内科急危重症杂志 2 0 0 6 年 第1 2 卷 第2 期

    慢性阻塞性肺病急性加重的抗菌治疗

    复旦大学附属中山医院 复旦大学呼吸病研究所 何礼贤， 上海 2 0 0 0 1 1

    关键词 慢性阻塞性肺病 杭菌治疗

    中图分类号 R5 6 3 文献标识码 A

    慢性阻塞性肺病急性加重的界定和病情评估

    慢性阻 塞性肺病急性加重( a c u t e e x a c e r b a t i o n

    o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l mo n a r y d i s e a s e , AE C O -

    P D ) 尚无一致的界定标准。AT S / E R S 2 0 0 4 年关于

    " C O P D诊断和治疗标准” 声明中将AE C O P D规定

    为患者的基线症状气急、 咳嗽和/ 或咳痰加重， 超过

    通常变化幅度， 达到需要改变治疗的程度川。感染

    是AE C O P D的最常见原因， 但不是唯一原因。从

    选择抗菌治疗的角度 出发， 可以采纳的策略是根据

    临床和必要的实验室检查， 对病情进行评估和分

    层〔 ' I . A n t h o n i s e n 等提倡以气急加重、 痰量增加和

    脓性痰3 项主要参数， 将AE C O P D分3型。I 型: 3

    项参数全部具备。推荐抗生素治疗; I I 型: 3项参数

    中具备 2项。如果有脓痰亦推荐抗生素治疗; I I I

    型: 仅有1 项， 或同时具备下列5 项之一者: ①近5d

    内有上呼吸道感染史 ; ②非细菌性感染所致发热; ③

    哮鸣音增加， ④咳嗽加重; ⑤呼吸频率或心率增加超

    过基础值2 0 ， 不推荐抗生素治疗。这一分层( 型)

    方法没有参考基础肺功能状况， 适用于可以门诊治

    疗的轻中度 A E C O P D患者。而实际上 C O P D及其

    急性加重的病情严重程度变化极大， A TS / E R S主

    张按病史、 体征进行分层或分级， 并给予相应检查和

    评估， 见表1 ,C O P D本身的严重程度是急性加重分级的重要

    参数。严重性分度根据C O P ) 〕全球倡议( 2 0 0 3 ) 采

    用F E V , / F VC和F E V ,两项肺功能测定指标为依

    据， 但A T S / E R S新的文件中仅用F E V , 作为气流

    阻塞程度的指标: 轻度一 F E V , >8 0 0 o ; 中度一F E V ,5 0 %^ - 8 0 %; 重度一F E V , 3 0 % - 5 0 % a ; 极重度-

    F E V , <3 0 0 o ， 在没有肺功能基础资料的患者可以根

    据临床作大概估计: 轻度一登楼或快步行走感气急;

    中度 一平地行走有气急; 重度和极重度 一说话、 穿

    衣、 洗漱甚至静息时都感气急。

    表1 A E C O P D 分级 和辅 助 检查

    I级 I I级 I I I级

    临床病 史

    合并症“ 十 十十十 十+十

    频繁加重 + +++ +++

    C O P D严重度 枉/ 中 中/ 重 重

    体征

    血液动力学 德定 德定 德定/ 不德定

    箱助肛参与呼吸和呼吸增快 无 ++ +++

    初始治疗后娘状仍持续 无 ++ ++十

    诊断检查

    氧饱和( 脉氧仪) 是 是 是

    动脉血气分析 否 是 是

    脚 片 否 是 支

    血液检查朴 按需要 按雷要 按雷要

    疚涂片和培养 否‘ 是 是 心电图 否 是 是

    注: +不可能出现; 十+可能出现; +十+很可能出现。爷

    合并症明 显影响预后， 常见合并症有心力衰 竭、 冠心病、 糖尿 病、 肝、 肾疾病。# 包括血细胞计数和分类、 血清电解质、肝、 肾功能。如果使用氛茶城、 华法林、 卡马西平、 地高辛， 根

    据需要进行血药浓度浏定。 衣若患者最近使用过扰生素 可考虑进行。

    关子 A E C O P D抗菌治疗的国际推荐意见

    A T S / E R S 2 0 0 4 年‘ . C O P E 〕 诊断治疗标准， ， 推荐[[ I ] :

    I 级 痰性状改变( 脓痰和/ 或痰量增加) 者可

    以根据当地细菌耐药情况选择初始抗菌治疗， 如阿

    莫西林/ 氨节西林、 头抱菌素、 多西环素、 新大环内醋

    类; 倘若患者对原先抗菌治疗无效， 则可选择阿莫西

    林/ 克拉维酸或呼吸唠诺酮类( 加替沙星、 左氧氟沙

    星、 莫西沙星) 。

    I I 级 痰性状改变者可以根据当地细菌耐药情

    况选择下列初始抗菌治疗: 阿莫西林一克拉维酸、 呼

    吸喳诺酮。倘若怀疑假单胞菌属和/ 或其他肠杆菌

    科细菌感染则应给予联合抗菌治疗。

    m级 同 I I 级。

    E R S / E S C MI O ( 欧洲临床微生物与感染病学

    会) 2 0 0 5年“ 成人下呼吸道感染处理指南” 关于A E -

    C O P D的杭菌治疗推荐[ 3 3

    凡 轻度 C O P D: 常见病原体为流感嗜血杆菌、内科急危重症杂志 2 0 0 6 年 第1 2 卷 第2 期

    肺炎链球菌、 莫拉卡他菌、 肺炎支原体、 肺炎衣原体。

    通常可以不用抗生素， 若有指征则选择阿莫西林、 四

    环素， 亦可选择阿莫西林 一克拉维酸、 新大环内醋

    类、 左氧氟沙星、 莫西沙星。在肺炎链球菌对青霉素

    耐药率高的国家阿莫西林或阿莫西林/ 克拉维酸应

    使用高剂量。

    B . 中一重度 C O P E ) 而无铜绿假单胞菌感染危

    险因素: 除上述A组病原体外， 肠杆菌科细菌如肺

    炎克雷伯菌、 大肠埃希菌、 变形杆菌、 肠杆菌属细菌

    增加。建议口服阿莫西林 一克拉维酸， 或左氧氟沙

    星、 莫西沙星。若静脉给药可选用阿莫西林一克拉

    维酸、 1 1 八I I 代头抱菌素( 头抱曲松、 头抱噬A i ) 、 左

    氧氟沙星、 莫西沙星。

    c . 中一重度C O P I 〕 同时具有铜绿假单胞菌感染

    危险因素: 病原体同B组， 另加铜绿假单胞菌。推荐

    口服环丙沙星， 或静脉应用环丙沙星/ 抗假单胞菌( }

    内酞胺类( 头抱毗厉、 呢拉西林一他哩巴坦、 抗假单胞

    菌碳青霉烯类) 联合氨基糖昔类。铜绿假单胞菌感染

    的危险因素包括下列情形任何两项， 即①近期住过医

    院; ②经常( >4次/ 年) 接受抗生素治疗或最近3个

    月内应用过抗生素; 3 3F E V 1 <3 0 %; ④急性加重期曾

    分离到铜绿假单胞菌或患者存在该菌定植 ......