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编号:11681809
常用急诊诊疗技术 .doc
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    第十六章 常用急诊诊疗技术

    一、开放静脉通道

    (一)周围静脉穿刺术(venous puncture,VP)

    【目的】

    静脉穿刺是临床应用最广泛、最基本的护理技术操作之一,也是临床治疗、抢救病人的重要给药途径之一。VP水平的高低直接影响急诊、危重病人抢救的成功率和临床疗效。VP因病人年龄、疾病、治疗不同,其穿刺部位的选择也各不相同,3岁以下的小儿常采用头皮正中、额浅、颞浅等静脉,3岁以上的小儿及成人常采用四肢远端浅表静脉,在非特殊情况下,以上肢远端的浅静脉为主要穿刺部位。一般选择容易固定的静脉,如桡侧皮静脉、尺侧皮静脉、前臂正中静脉,下肢可穿刺隐静脉。用静脉留置导管,可避免急救和转运途中的滑脱及静脉壁损伤。小儿要用夹板固定静脉穿刺的肢体。

    【操作】

    静脉留置导管的穿刺方法:穿刺部位静脉的近心端扎止血带,消毒局部,轻拉穿刺静脉下方的皮肤以使其固定。平稳进针,针尖进入血管后有血回流。再稍进针,待外套管进入血管后拔去金属内芯,如仍有血流出,表示导管已在静脉内,再将外套管推进血管内少许,即可连接输液装置。胶布固定之。

    失败原因有:内芯和外套管之间夹有穿刺处的皮肤;虽有回血,外套管还没有进入血管内;进针或拔内芯时,内芯刺破外套管刺穿血管。

    (二)锁骨下静脉穿刺插管术

    【目的】

    锁骨下静脉穿刺插管术是在穿刺基础上插管,适用于需持续补液的病人,以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦,必要时也可作采血化验、插管加压输液、中心静脉压测定、放置Swan-Ganz导管、输入胃肠外营养、临时安装起搏器。该静脉口径大,位置恒定,为深静脉穿刺之首选静脉。

    【操作】

    下面介绍在抢救中独显优势的"三中点法"(图16-1)。

    患者取舒适体位,选锁骨中点下缘为A点,胸壁和上臂形成的腋窝皱褶为B点,A点与B点的连线中点为穿刺进针点(C点),如腋窝皱褶点因皮下脂肪多而难以确定者,可以用该处胸大肌肌腱定位。与胸壁呈30~40度角,朝锁骨中点方向进针,浅可在2~3cm、深可在4~5cm处即可刺入锁骨下静脉(理想部位为图中阴暗部分),Seldinger法依次置入导丝,拔出穿刺针,扩张穿刺局部皮肤后即可沿导丝插入静脉导管。抽吸导管仍有回血,插管即告成功。拔去导丝,固定导管。

    "三中点法"锁骨下静脉通路技术与其他的静脉穿刺方法相比,有其独特的优势:①解剖位置相对固定,部位易显露,穿刺成功率高;②容易保持穿刺针口清洁,换药固定,并发症少;③输液间期用肝素封闭,患者可自由活动,立卧位均可携带;④导管视病情发展,可作长期留置。总之,"三中点法"定位准确、操作快速、容易掌握、成功率高、各种并发症少,是目前抢救急诊危重患者值得推荐的一种安全、快速、有效的静脉通路新技术和好方法。

    图16-1 "三中点法"锁骨下静脉穿刺

    (三)颈内静脉穿刺插管术

    颈内静脉可分为3段, 甲状软骨上缘水平以上为上段,甲状软骨上缘水平以下再分成中、下段:上段在胸锁乳突肌内侧,中段在由胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角内,下段在胸锁乳突肌的锁骨头前部的后侧。穿刺方法有3种:

    1.前路穿刺 穿刺点在胸锁关节和耳垂后方乳突之间连线的中点,于胸锁乳突肌的内侧缘进针,针头指向同侧乳头,针与冠状面呈30°~40°角。

    2.中路穿刺 在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头与锁骨所形成的三角的顶点,颈总动脉搏动的稍外侧进针,针头指向同侧乳头,针与皮肤面呈30°角,进针约2~4cm即可。

    3.后路穿刺 在胸锁乳突肌外侧缘后方,锁骨上2横指处进针。针头指向同侧胸锁关节的后面。

    颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一,离心脏较近,当有心房舒张时管腔压力较低,故穿刺插管时要防止空气进入形成气栓。穿刺时穿刺针进入方向不可过于偏外,因静脉角处有淋巴导管(右侧)或胸导管(左侧)进入,以免损伤。穿刺针不可向后过深以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。选右侧颈内静脉比左侧安全幅度大,且易于成功,因右侧颈内静脉与右侧头臂静脉、上腔静脉几乎呈垂直位,插管插入颈内静脉后可继续向下垂直推进也无失误的可能。穿刺针进入静脉后可抽到回血,确认是静脉血后即可开始插管。插管方法同前。

    (四) 外周置入中心静脉导管术(Peripherally Inserted Central Catheter,PICC)

    PICC广泛应用于临床近20年,其优点是只需外周穿刺,穿刺危险小、创伤小、成功率高,外周留置感染率低(<2%),留置时间长(数月至1年以上),经济有效且容易拔管,能提供稳定的静脉输液,减少护士的工作量,并易于家庭自我护理,提高病人的舒适度和满意率。

    PICC穿刺包内物品齐全,由专业护士床边即可穿刺。导管材料为硅胶,柔软、弹性好,总长度为65cm(新生儿导管长50cm),可根据个体及治疗需要预先进行裁剪,导管上的厘米刻度标记使修剪导管时更为容易、准确。置管成功后,导管尖端位于腔静脉,可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。

    【适应证】

    高渗药液;葡萄糖浓度>10%;刺激性或毒性药物治疗;长期静脉输液;静脉保护;外周静脉限制;23~30周的早产儿(极低体重儿<1.5kg);家庭静脉治疗。

    【禁忌症】

    肘部静脉血管条件差;穿刺部位有感染或损伤;乳腺癌术后患侧臂静脉。

    【操作】

    PICC穿刺静脉的选择:

    1)贵要静脉为PICC插管的首选。此静脉直、粗、静脉瓣较少,当手臂与躯干垂直时,为最直和最直接的途径,经腋静脉、锁骨下无名静脉,达上腔静脉。90%的PICC放置于此。

    2)肘中静脉PICC的次选。此静脉粗直,但个体差异较大,静脉瓣较多。理想情况下,肘正中静脉加入贵要静脉,形成最直接的途径,经腋静脉、锁骨下无名静脉,达上腔静脉。

    3)头静脉PICC的第三选择。此静脉前粗后细,且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉,进入腋静脉处有较大角度,可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连,使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管插入。

    【术后护理】

    1)换药:PICC穿刺术后的护理,最关键的就是换药。穿刺后第一个24小时更换一次敷料。以后每周常规换药3次。操作时应注意沿导管方向向上揭去敷料,以免将导管拔出。

    2)更换肝素帽:每周一次。

    3)封管:注意正压封管,用10~100 u/ml稀释的肝素封管,2~5 ml/次;每12小时封管一次,限用5~10 ml注射器封管。

    4)记录:进行动态记录。

    5)拔管:轻缓地将导管拔出,注意不要用力过度,拔管后24小时内要用无菌敷料覆盖伤口,以免发生拔管后静脉炎。

    (五)静脉切开法

    【目的】

    休克或循环血量减少时周围静脉瘪陷,致使静脉穿刺困难,此时应积极行静脉切开。因为中心静脉穿刺便捷和实用,常代替静脉切开。

    【器材】

    静脉切开包,这是急救室必备的器材。

    静脉切开部位:选择血管粗、易固定的部位 ......

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