神经外科重症患者的监护.ppt
http://www.100md.com
参见附件(1922kb)。
神经外科重症患者的监护
马少彬
佛山市南海狮山华立医院
一、特点
1 急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。
2 意识不清，无自知力。
3 烦躁不安，不配合治疗。
* ICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。
* ICU的护士除能胜任一般病房护理工作外，还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用，并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。
二、神经外科重症患者的监护
*急性期死亡率高
*主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。
监护的重要性
* 严密监护能及时而准确地掌握病情。
* 给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤(脑干损伤、脑梗塞、脑水肿)。
* 使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。
* 降低危重病人的死亡率、致残率。
监护的内容
* T P R BP
* 神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等。直接反映脑功能障碍程度。
(一)血液动力学监护
* 包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。
* 可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。
1.心率、心律监护
* 是反映心功能状态的主要指标。
(1) 、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。
特点：心率变化突然，无规律性。
(2) 、心血管性病变所致心率变化：
主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。
(3)、防治心律失常：特别是室性早搏：
二联律的"R on T"现象
2、动脉血压监护
* 可作为了解病人有效循环状态的主要指标
(1)血压过高：一过性升高--应激
颅内高压
脑血管痉挛
血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血
(2)血压过低
* 见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭
* 当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。
* 当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。
* 长期低血压，加重脑水肿。
3、中心静脉压监测
* 正常值：6~12mmH2O
* CVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。
* 患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在5~8mmH2O
(二)呼吸功能监护
* 颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。
* 呼吸功能监护主要内容包括
呼吸频率、潮气量及血氧分析
1、呼吸频率变化
* 呼吸过快 >30 bpm --脑缺氧、颅内高压。
* 呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。
* 呼吸过慢< 10 bpm --脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。
2、血氧分析
* 了解病人机体酸碱平衡的重要方法，酸碱平衡失调、水电解质和气体代谢紊乱，不仅是病情危重的信号，也是加剧病情变化、导致病人死亡的重要原因之一。
(三)神经功能的监护
* 主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。
1、意识观察判断
* A、意识清醒的标准：病人对熟悉的人事，时间，和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。
B意识的生理
* 意识活动
* 大脑皮质系统
* 脑干上行网状结构 丘脑上行网状结构
C、意识障碍的分类
嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受
刺激能觉醒，对答切题。
神志模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。
浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激
肢体有逃避反应，可有发音，但
不能言语。
意识障碍的分类
* 昏迷：认知能力明显障碍，对疼
痛刺激有肢体反应，无
发音。
* 深昏迷：对外界认知能力完全障
碍，对任何刺激均无反
应。
D、神经学科常见特殊意识障碍
1、去大脑皮层综合征
由于大脑皮层严重缺氧所致，外伤和脑血管病等引起广泛性皮层损害而形成，表现为语言、运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下机能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动。
2、持续性植物状态
指头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮层 综合征症状并持续3个月以上不见好转者。
2、格拉斯哥昏迷计分法
* 由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷时间和程度呈正相关,而描述意识障碍的各名词之间并无明显界限,影响判断病人意识状态的准确性。1974~1976年英国两位学者提出了GCS计分法，按病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分最高为15分，最低为3分。分数越低，表明意识障碍程度越重。
GCS评分
* 睁眼反应 言语反应 运动反应
* 自动睁眼 4 回答正确 5 按嘱动作 6
* 呼喊睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
* 刺痛睁眼 2 乱说乱讲 3 刺痛能回避 4
* 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛能肢体屈曲 3
* 不能言语 1 刺痛能肢体过伸 2
* 不能运动 1
颅脑损病人的伤情分类
* 根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损病人的伤情分为：
* 轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟内。
* 中型：9~12分， .............30`~6小时。
* 重型：3~8分， .............6小时以上或
在伤后24小时内意识恶化再次昏迷
6小时以上。
特重型：3~5分。
3、瞳孔的观察 ......
神经外科重症患者的监护
马少彬
佛山市南海狮山华立医院
一、特点
1 急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。
2 意识不清，无自知力。
3 烦躁不安，不配合治疗。
* ICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。
* ICU的护士除能胜任一般病房护理工作外，还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用，并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。
二、神经外科重症患者的监护
*急性期死亡率高
*主要死亡原因：颅内高压、脑疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性肾功能衰竭。
监护的重要性
* 严密监护能及时而准确地掌握病情。
* 给予正确治疗，尽可能的减少继发性损伤(脑干损伤、脑梗塞、脑水肿)。
* 使患者平稳度过危险期，为疾病的恢复提供良好的治疗环境和条件。
* 降低危重病人的死亡率、致残率。
监护的内容
* T P R BP
* 神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等。直接反映脑功能障碍程度。
(一)血液动力学监护
* 包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。
* 可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。
1.心率、心律监护
* 是反映心功能状态的主要指标。
(1) 、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。
特点：心率变化突然，无规律性。
(2) 、心血管性病变所致心率变化：
主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。
(3)、防治心律失常：特别是室性早搏：
二联律的"R on T"现象
2、动脉血压监护
* 可作为了解病人有效循环状态的主要指标
(1)血压过高：一过性升高--应激
颅内高压
脑血管痉挛
血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血
(2)血压过低
* 见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭
* 当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。
* 当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。
* 长期低血压，加重脑水肿。
3、中心静脉压监测
* 正常值：6~12mmH2O
* CVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。
* 患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在5~8mmH2O
(二)呼吸功能监护
* 颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。
* 呼吸功能监护主要内容包括
呼吸频率、潮气量及血氧分析
1、呼吸频率变化
* 呼吸过快 >30 bpm --脑缺氧、颅内高压。
* 呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。
* 呼吸过慢< 10 bpm --脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。
2、血氧分析
* 了解病人机体酸碱平衡的重要方法，酸碱平衡失调、水电解质和气体代谢紊乱，不仅是病情危重的信号，也是加剧病情变化、导致病人死亡的重要原因之一。
(三)神经功能的监护
* 主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。
1、意识观察判断
* A、意识清醒的标准：病人对熟悉的人事，时间，和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。
B意识的生理
* 意识活动
* 大脑皮质系统
* 脑干上行网状结构 丘脑上行网状结构
C、意识障碍的分类
嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受
刺激能觉醒，对答切题。
神志模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。
浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激
肢体有逃避反应，可有发音，但
不能言语。
意识障碍的分类
* 昏迷：认知能力明显障碍，对疼
痛刺激有肢体反应，无
发音。
* 深昏迷：对外界认知能力完全障
碍，对任何刺激均无反
应。
D、神经学科常见特殊意识障碍
1、去大脑皮层综合征
由于大脑皮层严重缺氧所致，外伤和脑血管病等引起广泛性皮层损害而形成，表现为语言、运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下机能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动。
2、持续性植物状态
指头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮层 综合征症状并持续3个月以上不见好转者。
2、格拉斯哥昏迷计分法
* 由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷时间和程度呈正相关,而描述意识障碍的各名词之间并无明显界限,影响判断病人意识状态的准确性。1974~1976年英国两位学者提出了GCS计分法，按病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分最高为15分，最低为3分。分数越低，表明意识障碍程度越重。
GCS评分
* 睁眼反应 言语反应 运动反应
* 自动睁眼 4 回答正确 5 按嘱动作 6
* 呼喊睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
* 刺痛睁眼 2 乱说乱讲 3 刺痛能回避 4
* 不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛能肢体屈曲 3
* 不能言语 1 刺痛能肢体过伸 2
* 不能运动 1
颅脑损病人的伤情分类
* 根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损病人的伤情分为：
* 轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟内。
* 中型：9~12分， .............30`~6小时。
* 重型：3~8分， .............6小时以上或
在伤后24小时内意识恶化再次昏迷
6小时以上。
特重型：3~5分。
3、瞳孔的观察 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(1922kb)。