010脑 出 血 .doc
http://www.100md.com
参见附件(29KB)。
课题：脑出血
单元教学目的与要求：
1.掌握脑出血的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断。
2.了解脑出血的治疗。
需要学时：2学时
第六节 脑出血
脑出血(ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中20%-30%。高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。
【病因及发病机制】
1. 病因：
1) 高血压合并小动脉硬化
2) 脑动脉粥样硬化
3) 血液病
4) 脑淀粉样血管病变
5) 动脉瘤
6) 动脉、静脉畸形
7) Moyamoya病、脑动脉炎等
2. 发病机制：
1)长期的高血压可导致脑内小动脉或深穿支动脉纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成→血压骤升→破裂出血。
2)高血压→远端血管痉挛→小血管缺氧、坏死及血栓形成，斑点状出血及脑水肿，出血融合成片→出血(子痫)。
好发部位：深穿支、豆纹动脉
一次出血通常在30分钟内停止，致命性出血可直接导致死亡。20%-40%患者在病后24小时内血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期再出血。多发性脑出血通常继发于血液病、脑淀粉样血管瘤、新生物、血管炎或窦静脉闭塞性疾病。
【病理】
好发部位：基底节的壳核及内囊区70%，脑叶、脑干积小脑齿状核区各占10%
壳核出血→内囊→侧脑室→脑室和蛛网膜下腔
丘脑出血→第三脑室或侧脑室→向外→内囊
脑桥或小脑出血→蛛网膜下腔出血或第四脑室
动脉发生频率依次为：大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支。
病检：出血侧半球肿胀、充血、血液→蛛网膜下腔或破入脑室；出血灶呈大而不规则空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死组织并有瘀点状出血性软化带；血肿周围的脑组织受压、水肿明显→颅内压升高→脑组织和脑室移位变形→脑疝。幕上半球出血→小脑幕疝；下丘脑、脑干中线结构→中心疝；颅内压增高明显、小脑出血→枕大孔疝。
急性期后血块溶解，清除含铁血黄素和坏死的脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕；大出血形成中风囊。
【临床表现】
1.好发年龄为50-70岁；男性〉女性；好季节为冬春两季；既往有高血压病史；一般呈动态发病。
2.常见临床类型及特点
(1)基底节区出血：
1)壳核出血：病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失、同向偏盲、双眼向病灶对侧同向凝视不能。主侧半球-失语；出血量大---意识障碍严重。
2)丘脑出血：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。特征性眼征：上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍。意识障碍较重。
出血→下丘脑或破入第三脑室→昏迷
3)尾状核出血：与SHA相似
(2)脑桥出血：基底动脉脑桥支破裂所致。大量出血患者迅速进入昏迷-----多在48小时死亡。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，双眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。
(3)中脑出血；表现为Weber综合症
(4)小脑出血：小脑齿状核动脉破裂所致。眩晕、频繁呕吐、枕部剧痛、平衡障碍、无肢体瘫痪。
(5)脑叶出血：顶叶最多见其次为颞叶、枕叶、额叶。常见表现为：头痛、呕吐、脑膜刺激征、出血脑叶定位症状。
额叶出血：偏瘫、Broca失语、摸索等；
颞叶出血：Wernicke失语、精神症状；
枕叶出血：视野缺损；
顶叶出血：偏身感觉障碍、空间构像障碍
(7)脑室出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征。大量出血：起病急骤，迅速昏迷----死亡。
【辅助检查】
1.CT检查
2.MRI检查
3.数字减影脑血管造影
4.脑脊液检查
5.常规检查血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断年龄、病史、动态发病、局限性神经缺失症状、辅助检查(CT)。
2.鉴别诊断
1)脑梗死
2)引起昏迷的全身性中毒及代谢性疾病鉴别
3)脑动脉瘤、脑动静脉畸形或转移性脑肿瘤
4)外伤性颅内血肿
【治疗】
1.内科治疗
保持安静、卧床休息、减少探视、进行监护。水电解质平衡和营养：病后每日入液量按尿量+500ml计算，维持电解质平衡。
1)血压紧急处理
2)控制血源性脑水肿，降低颅内压：甘露醇、利尿剂、甘油、10%血清白蛋白。
3)需要时可加用止血药
4)维持电解质平衡
5)并发症的防治
①感染：应用抗生素
②应激性溃疡：预防性用药-H2受体阻滞剂；治疗按上消化道出血常规应用止血药物。
③稀释性低钠血症
④脑耗盐综合症
⑤痫性发作
⑥中枢性高热
2.外科治疗
3.康复治疗
【预后】
病死率较高，病后30天内病死率为35%-52%，半数以上的死亡发生在病后2天内；脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。其预后与出血量、部委、病因和全身状况有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。可恢复生活自理的患者，在1个月后约为10%，6个月后月20%，部分患者可恢复工作。
1
课题：脑出血
单元教学目的与要求：
1.掌握脑出血的病因、临床表现、诊断及鉴别诊断。
2.了解脑出血的治疗。
需要学时：2学时
第六节 脑出血
脑出血(ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中20%-30%。高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。
【病因及发病机制】
1. 病因：
1) 高血压合并小动脉硬化
2) 脑动脉粥样硬化
3) 血液病
4) 脑淀粉样血管病变
5) 动脉瘤
6) 动脉、静脉畸形
7) Moyamoya病、脑动脉炎等
2. 发病机制：
1)长期的高血压可导致脑内小动脉或深穿支动脉纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成→血压骤升→破裂出血。
2)高血压→远端血管痉挛→小血管缺氧、坏死及血栓形成，斑点状出血及脑水肿，出血融合成片→出血(子痫)。
好发部位：深穿支、豆纹动脉
一次出血通常在30分钟内停止，致命性出血可直接导致死亡。20%-40%患者在病后24小时内血肿仍继续扩大，为活动性出血或早期再出血。多发性脑出血通常继发于血液病、脑淀粉样血管瘤、新生物、血管炎或窦静脉闭塞性疾病。
【病理】
好发部位：基底节的壳核及内囊区70%，脑叶、脑干积小脑齿状核区各占10%
壳核出血→内囊→侧脑室→脑室和蛛网膜下腔
丘脑出血→第三脑室或侧脑室→向外→内囊
脑桥或小脑出血→蛛网膜下腔出血或第四脑室
动脉发生频率依次为：大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支。
病检：出血侧半球肿胀、充血、血液→蛛网膜下腔或破入脑室；出血灶呈大而不规则空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死组织并有瘀点状出血性软化带；血肿周围的脑组织受压、水肿明显→颅内压升高→脑组织和脑室移位变形→脑疝。幕上半球出血→小脑幕疝；下丘脑、脑干中线结构→中心疝；颅内压增高明显、小脑出血→枕大孔疝。
急性期后血块溶解，清除含铁血黄素和坏死的脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕；大出血形成中风囊。
【临床表现】
1.好发年龄为50-70岁；男性〉女性；好季节为冬春两季；既往有高血压病史；一般呈动态发病。
2.常见临床类型及特点
(1)基底节区出血：
1)壳核出血：病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失、同向偏盲、双眼向病灶对侧同向凝视不能。主侧半球-失语；出血量大---意识障碍严重。
2)丘脑出血：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。特征性眼征：上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍。意识障碍较重。
出血→下丘脑或破入第三脑室→昏迷
3)尾状核出血：与SHA相似
(2)脑桥出血：基底动脉脑桥支破裂所致。大量出血患者迅速进入昏迷-----多在48小时死亡。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，双眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。
(3)中脑出血；表现为Weber综合症
(4)小脑出血：小脑齿状核动脉破裂所致。眩晕、频繁呕吐、枕部剧痛、平衡障碍、无肢体瘫痪。
(5)脑叶出血：顶叶最多见其次为颞叶、枕叶、额叶。常见表现为：头痛、呕吐、脑膜刺激征、出血脑叶定位症状。
额叶出血：偏瘫、Broca失语、摸索等；
颞叶出血：Wernicke失语、精神症状；
枕叶出血：视野缺损；
顶叶出血：偏身感觉障碍、空间构像障碍
(7)脑室出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征。大量出血：起病急骤，迅速昏迷----死亡。
【辅助检查】
1.CT检查
2.MRI检查
3.数字减影脑血管造影
4.脑脊液检查
5.常规检查血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查
【诊断及鉴别诊断】
1.诊断年龄、病史、动态发病、局限性神经缺失症状、辅助检查(CT)。
2.鉴别诊断
1)脑梗死
2)引起昏迷的全身性中毒及代谢性疾病鉴别
3)脑动脉瘤、脑动静脉畸形或转移性脑肿瘤
4)外伤性颅内血肿
【治疗】
1.内科治疗
保持安静、卧床休息、减少探视、进行监护。水电解质平衡和营养：病后每日入液量按尿量+500ml计算，维持电解质平衡。
1)血压紧急处理
2)控制血源性脑水肿，降低颅内压：甘露醇、利尿剂、甘油、10%血清白蛋白。
3)需要时可加用止血药
4)维持电解质平衡
5)并发症的防治
①感染：应用抗生素
②应激性溃疡：预防性用药-H2受体阻滞剂；治疗按上消化道出血常规应用止血药物。
③稀释性低钠血症
④脑耗盐综合症
⑤痫性发作
⑥中枢性高热
2.外科治疗
3.康复治疗
【预后】
病死率较高，病后30天内病死率为35%-52%，半数以上的死亡发生在病后2天内；脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。其预后与出血量、部委、病因和全身状况有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。可恢复生活自理的患者，在1个月后约为10%，6个月后月20%，部分患者可恢复工作。
1
附件资料：
相关资料1：
- 高血压脑出血病人围手术期营养支持的研究进展.PDF
- 2007AHA“成人自发性脑出血治疗指南”全文翻译版.pdf
- 尼莫地平对脑出血治疗的研究.pdf
- 2007AHA“成人自发性脑出血治疗指南”全文翻译版.pdf
- 脑出血的治疗进展.pdf
- 2007AHA“成人自发性脑出血治疗指南”全文.pdf
- 2010年美国脑出血诊治指南精要（中文版）[1].pdf
- 尼莫地平对高血压脑出血血肿体积和周围水肿带的影响.pdf
- 脑出血治疗指南及临床研究证据.pdf
- 高血压脑出血的治疗进展.PDF
- 脑出血诊疗指南.pdf
- 尼莫地平治疗高血压脑出血的临床观察.pdf
- 2007 AHA成人自发性脑出血治疗指南.pdf
- 脑出血患者护理查房ppt课件 免费版