因子疗法、基因瘤苗疗法等等。但这种建立在"改变宿主对肿瘤细胞的生物学应答而起抗瘤效应"基础上的治疗方法，却因为目前对"宿主对肿瘤细胞的生物学应答"的机制了解不充分而陷入了"理论的巨人、效果的矮子"这样的种尴尬局面。相信只有对人体自身的更充分的了解，肿瘤的生物治疗才能有更大的作为。
* 当把肿瘤的外科治疗效果置于历史发展的背景中进行考察时，可以看出，尽管随着时间的椎移，恶性肿瘤外科治疗的经验不断增加，手术技术不断完善，但各种恶性肿瘤外科治疗的远期效果即长期生存率并没有太大的变化。显而易见，恶性肿瘤的外科治疗有明显的局限性，单从外科的角度出发，要克服这一局限性并非容易之举。
* 从各种肿瘤不同治疗方法的疗效比较中，我们能作为一名肿瘤专科医生，清楚地看到各种治疗方法的优点和缺点。注意到单-方法不能达到治愈肿瘤的情况下，应联合使用不同方法以弥补各自的不足。
恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则
* 能够延长病人的无瘤生存期
* 能够延长总的生存期，* 必须尽量少的近远期毒副作用，* 必须是能够提高病人的生存质量
* 也必须是符合成本效益的原则。
恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则：
一、局部与全身并重的原则
二、分期治疗的原则
三、个体化治疗的原则：所谓个体化治疗，就是要根据具体病人的预期寿命、治疗耐受性、期望的生活质量和病人自己的愿望和肿瘤的异质性，来设计具体的多学科综合治疗方案。
四、生存率与生活质量并重的原则：一是尽量减少破坏性治疗手段所致的毁容致残程度等；二是重视姑息和支持治疗，尽可能地减少晚期癌症病人的痛苦，提高他们的生活质量。最有意义的例子就是近年倡导的癌症三级止痛方法。
五、成本与效果并重的原则
* 一是成本最低原则(cost minimization)。
* 二是成本效果原则(cost effectiveness)。其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一 定量的健康效果。
* 三是成本效用原则(cost utility)。这是一种同时考虑生存时间和生存质量的经济分析方法，其衡量单位是质量调整生存年
* 四是成本效益原则(cost benifit)。
六、中西医并重的原则
第五节 恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础
一、肿瘤标记物
二、癌基因和抑癌基因
三、分子分期
第六节恶性肿瘤多学科综合治疗的模式
多学科综合治疗方案根据治疗手段的不同组合，分为：
* 非手术多学科综合治疗
* 新辅助治疗
* 术后辅助性放化疗。
非手术多学科综合治疗包括：
* 化疗和放疗顺序进行的序贯疗法、* 化放疗同时进行的同时疗法
* 放-化-放的选择疗法三种。
* 近年介入疗法和生物治疗异军突起.为肿瘤综合治疗提供了可供选择的新的手段
* 综合治疗的目的不在于减少各种手段的治疗强度来达到同样的效果，而在于充分利用各种手段的不同作用机制来提高治疗效果指数。
放射治疗和化学治疗的结合提高疗效有三个途径：
* 使用能直接改变放射生存曲线的化疗药物，例子是儿童横纹肌肉瘤和wilm瘤放疗时合并应用放线菌素D。
* 使用能特别影响肿瘤放射反应率的药物如乏氧增敏剂。
* 利用各自独立的作用机制来提高疗效，头颈部肿瘤放疗前的化疗明提高了局部控制率。
放射治疗和化学治疗的不同组合模式有：
* 序贯疗法(sequential therapy)：①避免了两种方法的直接毒性相加作用，因而每种手段都可以全量应用，但治疗时间较长；②长期随访证明了远处转移串较单纯放疗低。一般来说，以远处转移倾向为主的肿瘤或是相对晚期的癌肿应先上化疗，以局部蔓延和区域淋巴结转移为主要倾向或相对早期的肿瘤应先上放射治疗。
* 同时疗法(concurrent therapy)其特点是：①可以把化疗的局部细胞减少效应和放疗增敏有效地结合在-起；②有毒性相加作用，这往往导致每种方法最佳剂量的减少；③在含有铂类的治疗方案中，低铂剂量方案的效应在于放疗增敏，减少了局部复发，高铂剂量方案效应在于减少远处转移。
* 交替疗法(altemation therapy)也称"三文治"疗法，其模式是化疗-放疗-化疗。与同时疗法模式相比，它的急性毒副作用较少，病人的耐受性提高，与序贯疗法比，疗效相对较好。
* 新辅助治疗(neoadjuvant therapy)即术前诱导化疗(introduction chemotherapy)模式。几乎在大部分的实体肿瘤中，都有不少成功的临床报道。
* 术后辅助性放、化疗(adjuvant chemotherapy or radiotherapy)。对于比较局限的恶性肿瘤，这是最为常用的一种模式。乳腺癌就是最为成功的例子。
* 介入治疗在肿瘤多学科综合治疗中的地位，最明显地体现在肝癌的综合治疗中，并由此提出了肝癌的Ⅱ期切除概念，即对无法切除的肝癌，经各种方式的介入治疗争取肿瘤缩小再进行手术切除。
* 富有我国特色的中医中药，在调理和减少西医1祈上的毒副作用方面具有无可代替的作用，值得深入探讨。
* 综合治疗方案的设计，必须考虑到恶性肿瘤治疗失败的原因：即局部治疗不彻底及局部复发；远处转移；机体免疫功能降低。
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