妇科病史基本内容

    和常用妇科诊断检查方法

    常见妇女病查治基础模块之六课程目标:

    掌握妇科病史采集的方法和基本内容

    掌握妇科盆腔检查方法和步骤

    了解辅助检查方法

    交流各地因地制宜的情况和做法采集妇科病史的方法

    ? 采集妇科病史首先应自我介绍,然后有礼貌地询问病

    史,应有必要的提醒,肯定,重复或插话,避免暗示和指

    责,体现人文关怀

    ? 接受对方的价值观

    ? 平等

    ? 保密与隐私互动

    1.妇科病史采集的基本内容?采集的重点?

    2.模拟病史采集的情景

    (1) 已婚妇女,近来外阴瘙痒，白带量多

    (2) 30岁,同居未育

    (3) 已婚妇女,阴道流血伴腹痛

    (4) 已婚妇女,闭经

    3.建议的辅助检查

    4.诊断建议一病史采集方法

    二病史内容

    一般项目

    主诉

    现病史

    月经史

    婚育史

    既往史

    个人史

    家族史

    以往健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、药敏史。

    重点询问并描记

    阴道出血、白带异常、下腹痛、腹

    部包块、不孕

    生活、居住情妇科病史采集的内容

    ?1.—般情况:包括姓名,年龄等同内科病历

    要求.

    2.主诉:患者就诊,或住院的主要原因(症状

    ,时间).

    3.现病史:同内科.妇科病主要症状及问病

    史中应注意之要点.

    (1)腹痛:发生时间,持续时间,疼痛的性质,部位,伴随症状,有无诱因,与月经的关系等

    .病史采集的内容

    ?(2)出血:发生时间,持续时间,出血与月经

    周期关系,出血量,有无排出物,伴随症状.

    (3)白带:持续时间,性状,颜色,有无鱼腥臭

    或恶臭,有无性交出血及外阴瘙痒等

    (4)下腹部肿物:初发时间,部位,增长速度,病史采集的内容

    ?4.既往史:过去有无全身其它的主要疾病

    及目前情况.

    5.月经史:初潮年龄,周期,量,痛经,末次月

    经.

    6.结婚生育史:结婚否,结婚年龄,丈夫身体

    状况;妊次产次,及详细情况:流产,早产,足

    月产次数,有无难产史,不良孕产史,分娩方

    式,末次分娩时间,避孕方法.一般项目 一般项目

    姓名: 性别:

    年龄:

    籍贯: 民族:

    职业: 工作单位:

    家庭住址:

    婚姻:

    病史提供者:

    入院时间:

    (急危重病人注明时刻)

    记录时间:

    返回月经史与生育史 月经史与生育史

    月经史的记录:

    初潮年龄

    经期天数

    周期天数 末次月经日期或绝经年龄,13 3-5

    28-30

    LMP2004,3,8,---------------------------

    生育情况记录

    1 按妊娠次数--顺产胎数--早产数--流产数--死产胎数顺序写明

    经量及伴随症状

    量中,无血块,无痛经

    3-1-0-2-0

    2 按足月产--早产--流产--现存子女数写明 1—0—2---1

    3 孕3产1或G3P1表示

    返回一.全身检查

    二.腹部检查

    三.盆腔检查 检查基本要求

    检查方法

    记录格式

    四.乳房检查体格检查

    .一般检查

    体温,呼吸,脉搏,血压,皮肤,淋巴腺,头颈部

    器官,乳房,心,肺,肝,脾等情况.四肢运动,神

    经反射,下肢有无水肿,静脉曲张等.体格检查

    腹部检查

    注意腹部外形,腹壁松软或紧张程度,压痛

    部位,触到之肿物大小,性质及活动度,腹水征有无;

    如为妊娠应查子宫底高度,腹围,胎位,胎心

    ,胎动等妇科盆腔检查法

    妇科盆腔检查法包括:外阴检查、窥器检

    查、双合诊、三合诊、直肠-腹部诊。妇科盆腔检查法

    准备

    嘱病人排空膀胱,取膀胱截石位,使病人放

    松.有阴道出血或近期作过阴道手术者应

    消毒后检查(无菌检查法).妇科盆腔检查法

    几点注意:

    1.做好器械及物品的准备

    2.态度、动作轻，体现以服务对象为中心的理念

    3.尿失禁病人要导尿,便秘者应灌肠

    4.防交叉感染

    5.经期必须盆腔检查，无菌状态下

    6.未婚者不做双合诊，必须做时知情同意

    7.男医生检查未婚女病人须有他人在场

    8.在可能的情况下，满足患者对生殖器状态的知情膀胱截石位 膀胱截石位妇科盆腔检查法

    外阴视诊

    外阴发育情况,注意阴毛分布,颜色改变,有无炎症或其他病变.(要分开小阴唇看)

    前庭大腺开口有无炎症及脓性分泌物或

    其他异常,前庭大腺有无肿大.外阴发育糖 糖

    尿 尿

    病 病

    性 性

    外 外

    阴 阴

    炎 炎妇科盆腔检查法

    窥器检查法

    作为阴道和宫颈的视诊方法:

    一手拇指和食指将阴唇向两侧分开,另一手执合

    拢的窥器用生理盐水滑润后,以长轴呈垂直方向

    放入阴道深处,以免将阴唇卷入阴道并将窥器两

    叶转平正,轻轻打开窥器,暴露宫颈,张开时力求

    不使宫颈损伤,检查后将窥器轻轻闭合,将长轴

    转成垂直方向取出.窥器放置宫 宫

    颈 颈

    视 视

    诊 诊妇科盆腔检查法

    双合诊检查

    ? 内诊手戴手套,食指,中指润滑后伸入阴道,(稍向后用力,免碰尿道口引起疼痛).

    先检查阴道长,宽,穹窿情况,有无粘连,粘连有无异常及

    肿物,触宫颈的大小,硬度,再将内诊手指移向后穹窿,另

    手放下腹正中经腹下压宫体,上下二手共同配合检查子

    宫的位置,大小,形状,硬度,活动度及有无压痛.然后移向

    左(或右)侧穹窿,另手移至同侧下腹,检查附件及宫旁组

    织,触有无增厚,肿物及压痛等.子宫位置(前,中,后位)是

    难点,应重点讲清楚.妇科盆腔检查法

    三合诊检查法:

    常用于了解盆腔后部的情况,如子宫后方包块不

    清时,宫颈癌临床分期等.

    检查方法基本上同双合诊,唯一不同处是:内诊

    手的食指在阴道内,中指同时伸入直肠内检查,和腹部的另一只手配合检查,检查完毕后应安抚病人,给予解释和人文关怀.三合诊 三合诊妇科盆腔检查法

    直肠-腹部诊

    适用于未婚、阴道闭锁、或其原因不宜

    行双合诊的患者,未婚或无性交史者只能

    作肛查.如病情需要,征得本人及家属同意

    后再作阴道检查,必须做好记录 ......