肾脏移植的麻醉与管理.ppt
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首都医科大学附属北京朝阳医院
肾脏移植的麻醉与管理
北京朝阳医院麻醉科
赵 秋 华
人类的首次移植在1906年开展
概 述
Murray
1954年12月23日
第一个去神经的同卵兄弟供肾移植的长期成活
开创了人类器官移植历史的新纪元
肾脏移植手术的成熟
麻醉技术完善和监测水平提高
医学科学整体发展和多学科协作
二、终末期肾衰的
病理生理改变
三、移植前肾功能
维护与治疗
? 血液透析：慢性肾衰最常用的治疗方法
? 腹膜透析：常用持续性非卧床腹膜透析
? 血液滤过：模仿人肾小球滤过功能设计
的无透析液的血液净化方法
? 连续性肾脏替代治疗:重症肾衰
﹒
透析充分的量化指标
■ KT/V值
■ 时间平均尿素值
■ 蛋白质分解率
■ 溶质清除指数
?人基因重组红细胞生成素(rHuEPO)
?AT II R1阻断剂和ACEI
减少肾损害,延缓肾功能不全的进展
?钙离子拮抗剂(CCB)
控制高血压,保护组织再灌注损伤
?促红细胞生成素受体促进剂
肾动脉 肾静脉
肾
脏
移
植
四、麻醉对肾脏功能
的影响
*肾血流分配不均匀
*肾脏灌注压80～180mmHg，肾血流依靠自身调节
*肾小球动脉的压力达主动脉压60%
*细胞外液的调整，通过肾血流进行肾小球过滤和肾小管的回吸收完成
*改变肾脏灌注压的主要原因为肾外因素
*交感神经兴奋，肾血管收缩
*
麻醉影响体循环和交感神经系统，间接
改变肾功能
硬膜外或蛛网膜下腔阻滞对肾血流和肾
小球滤过率的影响最小
挥发性麻醉药最可能是通过剂量依赖性
的减少心排血量和降低血压，抑制肾功能
■ 血管挛缩、钠水潴留，依靠反馈的内分泌
调节
■ 肾血管受T4-L4的交感神经支配
■ 药物对交感神经系统的影响可改变肾血流
? 异氟醚麻醉3.1 MAC/h,2～7.5h，无机氟血浆浓度由术前的2.2 μmmol/L增高到4.4 μmmol/L
? 安氟醚麻醉9.6 MAC/h, 无机氟血浆浓度33.6 μmmol/L
? 异氟醚、地氟醚对肾功能影响极小
? 七氟醚长时间吸入麻醉对肾脏有损害
★ 不经或少经肾脏排泄
★ 对肾脏没有直接毒性
★ 代谢产物对肾脏无毒性
★ 不减少肾血流量和滤过率
★ 吗啡 肾血流 9%, GRF 17%
★ 琥珀胆碱
★ 潘库溴铵 80%肾排泄
★ 哌替啶 10%肾排泄, GRF 21%~45%
★ 地西泮
★ 新斯的明
★ 安氟醚
★ 依托咪酯 3%肾排泄,血浆蛋白结合76.5%
静脉麻醉药
首选异丙酚:
咪唑安定
瑞芬太尼
舒芬太尼
阿芬太尼
以原型从尿中排出量
以降低异氟醚MAC值50%为指标
■ 肌松药
阿曲库铵 Hoffman方式排泄分解
不受肝肾功能影响而改变药效
罗库溴铵(爱可松)肝脏排泄
维库溴铵 40%胆汁,20%肾脏排除
■ 吸入麻醉药
可用异氟醚: 几乎无代谢终产物
理想吸入麻醉剂
地氟醚
氧化亚氮
■ 局麻药
布比卡因
利多卡因
罗哌卡因(耐乐品)
五、受体肾移植的麻醉
? 术前24-48h行透析治疗
? 纠正贫血
? 控制高血压
? 改善心肌功能
? 纠正低钙血症
? 糖尿病病人控制适当的血糖水平
? 紧急床旁血透迅速控制心衰症状
■ 巨大多囊肾有碍肾移植手术者
■ 严重的肾性高血压，经透析、降压药物仍不能控
制高血压者，则应切除双肾，以利移植肾的功能
恢复。
■ 慢性肾盂肾炎(肾盂肾炎较稳定，或无功能，已
纤维化则不一定需切除)，有肾结石者，应行肾
切除。
肾切除手术可与肾移植手术同时进行，也可在移植前进行。
? 全身麻醉
? 硬膜外麻醉
? 腰麻硬膜外联合麻醉
? 全麻与硬膜外复合麻醉
全身麻醉
优点
* 精确控制呼吸，确保氧供，调节CO2水平
* 易于调节心率、血压、心输出量和酸碱平衡
* 为精细的手术提供条件
* 病人舒适
* 麻醉操作时间短，使手术及时开始
全身麻醉
缺点
◇ 对麻醉及监测设备，麻醉医师的水平要求较高
◇ 麻醉药物有潜在肾毒性，病人对药物敏感或易蓄积
◇ 可能发生术后肺部并发症
全身麻醉
适应症
* 合并有高血压、冠心病、充血性心衰、肺水肿等并发症者
* 精神紧张、不合作、肥胖等不适合椎管内麻醉的病人
* 硬膜外穿刺部位感染
* 活动期凝血功能障碍
全麻方法
★ 吸入全身麻醉
★ 静脉全身麻醉
TCI (Target Controlled Infusion)
TIVA
★ 静吸复合全身麻醉
全麻用药
★ 镇静催眠药 ......
首都医科大学附属北京朝阳医院
肾脏移植的麻醉与管理
北京朝阳医院麻醉科
赵 秋 华
人类的首次移植在1906年开展
概 述
Murray
1954年12月23日
第一个去神经的同卵兄弟供肾移植的长期成活
开创了人类器官移植历史的新纪元
肾脏移植手术的成熟
麻醉技术完善和监测水平提高
医学科学整体发展和多学科协作
二、终末期肾衰的
病理生理改变
三、移植前肾功能
维护与治疗
? 血液透析：慢性肾衰最常用的治疗方法
? 腹膜透析：常用持续性非卧床腹膜透析
? 血液滤过：模仿人肾小球滤过功能设计
的无透析液的血液净化方法
? 连续性肾脏替代治疗:重症肾衰
﹒
透析充分的量化指标
■ KT/V值
■ 时间平均尿素值
■ 蛋白质分解率
■ 溶质清除指数
?人基因重组红细胞生成素(rHuEPO)
?AT II R1阻断剂和ACEI
减少肾损害,延缓肾功能不全的进展
?钙离子拮抗剂(CCB)
控制高血压,保护组织再灌注损伤
?促红细胞生成素受体促进剂
肾动脉 肾静脉
肾
脏
移
植
四、麻醉对肾脏功能
的影响
*肾血流分配不均匀
*肾脏灌注压80～180mmHg，肾血流依靠自身调节
*肾小球动脉的压力达主动脉压60%
*细胞外液的调整，通过肾血流进行肾小球过滤和肾小管的回吸收完成
*改变肾脏灌注压的主要原因为肾外因素
*交感神经兴奋，肾血管收缩
*
麻醉影响体循环和交感神经系统，间接
改变肾功能
硬膜外或蛛网膜下腔阻滞对肾血流和肾
小球滤过率的影响最小
挥发性麻醉药最可能是通过剂量依赖性
的减少心排血量和降低血压，抑制肾功能
■ 血管挛缩、钠水潴留，依靠反馈的内分泌
调节
■ 肾血管受T4-L4的交感神经支配
■ 药物对交感神经系统的影响可改变肾血流
? 异氟醚麻醉3.1 MAC/h,2～7.5h，无机氟血浆浓度由术前的2.2 μmmol/L增高到4.4 μmmol/L
? 安氟醚麻醉9.6 MAC/h, 无机氟血浆浓度33.6 μmmol/L
? 异氟醚、地氟醚对肾功能影响极小
? 七氟醚长时间吸入麻醉对肾脏有损害
★ 不经或少经肾脏排泄
★ 对肾脏没有直接毒性
★ 代谢产物对肾脏无毒性
★ 不减少肾血流量和滤过率
★ 吗啡 肾血流 9%, GRF 17%
★ 琥珀胆碱
★ 潘库溴铵 80%肾排泄
★ 哌替啶 10%肾排泄, GRF 21%~45%
★ 地西泮
★ 新斯的明
★ 安氟醚
★ 依托咪酯 3%肾排泄,血浆蛋白结合76.5%
静脉麻醉药
首选异丙酚:
咪唑安定
瑞芬太尼
舒芬太尼
阿芬太尼
以原型从尿中排出量
以降低异氟醚MAC值50%为指标
■ 肌松药
阿曲库铵 Hoffman方式排泄分解
不受肝肾功能影响而改变药效
罗库溴铵(爱可松)肝脏排泄
维库溴铵 40%胆汁,20%肾脏排除
■ 吸入麻醉药
可用异氟醚: 几乎无代谢终产物
理想吸入麻醉剂
地氟醚
氧化亚氮
■ 局麻药
布比卡因
利多卡因
罗哌卡因(耐乐品)
五、受体肾移植的麻醉
? 术前24-48h行透析治疗
? 纠正贫血
? 控制高血压
? 改善心肌功能
? 纠正低钙血症
? 糖尿病病人控制适当的血糖水平
? 紧急床旁血透迅速控制心衰症状
■ 巨大多囊肾有碍肾移植手术者
■ 严重的肾性高血压，经透析、降压药物仍不能控
制高血压者，则应切除双肾，以利移植肾的功能
恢复。
■ 慢性肾盂肾炎(肾盂肾炎较稳定，或无功能，已
纤维化则不一定需切除)，有肾结石者，应行肾
切除。
肾切除手术可与肾移植手术同时进行，也可在移植前进行。
? 全身麻醉
? 硬膜外麻醉
? 腰麻硬膜外联合麻醉
? 全麻与硬膜外复合麻醉
全身麻醉
优点
* 精确控制呼吸，确保氧供，调节CO2水平
* 易于调节心率、血压、心输出量和酸碱平衡
* 为精细的手术提供条件
* 病人舒适
* 麻醉操作时间短，使手术及时开始
全身麻醉
缺点
◇ 对麻醉及监测设备，麻醉医师的水平要求较高
◇ 麻醉药物有潜在肾毒性，病人对药物敏感或易蓄积
◇ 可能发生术后肺部并发症
全身麻醉
适应症
* 合并有高血压、冠心病、充血性心衰、肺水肿等并发症者
* 精神紧张、不合作、肥胖等不适合椎管内麻醉的病人
* 硬膜外穿刺部位感染
* 活动期凝血功能障碍
全麻方法
★ 吸入全身麻醉
★ 静脉全身麻醉
TCI (Target Controlled Infusion)
TIVA
★ 静吸复合全身麻醉
全麻用药
★ 镇静催眠药 ......
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