结节病的现代诊治.ppt
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参见附件(3586KB)。
结节病的现代诊治
定义
*结节病(Sarcoidosis)是一种原因未明的多系统肉芽肿性疾病，临床主要表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺部浸润、皮肤和眼等器官的损害。
* 其病理学特征为多器官的非干酪样肉芽肿，免疫学特征为病变部位的细胞免疫功能增强，而周围血中细胞免疫功能减低。
发病情况
* 少见，发病率约10~20/10万人；
* 呈世界性分布，多见于寒冷的地区和国家，尤以北欧国家更常见 ；
* 多见于青、中年人，以20~45岁占多数，约占患病总人数的80% ；
* 男女发病无明显差异，女性似稍多；
* 黑人发病率最高，黄种人次之，白人最低，黑人发病率约为白人的10~16倍。
病因
* 病因不清，可能因素包括：
* 感染因素：结核杆菌或非典型分支杆菌、真菌；
* 化学因素：无机物质(铍、锆、硅)、药物(如磺胺药、保泰松)、吸烟；
* 遗传因素：人类白细胞组织相容性抗原(HLA)不同等位基因；
* 免疫因素：免疫复合物
* 发病机制
*抗原
*
*IL-12
*巨噬细胞T淋巴细胞
* IFN?
*Th1介导的肉芽肿炎症
*肉芽肿
*抗原消除、细胞因子平衡 抗原持续存在、细胞因子失衡
*
*病变缓解 慢性结节病
*细胞凋亡、组织修复 组织损伤、纤维化
* 病变消退肺纤维化
病理
* 典型病理特征是非干酪样坏死性上皮样肉芽肿 。
* 最常侵犯的部位是肺(90%以上)，肉芽肿可在肺的任何部位形成，但以沿支气管血管束及淋巴管区域最显著，小叶间及脏层胸膜下肉芽肿病变也较多，上叶多于下叶。肺内肉芽肿大部分位于肺间质内，但也可出现在肺泡腔内。
病理
Organs Involved
* Lungs - almost always
* Skin - 30%
* Peripheral lymph nodes - 70%
* Eyes 20-40% (uveitis)
* GI tract 20-40% by exam
* Neurosarcoidosis 1-15%
* Musculoskeletal
* Renal, cardiac
病理-大体肺
病理-淋巴结
病理-肉芽肿
病理-肉芽肿
病理
* A Langhans' giant cell in the central part of this granuloma is surrounded by epithelioid cells
病理
* This cytoplasmic Schaumann body (arrow) is common in sarcoidosis but is nonspecific
病理
星状体
病理
* 早期胶原形成
病理
* 晚期胶原纤维化
病理-与结核区别
* 结核病变中干酪样坏死
病理-与结核区别
* 结核病变中抗酸杆菌
临床表现
* 30%~60%患者临床无症状.
* 肺部表现：
* 40%~60%患者有症状；
* 主要表现为咳嗽与呼吸困难，部分患
者有胸痛；
* 肺部体检通常无异常发现，不到20%
患者可有爆裂音，杵状指罕见。
* 全身症状：约1/3患者可有发热、乏力、消瘦、盗汗等。
临床表现
* 肺外表现：
* 眼部病变：葡萄膜炎、结膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎、干燥性角膜炎及白内障等；
* 皮肤病变：结节性红斑、皮下结节、冻疮样狼
疮及斑丘疹等，多见于下肢；
* 浅表淋巴结肿大：体检时较常发现；
* Lufgren综合征：急性发作的结节性红斑(通
常位于下肢)、双侧肺门淋巴结肿大，以及
常常伴有的发热、多关节炎、葡萄膜炎。
Manifestations
临床表现
* CONJUNCTIVITIS
临床表现
* 皮肤结节性红斑
临床表现
临床表现
* 口腔表现(罕见)
X线表现
* 90%以上患者有胸部X线异常改变 。
* 主要异常表现 ：
* 肺门及纵隔淋巴结肿大：约50%~80% ；
* 肺内病变：约25%~50% ；
* 胸膜病变：约1%~5% 。
Radiographic Staging
* Proposed In 1958 by Wurm & colleagues:
X线表现
* 0期：无异常X线所见，5%~10% ；
* I期：肺门淋巴结肿大，肺部无异常，约40% ；
* II期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大， 30%~50% ；
* III期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大，约占15% ；
* IV期：肺纤维化，<5%。
Radiographic Staging of Sarcoid
* 0 = normal chest x-rays (8%)
* I = Hilar adenopathy (40-50%)
* II = Adenopathy + infiltrates (30-40%)
* III = Infiltrates alone (12%)
* IV = End stage lung (honeycombing)
X线表现-I期
X线表现-II期
X线表现-III期
X线表现-IV期
X线表现
X线表现
X线表现
X线表现
* This is the rare pattern of multiple cavitary sarcoid lung lesions
X线表现
* Focal osteolytic lesions in the fingers are the most common abnormality
CT表现
CT表现
* 右侧支气管旁淋巴结肿大
CT表现
* 纵隔淋巴结肿大
CT表现
* 肺门淋巴结肿大
CT表现
* 肺门淋巴结肿大
CT表现
* 淋巴结钙化
CT表现
* 肺间质浸润(上叶)
CT表现
* 沿血管分布的肉芽肿结节
CT表现
* 支气管壁、支气管血管束增厚及其伴随的结节
CT表现
* 较广泛的肉芽肿结节
CT表现
* 肺纤维化(IV期)
CT表现
* CT呈弥漫性粟粒型改变
CT表现
* CT呈团块样改变(可见空气支气管征)
CT表现
* 肝、脾结节病
CT表现
CT表现
* ABDOMINAL LYMPHADENOPATHY
MRI表现
* This post contrast image shows a high signal intensity temporal lobe sarcoid lesion (arrow)
Pulmonary Function Tests
* TLC and VC reduced
* FEV1 and FVC low (= lung vols)
* FEV1/FVC normal to high
* Low DLCO
* 主要见于II、III期 病人。
* 与病变的组织病理学严重程度不呈相关关系，与疾病的放射学严重程度和范围有一定的相关性 。
活组织检查
* Transbronchial lung biopsy is the gold standard- 90%
* Open lung/liver biopsy is rarely needed anymore
* Cutaneous lesions
* Peripheral lymph nodes
* Conjunctivae/lacrimal gland- 10-55%
纤支镜检查
支气管肺泡灌洗液(BALF)检查
* BALF淋巴细胞明显增高：正常<10%，结节病患者>15%，活动期>28%；
*BALF检查 CD4+细胞明显增加，CD4+/CD8+比例显著升高：正常<2.0，活动期>3.5；
* 对确定或排除结节病尚有一定限制。
结节病抗原(Kveim)试验
SACE
* produced by granuloma cells;
* Elevated in 60%(30%~80%) of sarcoid pts. (normal 17~34u/ml );
* Not elevated in 30-40% of sarcoid pts.;
* Elevated in 5% of normals;
* Elevated in many diseases， nonspecific;
* Very elevated (4? normal):sarcoid and leprosy;
* No evidence that SACE reflects level of alveolitis，doesn't relate to disease activity?
Elevated ACE level
* Tuberculosis
* Atypical mycobacteria
* Leprosy
* Histoplasmosis
* Coccidioidomycosis
* Berylliosis
* Hodgkin's disease
* Lung cancer
* Alcoholic liver disease
* Hyperthyroidism
* Diabetes mellitus
* Asthma
Panda sign: Uptake of Gallium-67 in Lacrimal Glands
Hypercalcemia
* 结节病的肺泡巨噬细胞或肉芽肿组织可分泌1-25-二羟维生素D3，导致小肠钙吸收增加.
* 血钙与尿钙增高。
结核菌素试验
* 结节病患者外周细胞免疫功能低下(T淋巴细胞减低) ；
* 旧结核菌素(OT)或结素纯蛋白衍化物(PPD)皮内试验：阴性或弱阳性反应；
* 应当注意，我国结核病患病率很高，若该患者同时患有结核病与结节病，结核菌素试验可阳性。
诊断标准
* 1、胸片显示两侧肺门及纵膈对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影，必要时参考胸部CT进行分期；
* 2、组织活检证实或符合结节病；
* 3、Kveim试验阳性反应；
* 4、SACE活性升高(接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围)；
* 5、5TU(国际结素单位)PPD-S(1?10000)试验或5TU旧结核菌素(1?2000)试验为阴性或弱阳性反应；
* 6、高血钙、高尿血钙，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病活动性的参考，有条件的单位可作67镓同位素照射后，应用SPECT显像或?照像，以了解病变侵犯的程度和范围。
结节病活动性判断
* 1、活动性：病情进展，SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快。有条件的单位可做支气管肺泡灌洗术，参考灌洗液中的淋巴腺细胞计数和T辅助细胞/T抑制细胞的比值，或作67镓扫描来判定活动性。
* 2、无活动性：临床好转，上述客观指标基本上属正常者。
* 3、痊愈：持续好转，病情稳定状态达5年以上者。
鉴别诊断
* 淋巴瘤
* 肺门与纵隔转移癌
* 肺门淋巴结结核......（后略) ......
结节病的现代诊治
定义
*结节病(Sarcoidosis)是一种原因未明的多系统肉芽肿性疾病，临床主要表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺部浸润、皮肤和眼等器官的损害。
* 其病理学特征为多器官的非干酪样肉芽肿，免疫学特征为病变部位的细胞免疫功能增强，而周围血中细胞免疫功能减低。
发病情况
* 少见，发病率约10~20/10万人；
* 呈世界性分布，多见于寒冷的地区和国家，尤以北欧国家更常见 ；
* 多见于青、中年人，以20~45岁占多数，约占患病总人数的80% ；
* 男女发病无明显差异，女性似稍多；
* 黑人发病率最高，黄种人次之，白人最低，黑人发病率约为白人的10~16倍。
病因
* 病因不清，可能因素包括：
* 感染因素：结核杆菌或非典型分支杆菌、真菌；
* 化学因素：无机物质(铍、锆、硅)、药物(如磺胺药、保泰松)、吸烟；
* 遗传因素：人类白细胞组织相容性抗原(HLA)不同等位基因；
* 免疫因素：免疫复合物
* 发病机制
*抗原
*
*IL-12
*巨噬细胞T淋巴细胞
* IFN?
*Th1介导的肉芽肿炎症
*肉芽肿
*抗原消除、细胞因子平衡 抗原持续存在、细胞因子失衡
*
*病变缓解 慢性结节病
*细胞凋亡、组织修复 组织损伤、纤维化
* 病变消退肺纤维化
病理
* 典型病理特征是非干酪样坏死性上皮样肉芽肿 。
* 最常侵犯的部位是肺(90%以上)，肉芽肿可在肺的任何部位形成，但以沿支气管血管束及淋巴管区域最显著，小叶间及脏层胸膜下肉芽肿病变也较多，上叶多于下叶。肺内肉芽肿大部分位于肺间质内，但也可出现在肺泡腔内。
病理
Organs Involved
* Lungs - almost always
* Skin - 30%
* Peripheral lymph nodes - 70%
* Eyes 20-40% (uveitis)
* GI tract 20-40% by exam
* Neurosarcoidosis 1-15%
* Musculoskeletal
* Renal, cardiac
病理-大体肺
病理-淋巴结
病理-肉芽肿
病理-肉芽肿
病理
* A Langhans' giant cell in the central part of this granuloma is surrounded by epithelioid cells
病理
* This cytoplasmic Schaumann body (arrow) is common in sarcoidosis but is nonspecific
病理
星状体
病理
* 早期胶原形成
病理
* 晚期胶原纤维化
病理-与结核区别
* 结核病变中干酪样坏死
病理-与结核区别
* 结核病变中抗酸杆菌
临床表现
* 30%~60%患者临床无症状.
* 肺部表现：
* 40%~60%患者有症状；
* 主要表现为咳嗽与呼吸困难，部分患
者有胸痛；
* 肺部体检通常无异常发现，不到20%
患者可有爆裂音，杵状指罕见。
* 全身症状：约1/3患者可有发热、乏力、消瘦、盗汗等。
临床表现
* 肺外表现：
* 眼部病变：葡萄膜炎、结膜炎、虹膜睫状体炎、视网膜炎、干燥性角膜炎及白内障等；
* 皮肤病变：结节性红斑、皮下结节、冻疮样狼
疮及斑丘疹等，多见于下肢；
* 浅表淋巴结肿大：体检时较常发现；
* Lufgren综合征：急性发作的结节性红斑(通
常位于下肢)、双侧肺门淋巴结肿大，以及
常常伴有的发热、多关节炎、葡萄膜炎。
Manifestations
临床表现
* CONJUNCTIVITIS
临床表现
* 皮肤结节性红斑
临床表现
临床表现
* 口腔表现(罕见)
X线表现
* 90%以上患者有胸部X线异常改变 。
* 主要异常表现 ：
* 肺门及纵隔淋巴结肿大：约50%~80% ；
* 肺内病变：约25%~50% ；
* 胸膜病变：约1%~5% 。
Radiographic Staging
* Proposed In 1958 by Wurm & colleagues:
X线表现
* 0期：无异常X线所见，5%~10% ；
* I期：肺门淋巴结肿大，肺部无异常，约40% ；
* II期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大， 30%~50% ；
* III期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大，约占15% ；
* IV期：肺纤维化，<5%。
Radiographic Staging of Sarcoid
* 0 = normal chest x-rays (8%)
* I = Hilar adenopathy (40-50%)
* II = Adenopathy + infiltrates (30-40%)
* III = Infiltrates alone (12%)
* IV = End stage lung (honeycombing)
X线表现-I期
X线表现-II期
X线表现-III期
X线表现-IV期
X线表现
X线表现
X线表现
X线表现
* This is the rare pattern of multiple cavitary sarcoid lung lesions
X线表现
* Focal osteolytic lesions in the fingers are the most common abnormality
CT表现
CT表现
* 右侧支气管旁淋巴结肿大
CT表现
* 纵隔淋巴结肿大
CT表现
* 肺门淋巴结肿大
CT表现
* 肺门淋巴结肿大
CT表现
* 淋巴结钙化
CT表现
* 肺间质浸润(上叶)
CT表现
* 沿血管分布的肉芽肿结节
CT表现
* 支气管壁、支气管血管束增厚及其伴随的结节
CT表现
* 较广泛的肉芽肿结节
CT表现
* 肺纤维化(IV期)
CT表现
* CT呈弥漫性粟粒型改变
CT表现
* CT呈团块样改变(可见空气支气管征)
CT表现
* 肝、脾结节病
CT表现
CT表现
* ABDOMINAL LYMPHADENOPATHY
MRI表现
* This post contrast image shows a high signal intensity temporal lobe sarcoid lesion (arrow)
Pulmonary Function Tests
* TLC and VC reduced
* FEV1 and FVC low (= lung vols)
* FEV1/FVC normal to high
* Low DLCO
* 主要见于II、III期 病人。
* 与病变的组织病理学严重程度不呈相关关系，与疾病的放射学严重程度和范围有一定的相关性 。
活组织检查
* Transbronchial lung biopsy is the gold standard- 90%
* Open lung/liver biopsy is rarely needed anymore
* Cutaneous lesions
* Peripheral lymph nodes
* Conjunctivae/lacrimal gland- 10-55%
纤支镜检查
支气管肺泡灌洗液(BALF)检查
* BALF淋巴细胞明显增高：正常<10%，结节病患者>15%，活动期>28%；
*BALF检查 CD4+细胞明显增加，CD4+/CD8+比例显著升高：正常<2.0，活动期>3.5；
* 对确定或排除结节病尚有一定限制。
结节病抗原(Kveim)试验
SACE
* produced by granuloma cells;
* Elevated in 60%(30%~80%) of sarcoid pts. (normal 17~34u/ml );
* Not elevated in 30-40% of sarcoid pts.;
* Elevated in 5% of normals;
* Elevated in many diseases， nonspecific;
* Very elevated (4? normal):sarcoid and leprosy;
* No evidence that SACE reflects level of alveolitis，doesn't relate to disease activity?
Elevated ACE level
* Tuberculosis
* Atypical mycobacteria
* Leprosy
* Histoplasmosis
* Coccidioidomycosis
* Berylliosis
* Hodgkin's disease
* Lung cancer
* Alcoholic liver disease
* Hyperthyroidism
* Diabetes mellitus
* Asthma
Panda sign: Uptake of Gallium-67 in Lacrimal Glands
Hypercalcemia
* 结节病的肺泡巨噬细胞或肉芽肿组织可分泌1-25-二羟维生素D3，导致小肠钙吸收增加.
* 血钙与尿钙增高。
结核菌素试验
* 结节病患者外周细胞免疫功能低下(T淋巴细胞减低) ；
* 旧结核菌素(OT)或结素纯蛋白衍化物(PPD)皮内试验：阴性或弱阳性反应；
* 应当注意，我国结核病患病率很高，若该患者同时患有结核病与结节病，结核菌素试验可阳性。
诊断标准
* 1、胸片显示两侧肺门及纵膈对称性淋巴结肿大，伴有或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影，必要时参考胸部CT进行分期；
* 2、组织活检证实或符合结节病；
* 3、Kveim试验阳性反应；
* 4、SACE活性升高(接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围)；
* 5、5TU(国际结素单位)PPD-S(1?10000)试验或5TU旧结核菌素(1?2000)试验为阴性或弱阳性反应；
* 6、高血钙、高尿血钙，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病活动性的参考，有条件的单位可作67镓同位素照射后，应用SPECT显像或?照像，以了解病变侵犯的程度和范围。
结节病活动性判断
* 1、活动性：病情进展，SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快。有条件的单位可做支气管肺泡灌洗术，参考灌洗液中的淋巴腺细胞计数和T辅助细胞/T抑制细胞的比值，或作67镓扫描来判定活动性。
* 2、无活动性：临床好转，上述客观指标基本上属正常者。
* 3、痊愈：持续好转，病情稳定状态达5年以上者。
鉴别诊断
* 淋巴瘤
* 肺门与纵隔转移癌
* 肺门淋巴结结核......（后略) ......
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