肺切除手术的术前评估.ppt
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参见附件(1390kb)。
肺切除手术的术前评估
复旦大学附属中山医院麻醉科
肺癌治疗现状
* 病死率： 87%
* 治愈率(长期存活>5年)： 13%
* 手术切除仍为主要治疗手段
对肺癌患者肺切除后的长期存活(6月-5年)已进行大量的研究
对短期结局(<6周)的研究较少
麻醉医师在肺切除术中所担负的职责
Anesthesiologists are not gate keeper
* 了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症
* 明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关
* 术前评估，估计手术危险性
* 依据危险性制定围术期策略
* 改善高危患者结局
开胸手术围术期特有的并发症
* 肺不张
* 肺炎
* 呼吸衰竭
* 发生率为15%-20%
* 病死率3%- 4%。 (Ann Thorac Surg 1998；46：549)
其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%-15%
呼吸功能评估
* 呼吸功能评估的最佳依据--病史
ASA1-2级患者活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选实验
* 麻醉医师对呼吸功能评估方法的要求：
- 简便
- 客观
- 便于医患双方共同掌握
- 能预示所有肺切除患者的结局
呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分
呼吸动力学
呼吸动力学参数
* 有许多呼吸动力学参数与开胸手术的结局相关
FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC
* 上述参数通常以占预计值的百分数表示
* 预计值则以年龄、性别、身高校正后得出
目前为大家所接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：
* 术前FEV1% ? 50%，* 肺叶切除后FEV1% ? 40%
* PaCO2 ? 50mmHg
《临床麻醉学》
* Holden等的研究表明：
- FEV1?1.60L或FEV1%?45%和ppoFEV1%?40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高
- ppoFEV1%>40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症
- 严重呼吸系统并发症只见于ppoFEV1%<40%的患者
* Nakahara等发现：
ppoFEV1%>40%，术后呼吸系并发症少
严重的并发症多见于ppoFEV1%<40%
* 100%的ppoFEV1%<30%患者术后需要机械通气支持
* ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值
* Kearny等证实：
只有ppoFEV1%才具有唯一的预示(术后并发症)价值
肺实质功能
一氧化碳弥散率DLCO：
> 衡量气体交换量的最有效指标
> 与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关
> 无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出
心肺联合功能
传统的心肺功能的试验-登楼试验
* 患者按自身的步幅行进，但不能停顿
* 能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低
* 登楼不足两层则被认为是一个高危因素
* 通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸
标准化评估心肺联合功能的试验
登车或平板运动试验
* 可精确控制患者的工作功率
* 可进行多生命体征监测，包括：心率、S-T段变化、呼吸频率、作功量、氧耗量(VO2)、二氧化碳产生量(VCO2)、通气氧耗比(VE/ VO2)、通气二氧化碳比、(VE/VCO2)、动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。
登车运动方案为：空负荷登车3 ~ 4分钟，随后每隔1分钟运动负荷增加15瓦，国内亦有单位采用FEV1毫升数的1/70作为运动负荷增量，车速50-60转/分，直至运动极限
* 无氧阈(AT)指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示
* 无氧阈(AT)的确认现已由电脑完成
(V-slope法)
无氧阈测定(V- slope法)示意图：运动过程中 VO2/VCO2描记线失去线形关系的转折点，即通气无氧阈。
最大氧耗量(VO2max)是预测肺切除术后结局的最有效指标
* VO2max 是指患者运动-摄氧曲线进入平台期(即氧耗量不随运动功率的增加而上升)时的耗氧量。
* Walsh等发现：
- 高危患者中(FEV1≤41%)VO2max>15ml/kg/min围术期死亡率为0
- VO2max>20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症
Ann Thorac Surg, 1994; 58: 704
* 标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐
* 改良方法：6 - 分钟步行试验
与VO2max极好的相关性
* 步行距离 < 2000英尺与VO2max < 15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关。
* 运动过程中SpO2下降4%(相当与登楼2 ~ 3层)预示着术后并发症率及病死率升高
Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限
* 6分钟行走与运动后SpO2 可估计心肺联合运动时的VO2max
* ppoVO2max<10ml/kg/min，为肺切除的绝对禁忌
* Bollinger等 的研究表明：
ppoVO2max<10ml/kg/min的患者术后100%死亡
Chest, 1995; 108: 341
通气-灌注闪烁照相技术
* 评估所切肺组织功能状况的检查是肺通气-灌注扫描
* 如果所切肺组织无功能或功能较小，那么相应术后肺功能所受影响就较小
* 对于准备行全肺切除或ppoFEV1<40%的患者十分有用
分侧肺功能
* 堵塞一侧肺或某一肺叶支气管，用气囊堵塞一侧肺或一叶肺的肺动脉，结合运动以模拟肺切除后的情况
* 当一侧肺血管阻塞，肺动脉压未上升，则认为肺血管储备良好，但Lewis认为此系右室功能不全的表现
- ppoFEV1 < 40%的COPD患者行全肺切除，术中阻断肺动脉PAP未发生明显改变，但右心室EF和CO下降
J Thorac Cardiovasc Surg, 1994; 108: 169 ......
肺切除手术的术前评估
复旦大学附属中山医院麻醉科
肺癌治疗现状
* 病死率： 87%
* 治愈率(长期存活>5年)： 13%
* 手术切除仍为主要治疗手段
对肺癌患者肺切除后的长期存活(6月-5年)已进行大量的研究
对短期结局(<6周)的研究较少
麻醉医师在肺切除术中所担负的职责
Anesthesiologists are not gate keeper
* 了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症
* 明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关
* 术前评估，估计手术危险性
* 依据危险性制定围术期策略
* 改善高危患者结局
开胸手术围术期特有的并发症
* 肺不张
* 肺炎
* 呼吸衰竭
* 发生率为15%-20%
* 病死率3%- 4%。 (Ann Thorac Surg 1998；46：549)
其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%-15%
呼吸功能评估
* 呼吸功能评估的最佳依据--病史
ASA1-2级患者活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选实验
* 麻醉医师对呼吸功能评估方法的要求：
- 简便
- 客观
- 便于医患双方共同掌握
- 能预示所有肺切除患者的结局
呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分
呼吸动力学
呼吸动力学参数
* 有许多呼吸动力学参数与开胸手术的结局相关
FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC
* 上述参数通常以占预计值的百分数表示
* 预计值则以年龄、性别、身高校正后得出
目前为大家所接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：
* 术前FEV1% ? 50%，* 肺叶切除后FEV1% ? 40%
* PaCO2 ? 50mmHg
《临床麻醉学》
* Holden等的研究表明：
- FEV1?1.60L或FEV1%?45%和ppoFEV1%?40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高
- ppoFEV1%>40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症
- 严重呼吸系统并发症只见于ppoFEV1%<40%的患者
* Nakahara等发现：
ppoFEV1%>40%，术后呼吸系并发症少
严重的并发症多见于ppoFEV1%<40%
* 100%的ppoFEV1%<30%患者术后需要机械通气支持
* ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值
* Kearny等证实：
只有ppoFEV1%才具有唯一的预示(术后并发症)价值
肺实质功能
一氧化碳弥散率DLCO：
> 衡量气体交换量的最有效指标
> 与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关
> 无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出
心肺联合功能
传统的心肺功能的试验-登楼试验
* 患者按自身的步幅行进，但不能停顿
* 能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低
* 登楼不足两层则被认为是一个高危因素
* 通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸
标准化评估心肺联合功能的试验
登车或平板运动试验
* 可精确控制患者的工作功率
* 可进行多生命体征监测，包括：心率、S-T段变化、呼吸频率、作功量、氧耗量(VO2)、二氧化碳产生量(VCO2)、通气氧耗比(VE/ VO2)、通气二氧化碳比、(VE/VCO2)、动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。
登车运动方案为：空负荷登车3 ~ 4分钟，随后每隔1分钟运动负荷增加15瓦，国内亦有单位采用FEV1毫升数的1/70作为运动负荷增量，车速50-60转/分，直至运动极限
* 无氧阈(AT)指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示
* 无氧阈(AT)的确认现已由电脑完成
(V-slope法)
无氧阈测定(V- slope法)示意图：运动过程中 VO2/VCO2描记线失去线形关系的转折点，即通气无氧阈。
最大氧耗量(VO2max)是预测肺切除术后结局的最有效指标
* VO2max 是指患者运动-摄氧曲线进入平台期(即氧耗量不随运动功率的增加而上升)时的耗氧量。
* Walsh等发现：
- 高危患者中(FEV1≤41%)VO2max>15ml/kg/min围术期死亡率为0
- VO2max>20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症
Ann Thorac Surg, 1994; 58: 704
* 标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐
* 改良方法：6 - 分钟步行试验
与VO2max极好的相关性
* 步行距离 < 2000英尺与VO2max < 15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关。
* 运动过程中SpO2下降4%(相当与登楼2 ~ 3层)预示着术后并发症率及病死率升高
Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限
* 6分钟行走与运动后SpO2 可估计心肺联合运动时的VO2max
* ppoVO2max<10ml/kg/min，为肺切除的绝对禁忌
* Bollinger等 的研究表明：
ppoVO2max<10ml/kg/min的患者术后100%死亡
Chest, 1995; 108: 341
通气-灌注闪烁照相技术
* 评估所切肺组织功能状况的检查是肺通气-灌注扫描
* 如果所切肺组织无功能或功能较小，那么相应术后肺功能所受影响就较小
* 对于准备行全肺切除或ppoFEV1<40%的患者十分有用
分侧肺功能
* 堵塞一侧肺或某一肺叶支气管，用气囊堵塞一侧肺或一叶肺的肺动脉，结合运动以模拟肺切除后的情况
* 当一侧肺血管阻塞，肺动脉压未上升，则认为肺血管储备良好，但Lewis认为此系右室功能不全的表现
- ppoFEV1 < 40%的COPD患者行全肺切除，术中阻断肺动脉PAP未发生明显改变，但右心室EF和CO下降
J Thorac Cardiovasc Surg, 1994; 108: 169 ......
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