肺切除手术的术前评估.ppt
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肺切除手术的术前评估
复旦大学附属中山医院麻醉科
肺癌治疗现状
* 病死率： 87%
* 治愈率(长期存活>5年)：13%
* 手术切除仍为主要治疗手段
对肺癌患者肺切除后的长期存活(6月-5年)已进行大量的研究
对短期结局(<6周)的研究较少
麻醉医师在肺切除术中所担负的职责
Anesthesiologists are not gate keeper
* 了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症
* 明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关
* 术前评估，估计手术危险性
* 依据危险性制定围术期策略
* 改善高危患者结局
开胸手术围术期特有的并发症
* 肺不张
* 肺炎
* 呼吸衰竭
* 发生率为15%-20%
* 病死率3%- 4%。(Ann Thorac Surg 1998；46：549)
其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%-15%
呼吸功能评估
* 呼吸功能评估的最佳依据--病史
ASA1-2级患者活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选实验
* 麻醉医师对呼吸功能评估方法的要求：
- 简便
- 客观
- 便于医患双方共同掌握
- 能预示所有肺切除患者的结局
呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分
呼吸动力学
呼吸动力学参数
* 有许多呼吸动力学参数与开胸手术的结局相关
FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC
* 上述参数通常以占预计值的百分数表示
* 预计值则以年龄、性别、身高校正后得出
目前为大家所接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：
* 术前FEV1% ? 50%，* 肺叶切除后FEV1% ? 40%
* PaCO2 ? 50mmHg
《临床麻醉学》
* Holden等的研究表明：
- FEV1?1.60L或FEV1%?45%和ppoFEV1%?40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高
- ppoFEV1%>40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症
- 严重呼吸系统并发症只见于ppoFEV1%<40%的患者
* Nakahara等发现：
ppoFEV1%>40%，术后呼吸系并发症少
严重的并发症多见于ppoFEV1%<40%
* 100%的ppoFEV1%<30%患者术后需要机械通气支持
* ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值
* Kearny等证实：
只有ppoFEV1%才具有唯一的预示(术后并发症)价值
肺实质功能
一氧化碳弥散率DLCO：
> 衡量气体交换量的最有效指标
> 与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关
> 无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出
心肺联合功能
传统的心肺功能的试验-登楼试验
* 患者按自身的步幅行进，但不能停顿
* 能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低
* 登楼不足两层则被认为是一个高危因素
* 通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸
标准化评估心肺联合功能的试验
登车或平板运动试验
* 可精确控制患者的工作功率
* 可进行多生命体征监测，包括：心率、S-T段变化、呼吸频率、作功量、氧耗量(VO2)、二氧化碳产生量(VCO2)、通气氧耗比(VE/ VO2)、通气二氧化碳比、(VE/VCO2)、动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。
登车运动方案为：空负荷登车3 ~ 4分钟，随后每隔1分钟运动负荷增加15瓦，国内亦有单位采用FEV1毫升数的1/70作为运动负荷增量，车速50-60转/分，直至运动极限
* 无氧阈(AT)指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示
*无氧阈(AT)的确认现已由电脑完成
(V-slope法)
无氧阈测定(V- slope法)示意图：运动过程中 VO2/VCO2描记线失去线形关系的转折点，即通气无氧阈。
最大氧耗量(VO2max)是预测肺切除术后结局的最有效指标
* VO2max 是指患者运动-摄氧曲线进入平台期(即氧耗量不随运动功率的增加而上升)时的耗氧量。
* Walsh等发现：
- 高危患者中(FEV1≤41%)VO2max>15ml/kg/min围术期死亡率为0
- VO2max>20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症
Ann Thorac Surg, 1994; 58: 704
* 标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐
* 改良方法：6 - 分钟步行试验
与VO2max极好的相关性
* 步行距离 < 2000英尺与VO2max < 15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关。
*运动过程中SpO2下降4%(相当与登楼2 ~ 3层)预示着术后并发症率及病死率升高
Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限
* 6分钟行走与运动后SpO2 可估计心肺联合运动时的VO2max
* ppoVO2max<10ml/kg/min，为肺切除的绝对禁忌
* Bollinger等 的研究表明：
ppoVO2max<10ml/kg/min的患者术后100%死亡
Chest, 1995; 108: 341
通气-灌注闪烁照相技术
* 评估所切肺组织功能状况的检查是肺通气-灌注扫描
* 如果所切肺组织无功能或功能较小，那么相应术后肺功能所受影响就较小
* 对于准备行全肺切除或ppoFEV1<40%的患者十分有用
分侧肺功能
* 堵塞一侧肺或某一肺叶支气管，用气囊堵塞一侧肺或一叶肺的肺动脉，结合运动以模拟肺切除后的情况
* 当一侧肺血管阻塞，肺动脉压未上升，则认为肺血管储备良好，但Lewis认为此系右室功能不全的表现
- ppoFEV1 < 40%的COPD患者行全肺切除，术中阻断肺动脉PAP未发生明显改变，但右心室EF和CO下降
J Thorac Cardiovasc Surg, 1994; 108: 169
* 单侧肺动脉阻塞应结合超声心动图作为术前评估方法
- 超声心动图比血管压力提供更有利的信息
呼吸动力学参数的动态描记图
肺功能检查的结果用于指导术后拔管
* ppoFEV1 %>40%：术后完全清醒、合作温暖舒适；手术室拔管
* ppoFEV1 %30%-40%：运动耐量、肺实质功能超过危险阈；在手术室能否拔管，取决于患者伴随情况
* ppoFEV1%20%-30%：若胸部硬膜外阵痛心肺功能及肺实质功能良好可考虑早期拔管，否则术后机械通气
* ppoFEV1 %30%-40%若有并存因素和病变，术前用估计进入术后ICU
内科合并情况
年龄
* 患者能否胜任肺切除术的年龄界限目前并未确立
80岁的I期肺癌患者，活到85岁，手术组较非手术组机会大
* Osaki等研究发现：
100例高龄患者(80-92岁)死亡率3%，呼吸并发症率40%(为青年人的2倍)；心脏并发症率40%，特别是心律失常，亦显著高于青年人
* 全肺切除，年龄>70岁，死亡率高达22%，尤其是右全肺
心脏疾病
* 心脏并发症是开胸手术围术期并发症率和死亡率第二大影响因素
心肌缺血
* 多数患者吸烟，是冠心病发病的危险因素
* 胸科手术是中危手术
* 心肌缺血发生率为5%，高峰期为术后2-3天
存在下列因素应考虑做进一步心脏无创检查
* 高危因素：不稳定性心绞痛
近期心梗
严重的心脏瓣膜疾病
严重的心律失常
* 中危因素：稳定性心绞痛
远期心梗
代偿性充血性心力衰竭
糖尿病
心肌梗死后肺切除的时机常难决定
根据Rao的资料及临床经验，只要患者：
* 病情稳定
* 体能良好
* 无心梗并发症
一般4 ~ 6周即可手术
心律失常
* 肺手术后常见的并发症，以房颤最为多见
* 与术后心律失常发生高度相关的因素：
- 切除的肺组织量
- 术中出血量
- 心内膜剥离
* 预防性使用地高辛，并不能防止心律失常
* 地尔硫卓对于心律失常有治疗作用
肾功能不全
* 肺切除术后如出现肾功能不全则死亡率较高
* Golgstraw等报告：
术后肌酐升高39例中6例死亡，不升高者99例，无一例死亡
增加开胸手术后肾脏损伤的危险因素
主要因素
* 肾脏损伤病史
* 利尿治疗
* 全肺切除
* 术后感染
* 失血须输血
次要因素
* 手术前高血压
* 化疗
* 缺血性心脏病
* 术后少尿<33ml/hr
* NSAIDS
慢性阻塞性肺疾患COPD
COPD是胸科手术最常见的内科合并症，包括三种疾病：
* 肺气肿
* 外周气道疾病
* 慢性支气管炎
COPD 的严重程度通常以FEV1%占预计值的百分数进行分级(美国胸科协会)：
I期> 50%，II期35% ~ 50%，III期 < 35%。
COPD的病生改变
> 呼吸驱动力下降：
- II、III期的COPD患者往往伴有静息状态下PaCO2升高
- II，III期COPD的患者术前均应进行血气分析
- I期常无明显呼吸困难，若存在低氧血症或高碳酸血症应查明原因
> 夜间性低氧
*COPD患者睡眠时较正常人更容易出现低氧血症
快速动眼睡眠期，呼吸浅快，COPD患者VD/VT增加，PaO2、PAO2下降
* SpO2下降趋势、术后FRC减少、阿片类镇痛药使COPD患者睡眠时出现严重低氧血症
* 应与睡眠-呼吸暂停综合征鉴别
> 右心功能不全
* 50%的COPD患者者会发生右心功能不全
* 心肌虽然肥厚，但对于后负荷的突然增加耐受力仍较差
* COPD患者运动时右室射血分数并不增加
* ppoFEV1<40%拟行肺切除的患者应作经胸壁心脏超声检查，以判定右心功能
* 右心压力增高的患者应归为高危组
COPD的术前治疗
* 术前评估的同时就应积极治疗
- 肺不张
- 支气管痉挛
- 肺部感染
- 肺水肿
药物治疗
* 所有COPD患者都应根据症状采用大剂量的支气管扩张药物进行治疗
* COPD患者发生哮喘时皮质激素是否有效目前尚无定论
* 仅20-25%的COPD患者对激素治疗有效
* 当拟交感类和抗胆碱类支气管扩张药物疗效较差时，皮质激素可能有效
COPD术前治疗的代表药物
* ?2受体激动剂喘乐宁
* 胆碱能受体拮抗剂 爱喘乐
* 磷酸二酯酶抑制剂 氨茶碱
* 白三烯拮抗剂安可来
* 糖皮质激素必可酮
* 化痰剂 沐舒坦
体疗
* 术前加强胸部体疗，那么术后肺部并发症的发生率就会减少
* 体疗应在肺功能评估初期就应进行
* 对于严重的COPD患者，也可以通过胸部体疗十患者的运动耐量有所改善
* 多痰的COPD患者通过体疗收益最多。
Chest 1991；99：798
体疗的方法
* 咳嗽、作深呼吸
* 增加死腔锻炼
* 锻炼腹式呼吸
* 激励式肺量仪锻炼
* 呼气末正压、持续气道正压
主要是锻炼用力呼吸
无创正压通气(NPPV)
* 近年用于治疗慢性呼衰急性发作，取得了很好的疗效。
* 目前，已经用于外科高危手术病人的术前准备和术后低氧血症的预防和治疗
* 一般在术前5 - 7天开始进行无创正压通气训练
* 呼吸模式多数采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小时
主要目的
* 让患者熟悉术后可能经历的治疗环境
* 帮助呼吸道湿化
* 锻炼膈肌和肋间肌的功能
NPPV应用指征
* 患者临床上出现呼吸不利得征象，在明确无禁忌证之后即可应用。......（后略) ......
肺切除手术的术前评估
复旦大学附属中山医院麻醉科
肺癌治疗现状
* 病死率： 87%
* 治愈率(长期存活>5年)：13%
* 手术切除仍为主要治疗手段
对肺癌患者肺切除后的长期存活(6月-5年)已进行大量的研究
对短期结局(<6周)的研究较少
麻醉医师在肺切除术中所担负的职责
Anesthesiologists are not gate keeper
* 了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症
* 明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关
* 术前评估，估计手术危险性
* 依据危险性制定围术期策略
* 改善高危患者结局
开胸手术围术期特有的并发症
* 肺不张
* 肺炎
* 呼吸衰竭
* 发生率为15%-20%
* 病死率3%- 4%。(Ann Thorac Surg 1998；46：549)
其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%-15%
呼吸功能评估
* 呼吸功能评估的最佳依据--病史
ASA1-2级患者活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选实验
* 麻醉医师对呼吸功能评估方法的要求：
- 简便
- 客观
- 便于医患双方共同掌握
- 能预示所有肺切除患者的结局
呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分
呼吸动力学
呼吸动力学参数
* 有许多呼吸动力学参数与开胸手术的结局相关
FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC
* 上述参数通常以占预计值的百分数表示
* 预计值则以年龄、性别、身高校正后得出
目前为大家所接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：
* 术前FEV1% ? 50%，* 肺叶切除后FEV1% ? 40%
* PaCO2 ? 50mmHg
《临床麻醉学》
* Holden等的研究表明：
- FEV1?1.60L或FEV1%?45%和ppoFEV1%?40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高
- ppoFEV1%>40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症
- 严重呼吸系统并发症只见于ppoFEV1%<40%的患者
* Nakahara等发现：
ppoFEV1%>40%，术后呼吸系并发症少
严重的并发症多见于ppoFEV1%<40%
* 100%的ppoFEV1%<30%患者术后需要机械通气支持
* ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值
* Kearny等证实：
只有ppoFEV1%才具有唯一的预示(术后并发症)价值
肺实质功能
一氧化碳弥散率DLCO：
> 衡量气体交换量的最有效指标
> 与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关
> 无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出
心肺联合功能
传统的心肺功能的试验-登楼试验
* 患者按自身的步幅行进，但不能停顿
* 能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低
* 登楼不足两层则被认为是一个高危因素
* 通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸
标准化评估心肺联合功能的试验
登车或平板运动试验
* 可精确控制患者的工作功率
* 可进行多生命体征监测，包括：心率、S-T段变化、呼吸频率、作功量、氧耗量(VO2)、二氧化碳产生量(VCO2)、通气氧耗比(VE/ VO2)、通气二氧化碳比、(VE/VCO2)、动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。
登车运动方案为：空负荷登车3 ~ 4分钟，随后每隔1分钟运动负荷增加15瓦，国内亦有单位采用FEV1毫升数的1/70作为运动负荷增量，车速50-60转/分，直至运动极限
* 无氧阈(AT)指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示
*无氧阈(AT)的确认现已由电脑完成
(V-slope法)
无氧阈测定(V- slope法)示意图：运动过程中 VO2/VCO2描记线失去线形关系的转折点，即通气无氧阈。
最大氧耗量(VO2max)是预测肺切除术后结局的最有效指标
* VO2max 是指患者运动-摄氧曲线进入平台期(即氧耗量不随运动功率的增加而上升)时的耗氧量。
* Walsh等发现：
- 高危患者中(FEV1≤41%)VO2max>15ml/kg/min围术期死亡率为0
- VO2max>20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症
Ann Thorac Surg, 1994; 58: 704
* 标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐
* 改良方法：6 - 分钟步行试验
与VO2max极好的相关性
* 步行距离 < 2000英尺与VO2max < 15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关。
*运动过程中SpO2下降4%(相当与登楼2 ~ 3层)预示着术后并发症率及病死率升高
Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限
* 6分钟行走与运动后SpO2 可估计心肺联合运动时的VO2max
* ppoVO2max<10ml/kg/min，为肺切除的绝对禁忌
* Bollinger等 的研究表明：
ppoVO2max<10ml/kg/min的患者术后100%死亡
Chest, 1995; 108: 341
通气-灌注闪烁照相技术
* 评估所切肺组织功能状况的检查是肺通气-灌注扫描
* 如果所切肺组织无功能或功能较小，那么相应术后肺功能所受影响就较小
* 对于准备行全肺切除或ppoFEV1<40%的患者十分有用
分侧肺功能
* 堵塞一侧肺或某一肺叶支气管，用气囊堵塞一侧肺或一叶肺的肺动脉，结合运动以模拟肺切除后的情况
* 当一侧肺血管阻塞，肺动脉压未上升，则认为肺血管储备良好，但Lewis认为此系右室功能不全的表现
- ppoFEV1 < 40%的COPD患者行全肺切除，术中阻断肺动脉PAP未发生明显改变，但右心室EF和CO下降
J Thorac Cardiovasc Surg, 1994; 108: 169
* 单侧肺动脉阻塞应结合超声心动图作为术前评估方法
- 超声心动图比血管压力提供更有利的信息
呼吸动力学参数的动态描记图
肺功能检查的结果用于指导术后拔管
* ppoFEV1 %>40%：术后完全清醒、合作温暖舒适；手术室拔管
* ppoFEV1 %30%-40%：运动耐量、肺实质功能超过危险阈；在手术室能否拔管，取决于患者伴随情况
* ppoFEV1%20%-30%：若胸部硬膜外阵痛心肺功能及肺实质功能良好可考虑早期拔管，否则术后机械通气
* ppoFEV1 %30%-40%若有并存因素和病变，术前用估计进入术后ICU
内科合并情况
年龄
* 患者能否胜任肺切除术的年龄界限目前并未确立
80岁的I期肺癌患者，活到85岁，手术组较非手术组机会大
* Osaki等研究发现：
100例高龄患者(80-92岁)死亡率3%，呼吸并发症率40%(为青年人的2倍)；心脏并发症率40%，特别是心律失常，亦显著高于青年人
* 全肺切除，年龄>70岁，死亡率高达22%，尤其是右全肺
心脏疾病
* 心脏并发症是开胸手术围术期并发症率和死亡率第二大影响因素
心肌缺血
* 多数患者吸烟，是冠心病发病的危险因素
* 胸科手术是中危手术
* 心肌缺血发生率为5%，高峰期为术后2-3天
存在下列因素应考虑做进一步心脏无创检查
* 高危因素：不稳定性心绞痛
近期心梗
严重的心脏瓣膜疾病
严重的心律失常
* 中危因素：稳定性心绞痛
远期心梗
代偿性充血性心力衰竭
糖尿病
心肌梗死后肺切除的时机常难决定
根据Rao的资料及临床经验，只要患者：
* 病情稳定
* 体能良好
* 无心梗并发症
一般4 ~ 6周即可手术
心律失常
* 肺手术后常见的并发症，以房颤最为多见
* 与术后心律失常发生高度相关的因素：
- 切除的肺组织量
- 术中出血量
- 心内膜剥离
* 预防性使用地高辛，并不能防止心律失常
* 地尔硫卓对于心律失常有治疗作用
肾功能不全
* 肺切除术后如出现肾功能不全则死亡率较高
* Golgstraw等报告：
术后肌酐升高39例中6例死亡，不升高者99例，无一例死亡
增加开胸手术后肾脏损伤的危险因素
主要因素
* 肾脏损伤病史
* 利尿治疗
* 全肺切除
* 术后感染
* 失血须输血
次要因素
* 手术前高血压
* 化疗
* 缺血性心脏病
* 术后少尿<33ml/hr
* NSAIDS
慢性阻塞性肺疾患COPD
COPD是胸科手术最常见的内科合并症，包括三种疾病：
* 肺气肿
* 外周气道疾病
* 慢性支气管炎
COPD 的严重程度通常以FEV1%占预计值的百分数进行分级(美国胸科协会)：
I期> 50%，II期35% ~ 50%，III期 < 35%。
COPD的病生改变
> 呼吸驱动力下降：
- II、III期的COPD患者往往伴有静息状态下PaCO2升高
- II，III期COPD的患者术前均应进行血气分析
- I期常无明显呼吸困难，若存在低氧血症或高碳酸血症应查明原因
> 夜间性低氧
*COPD患者睡眠时较正常人更容易出现低氧血症
快速动眼睡眠期，呼吸浅快，COPD患者VD/VT增加，PaO2、PAO2下降
* SpO2下降趋势、术后FRC减少、阿片类镇痛药使COPD患者睡眠时出现严重低氧血症
* 应与睡眠-呼吸暂停综合征鉴别
> 右心功能不全
* 50%的COPD患者者会发生右心功能不全
* 心肌虽然肥厚，但对于后负荷的突然增加耐受力仍较差
* COPD患者运动时右室射血分数并不增加
* ppoFEV1<40%拟行肺切除的患者应作经胸壁心脏超声检查，以判定右心功能
* 右心压力增高的患者应归为高危组
COPD的术前治疗
* 术前评估的同时就应积极治疗
- 肺不张
- 支气管痉挛
- 肺部感染
- 肺水肿
药物治疗
* 所有COPD患者都应根据症状采用大剂量的支气管扩张药物进行治疗
* COPD患者发生哮喘时皮质激素是否有效目前尚无定论
* 仅20-25%的COPD患者对激素治疗有效
* 当拟交感类和抗胆碱类支气管扩张药物疗效较差时，皮质激素可能有效
COPD术前治疗的代表药物
* ?2受体激动剂喘乐宁
* 胆碱能受体拮抗剂 爱喘乐
* 磷酸二酯酶抑制剂 氨茶碱
* 白三烯拮抗剂安可来
* 糖皮质激素必可酮
* 化痰剂 沐舒坦
体疗
* 术前加强胸部体疗，那么术后肺部并发症的发生率就会减少
* 体疗应在肺功能评估初期就应进行
* 对于严重的COPD患者，也可以通过胸部体疗十患者的运动耐量有所改善
* 多痰的COPD患者通过体疗收益最多。
Chest 1991；99：798
体疗的方法
* 咳嗽、作深呼吸
* 增加死腔锻炼
* 锻炼腹式呼吸
* 激励式肺量仪锻炼
* 呼气末正压、持续气道正压
主要是锻炼用力呼吸
无创正压通气(NPPV)
* 近年用于治疗慢性呼衰急性发作，取得了很好的疗效。
* 目前，已经用于外科高危手术病人的术前准备和术后低氧血症的预防和治疗
* 一般在术前5 - 7天开始进行无创正压通气训练
* 呼吸模式多数采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小时
主要目的
* 让患者熟悉术后可能经历的治疗环境
* 帮助呼吸道湿化
* 锻炼膈肌和肋间肌的功能
NPPV应用指征
* 患者临床上出现呼吸不利得征象，在明确无禁忌证之后即可应用。......（后略) ......
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