羊水栓塞.ppt
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参见附件(240KB)。
羊水栓塞
Amniotic fluid embolism
内容
? 定义(definition)
? 原因(etiology)
? 病理生理 (Pathophysiology )
? 临床表现(Clinical manifestation)
? 诊断(diagnosis)
? 处理(management)
? 预防(prevention)
一、定义(definition)
在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。
* 发病率：1:5000--1:8000
* 产妇死亡率：70%-80%
二、原因(etiology)
羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。
* 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤
* 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩
* 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术
* 羊膜腔穿刺、大月份钳刮
好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产
诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术
三、病理生理(Pathophysiology )
羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化
* 肺动脉高压
* 过敏性休克
* 弥散性血管内凝血(DIC)
* 急性肾功能衰竭
羊水栓塞病理
四、临床表现
(Clinical manifestation)
* 发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强
* 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。
* 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。
1.心肺功能衰竭和过敏休克
2.DIC引起的出血
3.急性肾功衰竭
1.休克
? 是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。
? 症状：呛咳、呼吸困难、紫绀
? 体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱
2.DIC
* 难以控制的全身广泛出血
* 以子宫大出血为主，大量阴道流血
* 切口渗血
* 全身皮肤粘膜出血
* 针眼出血
* 消化道大出血
3.急性肾功衰竭
? 少尿、无尿
? 尿毒症
五、诊断(diagnosis)
* 临床表现：病史、不明原因的休克
* 辅助检查：
1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血
2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。
3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损
4.DIC检查：
5.尸检：
六、处理(management)
* 临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊
* 主要原则：改善低氧血症
抗过敏
抗休克
防治DIC
防治肾功能衰竭
预防感染
(一)改善低氧血症
1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。
2.解除肺动脉高压：
(1)罂粟硷：首选，30-90mg加在10%-25%葡萄糖夜20mliv
(2)阿托品：1mg+5%GS 10ml、iv，每15-30分钟一次
(3)氨茶硷：250mg+25%GS 20ml 缓慢iv
(4)酚妥拉明：5-10mg+5%-10%GS 250-500ml iv/drip
以0.3mg/min滴数为佳
(二)抗过敏
* 时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素
* 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏
* 方法：1.氢化可的松 500-1000mg ，先200 mg iv，后300-800mg +5%G500ml iv/drip
2.地塞米松 20mg+25%GS 20ml iv
20mg+5%-10%GS 500ml iv/drip
(三)抗休克
* 补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液
* 调整血管紧张度：
1.多巴胺 10-20mg+10%GS 250ml iv/drip,20滴/min
2.间羟胺 20-80mg +10%GS 250-500ml iv/drip,20-30滴/min
纠正心衰：
1.西地兰 0.2-0.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时4-6小时再给1次。
2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。
3.营养心肌药
4.纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。
(四)防治DIC
* 抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用25-50mg+0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后25-50mg肝素+5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25-35分钟左右。
* 抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4-6g+5%GS 100ml静滴，15-30分钟内滴完，维持每小时1克。
* 补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。
(五)防治肾功能衰竭
* 时间：在血容量补足的情况下，出现少尿
* 药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴(10ml/min)
2.速尿 20-40mg+25%GS 20ml iv
(六)预防感染
* 应用肾毒性小的广谱抗生素
(七)产科处理
* 羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。
* 宫口开全，先露棘下应助产。
* 难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。
* 中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。
七、预防 (prevention)
* 宫缩间歇时人工破膜
* 宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素时，避免过强宫缩
病例
* 26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，* 胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，* BP：100/50mmHg，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止
问 题
? 可能的疾病有哪些？
? 为明确诊断还应做什么检查？
? 发生的原因是什么？
? 应该如何处理？
小结：
? 定义(definition)
? 原因(etiology)
? 病理生理 (Pathophysiology )
? 临床表现(Clinical manifestation)
? 诊断(diagnosis)
? 处理(management)
? 预防(prevention)
重点：
? 病理生理变化
? 临床表现
? 诊断以及处理
羊水栓塞
Amniotic fluid embolism
内容
? 定义(definition)
? 原因(etiology)
? 病理生理 (Pathophysiology )
? 临床表现(Clinical manifestation)
? 诊断(diagnosis)
? 处理(management)
? 预防(prevention)
一、定义(definition)
在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。
* 发病率：1:5000--1:8000
* 产妇死亡率：70%-80%
二、原因(etiology)
羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。
* 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤
* 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩
* 子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术
* 羊膜腔穿刺、大月份钳刮
好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产
诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术
三、病理生理(Pathophysiology )
羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化
* 肺动脉高压
* 过敏性休克
* 弥散性血管内凝血(DIC)
* 急性肾功能衰竭
羊水栓塞病理
四、临床表现
(Clinical manifestation)
* 发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强
* 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。
* 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。
1.心肺功能衰竭和过敏休克
2.DIC引起的出血
3.急性肾功衰竭
1.休克
? 是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。
? 症状：呛咳、呼吸困难、紫绀
? 体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱
2.DIC
* 难以控制的全身广泛出血
* 以子宫大出血为主，大量阴道流血
* 切口渗血
* 全身皮肤粘膜出血
* 针眼出血
* 消化道大出血
3.急性肾功衰竭
? 少尿、无尿
? 尿毒症
五、诊断(diagnosis)
* 临床表现：病史、不明原因的休克
* 辅助检查：
1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血
2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。
3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损
4.DIC检查：
5.尸检：
六、处理(management)
* 临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊
* 主要原则：改善低氧血症
抗过敏
抗休克
防治DIC
防治肾功能衰竭
预防感染
(一)改善低氧血症
1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。
2.解除肺动脉高压：
(1)罂粟硷：首选，30-90mg加在10%-25%葡萄糖夜20mliv
(2)阿托品：1mg+5%GS 10ml、iv，每15-30分钟一次
(3)氨茶硷：250mg+25%GS 20ml 缓慢iv
(4)酚妥拉明：5-10mg+5%-10%GS 250-500ml iv/drip
以0.3mg/min滴数为佳
(二)抗过敏
* 时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素
* 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏
* 方法：1.氢化可的松 500-1000mg ，先200 mg iv，后300-800mg +5%G500ml iv/drip
2.地塞米松 20mg+25%GS 20ml iv
20mg+5%-10%GS 500ml iv/drip
(三)抗休克
* 补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液
* 调整血管紧张度：
1.多巴胺 10-20mg+10%GS 250ml iv/drip,20滴/min
2.间羟胺 20-80mg +10%GS 250-500ml iv/drip,20-30滴/min
纠正心衰：
1.西地兰 0.2-0.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时4-6小时再给1次。
2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。
3.营养心肌药
4.纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。
(四)防治DIC
* 抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用25-50mg+0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后25-50mg肝素+5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25-35分钟左右。
* 抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4-6g+5%GS 100ml静滴，15-30分钟内滴完，维持每小时1克。
* 补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。
(五)防治肾功能衰竭
* 时间：在血容量补足的情况下，出现少尿
* 药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴(10ml/min)
2.速尿 20-40mg+25%GS 20ml iv
(六)预防感染
* 应用肾毒性小的广谱抗生素
(七)产科处理
* 羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产。
* 宫口开全，先露棘下应助产。
* 难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。
* 中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。
七、预防 (prevention)
* 宫缩间歇时人工破膜
* 宫内窘迫，羊水混浊应用缩宫素时，避免过强宫缩
病例
* 26岁,初产妇，因妊娠39周，头盆不称，在硬膜外麻醉下行剖宫产术，* 胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，* BP：100/50mmHg，心率快而弱，肺部听诊有湿罗音，子宫出血不止
问 题
? 可能的疾病有哪些？
? 为明确诊断还应做什么检查？
? 发生的原因是什么？
? 应该如何处理？
小结：
? 定义(definition)
? 原因(etiology)
? 病理生理 (Pathophysiology )
? 临床表现(Clinical manifestation)
? 诊断(diagnosis)
? 处理(management)
? 预防(prevention)
重点：
? 病理生理变化
? 临床表现
? 诊断以及处理
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