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编号:32506
急性肾衰竭的诊断治疗和CRRT的临床应用.ppt
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    参见附件(77KB)。

    急性肾衰竭的诊断治疗和连续性血液净化的临床应用

    中山大学附属肿瘤医院ICU

    概念

    * 各种病因引起肾功能在短期内(数小时或数天)急剧下降的临床综合征，其血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L。包括肾前性、肾后性和肾实质性。

    狭义的急性肾衰竭--急性肾小管坏死

    肾前性急性肾衰的常见病因

    * 有效血容量下降；

    * 心输出量的下降：心功能不全，心包缩窄，肺梗塞，PEEP

    * 外周血管扩张：抗高血压药物，感染，酸中毒，低氧血症

    * 严重肾动脉痉挛：感染，药物，肝肾综合征

    * 肾动脉梗阻：血栓，动脉硬化

    肾后性急性肾衰的常见病因

    * 尿路梗阻：前列腺肥大，肿瘤，先天性

    * 功能性膀胱梗阻

    * 输尿管梗阻：结石，血块，误扎，纤维化

    所占比例不高，2-10%

    临床上正确诊断意义重大

    肾性急性肾衰的常见病因

    * 急性肾小管坏死

    * 肾小球肾炎

    * 间质性肾炎

    * 肾血管性疾病

    急性肾小管坏死

    * 急性肾缺血：肾前性衰竭延续而来，任何一种引起全身血容量下降的因素均会导致肾脏灌注量的减少，促发ATN的发生

    肾前性氮质血症：早期(1-3天)，及时补充血容量，肾功能可很快逆转。

    急性肾小管坏死

    * 急性肾中毒：肾小管损害

    外源性毒性物质：

    氨基甙类抗生素：发生率10-26%，用药后5-10天，非少尿型

    头孢霉素，造影剂，甲氰咪胍，噻嗪

    类利尿药，放疗和化疗，环孢霉素A，重金属

    内源性毒性物质：肌红蛋白，血红蛋白

    急性肾衰竭的危险因素

    * 急性危险因素

    容量下降

    氨基甙类抗生素的使用

    造影剂

    败血症休克

    脱水

    低血压

    急性肾衰竭的危险因素

    * 慢性危险因素

    既往肾脏病史

    高血压

    充血性心衰

    糖尿病合并血容量不足

    急性肾功能衰竭的防治

    急性肾功能衰竭的预防

    * 扩充血容量

    * 利尿剂：

    甘露醇：早期使用，ARF确立后慎用，对于

    改善预后还尚无定论

    速尿：早期使用，改善缺血性ARF的GFR，对中毒性ARF无任何作用，缩短少尿

    期，减少对透析的需求

    血管扩张剂，钙拮抗剂，氨基酸，中药等

    急性肾功能衰竭的症状性治疗

    * 水中毒：

    严格限制水、钠的摄入

    尽早透析，应用超滤脱水

    慎用高渗性利尿脱水

    使用速尿和利尿酸钠

    急性肾功能衰竭的症状性治疗

    * 高血钾：

    早期透析

    克分子乳酸钠：40-200ml

    5%碳酸氢钠：代谢性酸中毒，250ml

    10%葡萄糖酸钙：10-20ml

    葡萄糖和胰岛素

    离子交换树脂灌肠

    急性肾功能衰竭的症状性治疗

    * 低血钠：

    一般不予补钠处置

    大量体液丢失时，适当补充

    透析：高效，安全

    急性肾功能衰竭的症状性治疗

    * 代谢性酸中毒：

    控制蛋白分解代谢和电解质紊乱

    透析

    轻度酸中毒不需要纠正

    碳酸氢钠：碳酸氢根<12mmol/L

    或pH <7.15

    尽量口服：1-4片

    连续性血液净化(CBP)

    连续性与间歇性血液净化的比较

    * 间歇性血液透析治疗，一般需要双腔导管、循环管路、血透机、透析器等。肾脏专科医生确定透析处方，通常隔天一次，每次4h。溶质清除通过弥散原理，低通量透析器。

    * CBP，需要双腔导管、循环管路、CBP机器、无菌置换液、高通量滤器。处方固定，ICU医师确定，每天治疗持续24h。超滤量通常为2L/h，溶质清除通过对流原理。

    连续性与间歇性血液净化的比较

    * CBP，血流动力学稳定，补液方便、且总量不受限制，代谢控制佳，能及时清除体内多余的容量负荷。

    * 对于溶质的清除，CBP对清除大分子的效果较好；透析对小分子的清除效果较好。 CBP还可清除炎性介质。

    连续性血液净化的适应症

    * 容量负荷过重：急性肺水肿、心肌梗塞、心力衰竭对利尿剂无效、少尿又需要大量补液、腹水、肾性水肿

    * 清除溶质：急性肾衰合并心衰、脑水肿、高分解代谢

    * 酸碱和电解质紊乱：代谢性酸、碱中毒，低钠血症、高钠血症

    连续性血液净化的适应症

    * 非肾脏疾病

    全身炎症反应综合征

    多器官功能障碍综合征

    急性呼吸窘迫综合征

    急性坏死性胰腺炎

    慢性心力衰竭

    肝性脑病

    药物和毒物中毒

    乳酸酸中毒

    挤压综合征

    心肺旁路

    连续性血液净化的并发症

    * 技术性并发症

    血路不畅

    血流下降和体外循环凝血

    气栓

    管道连接不良

    水、电解质平衡障碍

    滤器功能丧失

    连续性血液净化的并发症

    * 临床并发症

    出血

    血栓

    感染和败血症

    生物相容性和过敏反应

    低温

    营养丢失

    血液净化不充分

    谢谢!