急腹症鉴别诊断 .doc
http://www.100md.com
参见附件(37KB)。
急腹症鉴别诊断
消化道穿孔
1、 急性胰腺炎：相似之处为突发性上腹疼痛，血压下降，面色苍白，脉搏细数，伴呕吐。但急性胰腺炎偏于左上腹，早期腹膜刺激体征一般不明显。发病前有暴饮暴食史，检查时没有气腹征，且血淀粉酶超过256温氏单位。
2、 急性阑尾炎：胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，可与阑尾炎相混淆，但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重，起病时逐渐加重，不伴休克体征，也无气腹征。
急性胰腺炎
1、 急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛：这几种疾病均有寒颤、高热、Murphy征阳性，胆囊肿大之表现。
2、 胃十二指肠急性穿孔：溃疡病史，腹肌呈板状硬，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体。
3、 急性肠梗阻：阵发性腹痛，听诊有气过水音和金属音，肠腔有气液面，闭袢影像等。
4、 急性肾绞痛：阵发性绞痛，腰部为重，向下腹、腹股沟和阴部放射，腹肌软，且伴有血尿，尿频，尿痛。
5、 急性胃肠炎：有不洁饮食史，阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻，腹肌软，无明显触痛，肠鸣音亢进或正常。
6、 冠心病：胸闷、胸痛、向颈部和左上臂放射，腹部无体征，心电图异常表现。
粘连性绞窄性肠梗阻
1、 胃十二指肠溃疡急性穿孔：病人多数有较长的胃十二指肠溃疡病史，穿孔前溃疡症状加重，最主要的症状是突发性腹痛，非常强烈，呈刀割样，从上腹部很快波及全腹，体检全腹板状硬，一般腹部无包块，腹穿可抽出胃内容物或混浊样胃肠液，腹部X线透视可见膈下游离气体，可协助诊断。
2、 急性胰腺炎：常有胆道系统疾病或暴饮暴食病史，主要症状是腹痛较为剧烈，以上腹部为主，化验检查早期血淀粉酶升高，B超检查和腹穿液淀粉酶测定有助于鉴别诊断。
3、 急性胆囊炎：多由于胆囊管因结石梗阻所致，出现上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛常发射至右肩或右背部，并出现恶心、呕吐等消化道症状，检查右上腹有压痛和肌紧张，Murphy征阳性，部分病人有上腹触痛及肿大之胆囊而误以为是肿块，一般病人无明显腹膜刺激征，可依据B超检查鉴别诊断。
肠套叠
肠套叠80%发生于2岁以下儿童，其三大典型临床症状是腹痛、血便和腹部肿块，具有这三大主症，一般诊断并不困难，症状不典型时需和下列疾病鉴别：
1、 小儿急性阑尾炎：小儿的大网膜发育不全，不能起充分的保护作用，其临床特点有：A、病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐症状；B、右下腹体征不明显，很少有局部的明显压痛和肌紧张；C、穿孔率可达30%，出现全腹膜炎症状。对可疑患儿耐心体检，应严密动态观察，并借助X线和B超检查作出正确诊断。
2、 肠蛔虫症：多见于儿童，农村发病率较高，蛔虫堵塞的部分常见于回肠，梗阻多为不完全性梗阻，临床表现为脐周阵发性腹痛和呕吐，可有便蛔虫或吐蛔虫的病史，一般腹胀不明显，也无腹肌紧张，腹部常可触及可以变形、变位的条索状团块，并且可随肠管收缩而变硬，肠鸣音可亢进或正常。体温、白细胞多正常。腹部X线平片上除小肠充气或有液气面以外，有时可以看到肠腔内成团的虫体阴影。
急性阑尾炎
1、 胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部很似急性阑尾炎的转移性痛，病人既往有消化溃疡病史，检查时除右下腹压痛外上腹仍觉疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。
2、 妇产科疾病：在育龄妇女中特别要注意。宫外孕常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史；检查时有宫颈举痛，附件肿块，阴道后窟窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻，卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块。急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后窟窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性球菌。
3、 右侧输尿管结石：腹痛多在右下腹，单多层交通，并向会阴部外生殖器放射。尿中查到多量的红细胞，X线摄片在输尿管走行部位呈结石阴影。
4、 急性肠系膜淋巴结炎：儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病人多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变化而变化。
5、 其他：右侧肺炎、胸膜炎时可刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹疼痛。急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。胆道系统感染性疾病，易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛，高热，甚至出现黄疸，此外，回盲部肿瘤，结核和慢性肠病美克尔(Mechel)憩窒炎等，亦需进行临床鉴别。
脾破裂
腹部损伤是否涉及内脏，涉及什么内脏等情况很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素，还受到解剖特点，内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响，肝、脾组织结构脆弱，备供丰富，位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏更容易破裂，尤其是原来已有病理情况存在者。
1、 单纯腹壁损伤：此病的症状和体征一般较轻，常见表现是局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可出现皮下淤斑，它的病程和范围并不随时间的推移而加重或扩大，通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现。
2、 肝破裂：主要临床表现是内出血，包括面色苍白，脉搏加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。但肝实质破裂常伴有较大的肝内胆管断裂时，由于胆汁的沾染，腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。仔细观察腹穿液可发现血性中混有胆汁样物，B超检查也有助于鉴别。
3、 腹膜后血肿：突出表现是内出血征象及腰背痛。有部分病人因腹膜破损而使血液流至腹腔内，腹腔穿刺可抽出不凝血，但一般病人腹膜刺激征不明显，常伴肠麻痹，腹部B超的动态观察有助于协助诊断。
4、 空腔脏器(肠、胃、胆囊、膀胱等)破裂：除恶心、呕吐等胃肠道症状外，最突出的表现是腹部有强烈的腹膜刺激征，稍后即出现腹腔和全身感染的表现，甚至可出现感染性休克。空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，腹腔穿刺液可出现混浊血性液体，X线腹部透视和B超检查可协助诊断。
肾挫裂伤：
1、 腹腔脏器破裂出血：表现为腹痛及出血性休克。但多有明确外伤史而无泌尿外科疾病史。尿常规检查正常。超声检查及尿路造影泌尿系统无异常发现。
2、 急性腹膜炎：表现为剧烈腹痛、腹肌紧张及压痛、反跳痛等，但可询及引起急性腹膜炎的原发病因，腹部体征也甚为突出。周围血红细胞计数及血红蛋白测定正常，尿常规检查正常，超声检查及尿路造影无异常发现。
异位妊娠：
1、 流产：阴道出血量与贫血程度不相符，宫腔内未见妊娠囊(宫腔内的改变为蜕膜样反应及宫腔分离)，左侧附件区包块及腹腔内出血的改变有助于鉴别诊断。
2、 急性输卵管炎：典型病史及腹腔穿刺抽出不凝血液可排除该病。
3、 黄体破裂：常常发生于月经中期，妊娠试验应为阴性。
急腹症鉴别诊断
消化道穿孔
1、 急性胰腺炎：相似之处为突发性上腹疼痛，血压下降，面色苍白，脉搏细数，伴呕吐。但急性胰腺炎偏于左上腹，早期腹膜刺激体征一般不明显。发病前有暴饮暴食史，检查时没有气腹征，且血淀粉酶超过256温氏单位。
2、 急性阑尾炎：胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛和压痛，可与阑尾炎相混淆，但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重，起病时逐渐加重，不伴休克体征，也无气腹征。
急性胰腺炎
1、 急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛：这几种疾病均有寒颤、高热、Murphy征阳性，胆囊肿大之表现。
2、 胃十二指肠急性穿孔：溃疡病史，腹肌呈板状硬，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气体。
3、 急性肠梗阻：阵发性腹痛，听诊有气过水音和金属音，肠腔有气液面，闭袢影像等。
4、 急性肾绞痛：阵发性绞痛，腰部为重，向下腹、腹股沟和阴部放射，腹肌软，且伴有血尿，尿频，尿痛。
5、 急性胃肠炎：有不洁饮食史，阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻，腹肌软，无明显触痛，肠鸣音亢进或正常。
6、 冠心病：胸闷、胸痛、向颈部和左上臂放射，腹部无体征，心电图异常表现。
粘连性绞窄性肠梗阻
1、 胃十二指肠溃疡急性穿孔：病人多数有较长的胃十二指肠溃疡病史，穿孔前溃疡症状加重，最主要的症状是突发性腹痛，非常强烈，呈刀割样，从上腹部很快波及全腹，体检全腹板状硬，一般腹部无包块，腹穿可抽出胃内容物或混浊样胃肠液，腹部X线透视可见膈下游离气体，可协助诊断。
2、 急性胰腺炎：常有胆道系统疾病或暴饮暴食病史，主要症状是腹痛较为剧烈，以上腹部为主，化验检查早期血淀粉酶升高，B超检查和腹穿液淀粉酶测定有助于鉴别诊断。
3、 急性胆囊炎：多由于胆囊管因结石梗阻所致，出现上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛常发射至右肩或右背部，并出现恶心、呕吐等消化道症状，检查右上腹有压痛和肌紧张，Murphy征阳性，部分病人有上腹触痛及肿大之胆囊而误以为是肿块，一般病人无明显腹膜刺激征，可依据B超检查鉴别诊断。
肠套叠
肠套叠80%发生于2岁以下儿童，其三大典型临床症状是腹痛、血便和腹部肿块，具有这三大主症，一般诊断并不困难，症状不典型时需和下列疾病鉴别：
1、 小儿急性阑尾炎：小儿的大网膜发育不全，不能起充分的保护作用，其临床特点有：A、病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐症状；B、右下腹体征不明显，很少有局部的明显压痛和肌紧张；C、穿孔率可达30%，出现全腹膜炎症状。对可疑患儿耐心体检，应严密动态观察，并借助X线和B超检查作出正确诊断。
2、 肠蛔虫症：多见于儿童，农村发病率较高，蛔虫堵塞的部分常见于回肠，梗阻多为不完全性梗阻，临床表现为脐周阵发性腹痛和呕吐，可有便蛔虫或吐蛔虫的病史，一般腹胀不明显，也无腹肌紧张，腹部常可触及可以变形、变位的条索状团块，并且可随肠管收缩而变硬，肠鸣音可亢进或正常。体温、白细胞多正常。腹部X线平片上除小肠充气或有液气面以外，有时可以看到肠腔内成团的虫体阴影。
急性阑尾炎
1、 胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部很似急性阑尾炎的转移性痛，病人既往有消化溃疡病史，检查时除右下腹压痛外上腹仍觉疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。
2、 妇产科疾病：在育龄妇女中特别要注意。宫外孕常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史；检查时有宫颈举痛，附件肿块，阴道后窟窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻，卵巢囊肿扭转有明显腹痛和腹部肿块。急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后窟窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性球菌。
3、 右侧输尿管结石：腹痛多在右下腹，单多层交通，并向会阴部外生殖器放射。尿中查到多量的红细胞，X线摄片在输尿管走行部位呈结石阴影。
4、 急性肠系膜淋巴结炎：儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病人多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变化而变化。
5、 其他：右侧肺炎、胸膜炎时可刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹疼痛。急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。胆道系统感染性疾病，易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛，高热，甚至出现黄疸，此外，回盲部肿瘤，结核和慢性肠病美克尔(Mechel)憩窒炎等，亦需进行临床鉴别。
脾破裂
腹部损伤是否涉及内脏，涉及什么内脏等情况很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素，还受到解剖特点，内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响，肝、脾组织结构脆弱，备供丰富，位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏更容易破裂，尤其是原来已有病理情况存在者。
1、 单纯腹壁损伤：此病的症状和体征一般较轻，常见表现是局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可出现皮下淤斑，它的病程和范围并不随时间的推移而加重或扩大，通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现。
2、 肝破裂：主要临床表现是内出血，包括面色苍白，脉搏加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。但肝实质破裂常伴有较大的肝内胆管断裂时，由于胆汁的沾染，腹膜可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。仔细观察腹穿液可发现血性中混有胆汁样物，B超检查也有助于鉴别。
3、 腹膜后血肿：突出表现是内出血征象及腰背痛。有部分病人因腹膜破损而使血液流至腹腔内，腹腔穿刺可抽出不凝血，但一般病人腹膜刺激征不明显，常伴肠麻痹，腹部B超的动态观察有助于协助诊断。
4、 空腔脏器(肠、胃、胆囊、膀胱等)破裂：除恶心、呕吐等胃肠道症状外，最突出的表现是腹部有强烈的腹膜刺激征，稍后即出现腹腔和全身感染的表现，甚至可出现感染性休克。空腔脏器破裂处也可有某种程度的出血，但出血量一般不大，腹腔穿刺液可出现混浊血性液体，X线腹部透视和B超检查可协助诊断。
肾挫裂伤：
1、 腹腔脏器破裂出血：表现为腹痛及出血性休克。但多有明确外伤史而无泌尿外科疾病史。尿常规检查正常。超声检查及尿路造影泌尿系统无异常发现。
2、 急性腹膜炎：表现为剧烈腹痛、腹肌紧张及压痛、反跳痛等，但可询及引起急性腹膜炎的原发病因，腹部体征也甚为突出。周围血红细胞计数及血红蛋白测定正常，尿常规检查正常，超声检查及尿路造影无异常发现。
异位妊娠：
1、 流产：阴道出血量与贫血程度不相符，宫腔内未见妊娠囊(宫腔内的改变为蜕膜样反应及宫腔分离)，左侧附件区包块及腹腔内出血的改变有助于鉴别诊断。
2、 急性输卵管炎：典型病史及腹腔穿刺抽出不凝血液可排除该病。
3、 黄体破裂：常常发生于月经中期，妊娠试验应为阴性。
附件资料：