原位肝移植术后ICU管理.ppt
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参见附件(2440KB)。
原位肝移植术后ICU管理
中山大学 附属第一医院 SICU
管向东
OLT术后早期ICU管理目的
? 肝脏终末期疾病
? 严重创伤
? 肝脏功能、血流动力学、呼吸、肾及外科引流等得到及时严密管理
? 加强监护治疗有利于成功率提高
ICU 术 前 工 作
? 评估
? 解释
? 支持
? 准备
? 大量失血(>5000ml)
? 持续低血压(>30min)
? 持续的少尿(<0.5ml/hr/kg)
? 移植肝功能不佳
? 其它
ICU早期治疗常规
1.第一个24～36小时液体进入量
2.微量多巴胺 2-5?g/kg/min
3.镇静与镇痛
4.免疫抑制药物
ICU早期治疗常规
5.感染预防
6.人体免疫球蛋白
7.预防应激性溃疡
8.避免深部肌肉注射药物
SICU术后医嘱
ICU早期免疫移植治疗
一.环孢霉素(CyA)
? 24小时静脉维持优点
1.血CyA浓度稳定
2.CyA毒性损害减少
3.急性排斥反应减少
二.FK506
三.甲基强的松龙
四.塞尼派
环境管理
? 设立无菌室
? 严格隔离
? 限制直接接触病人人员数量
病人的转送与交接
转入前
? 隔离室及室内器具彻底消毒
? 认真准备如监测仪器,呼吸机,输液泵
病人的转送与交接
转入时
? 一名ICU医生,2名ICU护士负责
? 各项监测导线连接
? 引流管道的连接
? 输液管的管理
? 液体及药物的治疗工作等
? 使用呼吸机的病人应注意呼吸机的参数
病人的转送与交接
转入时
? 详细了解受体病种,术前情况,手术过程,麻醉方式及术中液体出入量、血流动力学、呼吸、电解质及酸碱平衡情况
? 做详细转入流水记录
生命体征监测及临床观察
? 血流动力学参数
? 呼吸参数
? 血生化(Na+ , K+ , Cl- , Bun, Cr, Glu, TCO2 , TP)
? 腹腔引流管各标记管已引流量
? T管已引流量, 颜色, 质
? 腹围
生命体征监测及临床观察
? 血、尿常规
? 肝功能(AST, ALT, 血清白、球蛋白等)
? 凝血机能
? 血胆红素测定
? 血环胞霉素浓度测定
? 血气分析
生命体征监测及临床观察
? 血、尿、粪、咽拭子、伤口分泌物、引流液、胆汁培养
? 超声检查
? X线检查
? 肝穿剌活检
移植肝活力的判断与处理
? 胆汁
? 肝酶学改变
? 酸碱平衡状态
? 凝血功能
? 肾功能
? 精神状态
? 影像学检查
早期供肝功能衰竭表现
? 胆汁减少、消失或色，量，质改变
? 肝酶异常、血胆红素升高
? 代谢性酸中毒
? 血钾离子水平增高
? 急性低血糖
? 凝血机制障碍、DIC
移植肝活力的判断与处理
移植肝无活力的判断
1.早期出现肝脏功能衰竭表现
2.如为急性排斥则可表现为:发热,纳差,腹部钝痛,精神症状,腹水,肝功能异常,血胆红素升高,凝血机制障碍,必要时肝活检
3.多普勒超声检查确认肝血流状态,如有异常应肝动脉造影, 经T管胆管造影, 腹部CT
移植肝无活力的常见原因
1.原发性移植肝无功能：多系缺血损伤、肝脏感染(细胞或病毒)或药物损害等多因素所致
2.技术因素：术后大量出血、血管吻合口的拴塞、肝动脉血栓形成或胆道梗阻等
3.排斥反应
凝血功能
出血渗血常见原因
? 大量输血
? 受体原有凝血机制异常
? 多血管吻合
? 创伤
? 肝脏功能
? 其它
凝血功能
? 术后需要立即检测的凝血指标:
PT、APTT、血小板、全血细胞记数、纤维蛋白降解产物及D-二聚体
? PT<15秒, 血小板记数大于40,000/mm3
? 应避免经验性使用新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀及抗凝药物
血流动力学
术后血流动力学特点：
? 超常CI、DO2、SVR低阻力状态
? 有效循环血容量明显降低：
术中血容量的丢失
大量的"第三间隙"体液丢失
早期的腹腔引流出大量液体
血流动力学
? 有效循环血容量明显降低表现：
CVP及PAWP<6cmH2O
可合并有少尿(<0.5ml/kg/hour)
? 可出现血流动力学不稳定表现
-必须密切观察腹腔引流量
-腹围
-血球压积
血流动力学
? 血容量明显降低，循环不稳定：应迅速补充术中、术后失血及容量, 维持血流动力学稳定在最佳状态
? 循环稳定：容量缺失：选用胶体液(白蛋白或新鲜血、新鲜冰冻血浆) 扩容
? 循环、容量皆稳定：最小量的晶体液保持静脉通道开放
? 容量正常时出现低血压：可使用多巴胺，钙剂，肾上腺素
? 避免使用?-受体兴奋剂
血流动力学
? 低血容量纠正，以白蛋白为主
? 限制晶体液
? 防止体液负荷过重
? 确认出血应及时探查止血
呼吸功能管理
常见的并发症
? 胸腔积液
? 肺不张
? 肺水肿
? 肺炎
延长呼吸机使用指征
1.出血>5000m l
2.术前呼吸功能不全
3.术后早期供肝衰竭
4.术后血流动力学不稳定
呼吸机状态、参数基本设置
? SIMV +PS +PEEP
? VT=6～10ml/Kg
? PS =10～15 cmH2O
? PEEP =2～4 cmH2O
? SIMV=12/min
终止辅助呼吸
? 一般情况改善，生命体征稳定
? 病人完全清醒
? 咳嗽及呕吐反射正常
? 足够的通气强度
? 峰气道压<20cmH2O
? 胸部X-片正常
? 气体交换正常
终止辅助呼吸
? 与其它手术无异
? 通常6~12小时停机拔管
? 有报道手术室苏醒拔管
? 延迟拔管者避免气管切开
使用人工呼吸机注意事项
1.较低的吸氧浓度
2.持续呼气末正压<5cmH2O
3.应尽可能避免气管切开
4.拔管后即开始胸部理疗及呼吸锻炼
呼吸支持不利因素
? 正压呼吸机支持状态下如气道压力过高(气道峰压大于30cmH2O,PEEP大于10 cmH2O),胸腔压力增高,静脉回流障碍,心排量降低,肝静脉和门静脉回流障碍
? 呼吸机相关肺炎
病人清醒及肝功能改善时及早停机拔管
呼吸管理
终末期肝病两个特殊的并发症
肝肺综合征
(Hepatopulmonary Syndrome HPS)
肺动脉高压
(Pulmonary Hypertension PHTN)
肾功能
? 保持稳定血流动力学状态,良好的肾灌注
? Dopamine 2-5ug/kg/hr, i.v.
? 少尿,有效血容量低时,补足有效血容量
? 可应用甘露醇或袢利尿剂
? 少尿可以是环胞霉素肾毒性表现
? 密切注意肾功能检查结果
术后肾功能不全常见因素
? 术前原有的肾脏疾病
? 低血容量
? 低血压
? 脓毒血症
? 药物毒性(CsA、FK506)作用
? 术前、术后的肝肾综合征
感染的预防
下列措施将减少感染的机会
? 迅速稳定机体内环境
? 导管和管道及时撤离
? 严格的无菌操作规程及护理
? 隔离
? 允许时，尽早撤离机械通气
? 抗微生物药物合理使用
? 营养支持
? 术前肠道净化
预防方案1
如肝移植受体无表1中列出的各项感染性并发症危险因素，手术当天术前使用一次抗感染药物。如手术时间延长，术中4~6小时加用一次(如术前使用头孢曲松，术中不必加用)，预防性使用时间是术后3~5天。抗感染药物可选用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、三代头孢(头孢曲松或头孢他啶)其中之一。
预防方案2A
如肝移植受体出现表1中列出的非感染性危险因素一项以上，手术当天术前使用一次抗感染药物，术中4~6小时加用一次，预防性使用时间是术后3~5天。抗感染药物可选用四代头孢(头孢吡肟)、加酶抑制剂药物(如梭苄青霉素+克拉维酸、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦、头孢哌酮+舒巴坦)的其中之一。此外，需加用抗真菌药物氟康唑。
预防方案2B
如肝移植受体出现表1中列出的危险因素中的感染性合并症，手术前延续抗感染药物治疗，术中4~6小时加用一次，术后根据感染有无进一步加重或控制与否决定使用抗感染药物时间。此类病人宜在术前及时明确病原微生物及药物敏感实验结果，以利于手术后准确选用抗感染药物。经验性抗感染药物可选用四代头孢(头孢吡肟)、加酶抑制剂抗感染药物(如梭苄青霉素+克拉维酸、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦、头孢哌酮+舒巴坦)的其中之一。此外，需加用抗真菌药物氟康唑。
代谢
? 低温状态(33～35。C)
? 高血糖
? 低血钾
? 酸碱状态
精神与意识
? 肝性脑病
? 功能性障碍
? 水电解质紊乱
? 低血糖
? 低氧血症
? 低血压
? 脑栓塞或脑水肿
胃肠道并发症及管理
消化道出血：
? 应急性胃炎
? 缝合线端出血
? 十二指肠溃疡
? 鼻胃管粘膜损害
营养管理
? 术后第一天, 即开始静脉营养
? 术后3～4天开始流质饮食
? 经胃管营养和静脉内营养结合的方法
? 避免胃或十二指肠造口营养
`
谢谢!
原位肝移植术后ICU管理
中山大学 附属第一医院 SICU
管向东
OLT术后早期ICU管理目的
? 肝脏终末期疾病
? 严重创伤
? 肝脏功能、血流动力学、呼吸、肾及外科引流等得到及时严密管理
? 加强监护治疗有利于成功率提高
ICU 术 前 工 作
? 评估
? 解释
? 支持
? 准备
? 大量失血(>5000ml)
? 持续低血压(>30min)
? 持续的少尿(<0.5ml/hr/kg)
? 移植肝功能不佳
? 其它
ICU早期治疗常规
1.第一个24～36小时液体进入量
2.微量多巴胺 2-5?g/kg/min
3.镇静与镇痛
4.免疫抑制药物
ICU早期治疗常规
5.感染预防
6.人体免疫球蛋白
7.预防应激性溃疡
8.避免深部肌肉注射药物
SICU术后医嘱
ICU早期免疫移植治疗
一.环孢霉素(CyA)
? 24小时静脉维持优点
1.血CyA浓度稳定
2.CyA毒性损害减少
3.急性排斥反应减少
二.FK506
三.甲基强的松龙
四.塞尼派
环境管理
? 设立无菌室
? 严格隔离
? 限制直接接触病人人员数量
病人的转送与交接
转入前
? 隔离室及室内器具彻底消毒
? 认真准备如监测仪器,呼吸机,输液泵
病人的转送与交接
转入时
? 一名ICU医生,2名ICU护士负责
? 各项监测导线连接
? 引流管道的连接
? 输液管的管理
? 液体及药物的治疗工作等
? 使用呼吸机的病人应注意呼吸机的参数
病人的转送与交接
转入时
? 详细了解受体病种,术前情况,手术过程,麻醉方式及术中液体出入量、血流动力学、呼吸、电解质及酸碱平衡情况
? 做详细转入流水记录
生命体征监测及临床观察
? 血流动力学参数
? 呼吸参数
? 血生化(Na+ , K+ , Cl- , Bun, Cr, Glu, TCO2 , TP)
? 腹腔引流管各标记管已引流量
? T管已引流量, 颜色, 质
? 腹围
生命体征监测及临床观察
? 血、尿常规
? 肝功能(AST, ALT, 血清白、球蛋白等)
? 凝血机能
? 血胆红素测定
? 血环胞霉素浓度测定
? 血气分析
生命体征监测及临床观察
? 血、尿、粪、咽拭子、伤口分泌物、引流液、胆汁培养
? 超声检查
? X线检查
? 肝穿剌活检
移植肝活力的判断与处理
? 胆汁
? 肝酶学改变
? 酸碱平衡状态
? 凝血功能
? 肾功能
? 精神状态
? 影像学检查
早期供肝功能衰竭表现
? 胆汁减少、消失或色，量，质改变
? 肝酶异常、血胆红素升高
? 代谢性酸中毒
? 血钾离子水平增高
? 急性低血糖
? 凝血机制障碍、DIC
移植肝活力的判断与处理
移植肝无活力的判断
1.早期出现肝脏功能衰竭表现
2.如为急性排斥则可表现为:发热,纳差,腹部钝痛,精神症状,腹水,肝功能异常,血胆红素升高,凝血机制障碍,必要时肝活检
3.多普勒超声检查确认肝血流状态,如有异常应肝动脉造影, 经T管胆管造影, 腹部CT
移植肝无活力的常见原因
1.原发性移植肝无功能：多系缺血损伤、肝脏感染(细胞或病毒)或药物损害等多因素所致
2.技术因素：术后大量出血、血管吻合口的拴塞、肝动脉血栓形成或胆道梗阻等
3.排斥反应
凝血功能
出血渗血常见原因
? 大量输血
? 受体原有凝血机制异常
? 多血管吻合
? 创伤
? 肝脏功能
? 其它
凝血功能
? 术后需要立即检测的凝血指标:
PT、APTT、血小板、全血细胞记数、纤维蛋白降解产物及D-二聚体
? PT<15秒, 血小板记数大于40,000/mm3
? 应避免经验性使用新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀及抗凝药物
血流动力学
术后血流动力学特点：
? 超常CI、DO2、SVR低阻力状态
? 有效循环血容量明显降低：
术中血容量的丢失
大量的"第三间隙"体液丢失
早期的腹腔引流出大量液体
血流动力学
? 有效循环血容量明显降低表现：
CVP及PAWP<6cmH2O
可合并有少尿(<0.5ml/kg/hour)
? 可出现血流动力学不稳定表现
-必须密切观察腹腔引流量
-腹围
-血球压积
血流动力学
? 血容量明显降低，循环不稳定：应迅速补充术中、术后失血及容量, 维持血流动力学稳定在最佳状态
? 循环稳定：容量缺失：选用胶体液(白蛋白或新鲜血、新鲜冰冻血浆) 扩容
? 循环、容量皆稳定：最小量的晶体液保持静脉通道开放
? 容量正常时出现低血压：可使用多巴胺，钙剂，肾上腺素
? 避免使用?-受体兴奋剂
血流动力学
? 低血容量纠正，以白蛋白为主
? 限制晶体液
? 防止体液负荷过重
? 确认出血应及时探查止血
呼吸功能管理
常见的并发症
? 胸腔积液
? 肺不张
? 肺水肿
? 肺炎
延长呼吸机使用指征
1.出血>5000m l
2.术前呼吸功能不全
3.术后早期供肝衰竭
4.术后血流动力学不稳定
呼吸机状态、参数基本设置
? SIMV +PS +PEEP
? VT=6～10ml/Kg
? PS =10～15 cmH2O
? PEEP =2～4 cmH2O
? SIMV=12/min
终止辅助呼吸
? 一般情况改善，生命体征稳定
? 病人完全清醒
? 咳嗽及呕吐反射正常
? 足够的通气强度
? 峰气道压<20cmH2O
? 胸部X-片正常
? 气体交换正常
终止辅助呼吸
? 与其它手术无异
? 通常6~12小时停机拔管
? 有报道手术室苏醒拔管
? 延迟拔管者避免气管切开
使用人工呼吸机注意事项
1.较低的吸氧浓度
2.持续呼气末正压<5cmH2O
3.应尽可能避免气管切开
4.拔管后即开始胸部理疗及呼吸锻炼
呼吸支持不利因素
? 正压呼吸机支持状态下如气道压力过高(气道峰压大于30cmH2O,PEEP大于10 cmH2O),胸腔压力增高,静脉回流障碍,心排量降低,肝静脉和门静脉回流障碍
? 呼吸机相关肺炎
病人清醒及肝功能改善时及早停机拔管
呼吸管理
终末期肝病两个特殊的并发症
肝肺综合征
(Hepatopulmonary Syndrome HPS)
肺动脉高压
(Pulmonary Hypertension PHTN)
肾功能
? 保持稳定血流动力学状态,良好的肾灌注
? Dopamine 2-5ug/kg/hr, i.v.
? 少尿,有效血容量低时,补足有效血容量
? 可应用甘露醇或袢利尿剂
? 少尿可以是环胞霉素肾毒性表现
? 密切注意肾功能检查结果
术后肾功能不全常见因素
? 术前原有的肾脏疾病
? 低血容量
? 低血压
? 脓毒血症
? 药物毒性(CsA、FK506)作用
? 术前、术后的肝肾综合征
感染的预防
下列措施将减少感染的机会
? 迅速稳定机体内环境
? 导管和管道及时撤离
? 严格的无菌操作规程及护理
? 隔离
? 允许时，尽早撤离机械通气
? 抗微生物药物合理使用
? 营养支持
? 术前肠道净化
预防方案1
如肝移植受体无表1中列出的各项感染性并发症危险因素，手术当天术前使用一次抗感染药物。如手术时间延长，术中4~6小时加用一次(如术前使用头孢曲松，术中不必加用)，预防性使用时间是术后3~5天。抗感染药物可选用氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、三代头孢(头孢曲松或头孢他啶)其中之一。
预防方案2A
如肝移植受体出现表1中列出的非感染性危险因素一项以上，手术当天术前使用一次抗感染药物，术中4~6小时加用一次，预防性使用时间是术后3~5天。抗感染药物可选用四代头孢(头孢吡肟)、加酶抑制剂药物(如梭苄青霉素+克拉维酸、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦、头孢哌酮+舒巴坦)的其中之一。此外，需加用抗真菌药物氟康唑。
预防方案2B
如肝移植受体出现表1中列出的危险因素中的感染性合并症，手术前延续抗感染药物治疗，术中4~6小时加用一次，术后根据感染有无进一步加重或控制与否决定使用抗感染药物时间。此类病人宜在术前及时明确病原微生物及药物敏感实验结果，以利于手术后准确选用抗感染药物。经验性抗感染药物可选用四代头孢(头孢吡肟)、加酶抑制剂抗感染药物(如梭苄青霉素+克拉维酸、氧哌嗪青霉素+他唑巴坦、头孢哌酮+舒巴坦)的其中之一。此外，需加用抗真菌药物氟康唑。
代谢
? 低温状态(33～35。C)
? 高血糖
? 低血钾
? 酸碱状态
精神与意识
? 肝性脑病
? 功能性障碍
? 水电解质紊乱
? 低血糖
? 低氧血症
? 低血压
? 脑栓塞或脑水肿
胃肠道并发症及管理
消化道出血：
? 应急性胃炎
? 缝合线端出血
? 十二指肠溃疡
? 鼻胃管粘膜损害
营养管理
? 术后第一天, 即开始静脉营养
? 术后3～4天开始流质饮食
? 经胃管营养和静脉内营养结合的方法
? 避免胃或十二指肠造口营养
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