晚期霍奇金病治疗进展.HD 2004.8.ppt
http://www.100md.com
参见附件(81KB)。
晚期霍奇金病治疗进展
- 根据危险因素决定治疗决策
复旦大学附属肿瘤医院化疗科
洪小南
巨块和晚期 H.D.
治疗目标：
1.根治性
2.最小毒性(包括急性、远期)
HD治疗后第二原发肿瘤：
急粒：30-100倍，MOPP后2%-10%，高峰为治疗后5年。2001年ASCO：ABVD 11/200，EBVM (EPI，BLM，VLB，MTX)2/188
一线失败，二线治疗治愈的可能性？
InternationalPrognosticScore (IPS)
NCI. MOPP. 分析
全身症状是主要不良因素.
治疗失败在于原发部位 复发,特别 是大病灶。
InternationalPrognosticScore (IPS)
其他研究：年龄
分期
BM累及
实验室异常...
InternationalPrognosticScore (IPS)
Hasencleverl/Diehl.
分析>5000 例 得出 IPS
提出：
7个不良因素(3个临床、4个实验室)
N E J Med 1998 , 339：1506-1514
InternationalPrognosticScore (IPS)
临床：年龄≥ 45y男性 IV 期
实验室：白蛋白 < 4g/dl.
WBC≥1500/ul 。 L<600/ulor8%
Hb<10.5g/ ul 。
InternationalPrognosticScore (IPS)
因素数病人(%) 5年 (%)
FFPOS
预后好 0784 89
12277 90
中等 22967 81
32360 78差 41251 61
5 + 742 56
FFP ： 无疾病进展
InternationalPrognosticScore (IPS)
根据IPS:
1. FFP每级差7-9% ,从 84%-42%
2. FFP比 OS更明显.
3. 预后好占30% , 中等 50%,差20%
4.HD 异质性、对不同预后的病人应该用不同的治疗策略.
InternationalPrognosticScore (IPS)
预后可能与：肿瘤的生物学行为，宿主的免疫功能有关
(1) 增加循环的IL-6. IL-10预后差 ， SolubleCD30，这些因素与大肿瘤和体质相关
(2) CD20. CD15表达凋亡旦白，结果不一致。(3) EB病毒在年轻H.D中，在有单核细胞增多症史的病人中未见到有预后意义
IPS目前还是临床上最好的有效指标
化疗方案的选择
(1) ABVD(ADM,BLM,VLB,DTIC)优于 MOPP (HN2,VCR,PCB,PRED)
MOPP / ABV优于MOPP
ABVD优于MOPP/ABV.有效率相同.第二原发癌发生率下降
(2) UK二个多药方案 (MDRs) v.sABVD的多中心随机 ：无差异. (Blood 102：27a，2003( abstr84))
化疗方案的选择
(3)德国 BEACOPP.( BLM，Vp-16， ADM， CTX，VCR，PCB.PRED)IIb-IV.共1201例.随机分三组：
COPP / ABVD，标准剂量的 BEACOPP
剂量递增BEACOPP
对原先大肿块或残留病灶RT36GY(67%病人RT).
5年结果
病人% COPP/ABVD.标准剂量上升
BEACOPPBEACOPP
预后好(26-34%)
FFP(%)79 81 92
OS(%)92 93 95
中等 (48-52%)
FFP (%)67 7287
OS(%)84 8690
差 (16-20%)
FFP(%) 5974 82
OS(%) 6781 82
继发白血病1例 49
化疗方案的选择
结果：
(1)剂量上升组的FFP优于前二组。P<0.001
OS优于COPP/ABVD。 P=0.002
(2) 显示了晚期H.D不用干细胞支持，也能
达到剂量-疗效相关的作用。
问题的提出
1. BEACOPP是否可成为当前
晚期H.D的标准治疗方案？
2. BEACOPP的毒性是否适合所
有晚期H.D？
3. 本试验中作为对照组的
COPP/ABVD是否优于ABVD？
分析
1.预后好的组,虽然FFP是BEACOPP好;但末影响到OS 无论是二线治疗的有效或带病生存未威胁生命.
2. 预后差组 FFP的益处也在5年时引起了明 显的临床生存益处
3.剂量增加的BEACOPP的5年FFP和OS在各组都非常接近，而COPP/ABVD中明显差异,提示后续治疗还起了很大作用。
分析
所以从德国试验可得出：剂量增加的BEACOPP是约20%预后差的病人的选择，而对预后好的组,约30%病人可选用毒性小的方案(如ABVD)
EORTC( European Organization for the Research and Treatment of Cancer)正在进行一项比较4疗程标准剂量ABVD和4 疗程剂量上升的BEACOPP治疗>=4个危险因素的H.D.
此外对大部分中等预后的病人，正准备进行预后因素、个体危险性和益处的分析。
化疗方案的选择
StanfordV，12周化疗+RT治疗肿块>=5CM，或脾脏大结节病变.
5年分析162例 FFP 89%OS 96%
71%0-2,FFP94%
29%>=3, FFP75%
MSKCC Yaholom A.等， 同样结果.
Blood102：402a2003(abstr 1459)
化疗方案的选择
StanfordV
? ADM 25mg/m2 d1,15
? VLB 6mg/m2 d1,15
? HN2 6mg/m2 d1,15
? VCR 1.4mg/m2 d8,22
? BLM 5u/m2 d8,22
? VP-16 60mg/m2 d15,16
? PRED 40mg/m2 qod * 10,d11-12W 10mg,qod
化疗方案的选择
Stanford 和 MSKCC试验中， Stanford Ⅴ失败后，经挽救治疗 56~60%还有效。提示成功的挽救治疗应作为最初决策时的一个因素来考虑。
ECOGE2496试验：
比较Stanford V± Rt vs ABVD
(RT for大的纵隔病变)
入组中
放疗的作用
放疗在晚期H.D中的作用向来有争议
(1)1998.Loeffler M.et al Meta分析CT：
CT十RT治疗H.D(lnternational Database
OnH.D.Overview Study Group.J Clin Oncol 16:818～829，1998).分析14个试验1740例.发
现综合治疗对Ⅳ期HD无生存益处而死亡率
更高。问题是：化疗方案和放疗技术在近几
年来有改善.
放疗的作用
2.FermeC，et al 对 6个疗程达CR or 近CR
的晚期HD病人比较了二个疗程化疗 or 放疗作为巩固治疗 , 结果相仿。
( Results of the group a' Etudesdeslymphomasdel'AdulteH 89 trial. Blood 95: 2246-2252 ,2000 )
放疗的作用
3.EORTC Aleman B M etal 晚期H.D
累及野放疗 N. Engl J Med 348 ：2396～2406，2003
对6疗程MOPP/ABV达CR、PR晚期H.D累及野放疗30GY. 结果显示对CR无进一步好处，而对PR者与CR者结果一样好。
问题在于可能绝大多数CR者单用化疗已达CR、而PR往往是纵隔有大肿块者。
阳性结果
1.Nachmanet al 随机试验比较低剂量累
及野放疗VS不放疗，治疗化疗后达CR
的儿童H.D JClinOncol 20：3765-
3771，2002
提示对各期根据危险因素选择的化疗
后低剂量累及野放疗有显著性益处。
阳性结果
2.Laskar et al, J Clin Oncol 22 :62-68 2004 6疗程ABVD达CR后分两组：RT巩固或观察
RT巩固组增加FFP，增加OS。
(1)50 %<15y
(2)MC 组多
(3)大多数早期病人
阴性结果
GHSG：HD12 试验：Diehl V et alBlood
102：27a，2003( abstr85)
ⅡB- Ⅳ 成人
BEACOPP(剂量上升x8放疗巩固
或剂量上升x4,标准x4) 观察
中期分析，十放无益处。
巩固放疗的Ⅲ期试验
作者分期 年令治疗后 CTRT 结果
情况
从这些试验得出结果
1. 成人晚期 H.D 在6-8疗程化疗达CR后，加RT的无好处或甚微。
2. 对纵隔肿块 >胸腔1/3的、或仅达PR的H.D还无肯定的结论。
3. 对StafordV 短疗程的化疗,放疗是有作用的。
所以,放疗是治疗H.D重要的和有效的手段。应考虑作为首次或后续治疗与不同方案、不同持续时间(duration)的化疗综合，评价副作用和益处。
PET
临床问题：X片、 CT、显示有残留
病灶，是否继续治疗？
PET的作用
PET在治疗结束时的检测作用
作者病例数 随访月数 阳性率 阴性率
阳性病人/阴性病人/
总病人数总病人数
Spaepen 60 32 100(5/5) 91(50/ 55)......（后略) ......
晚期霍奇金病治疗进展
- 根据危险因素决定治疗决策
复旦大学附属肿瘤医院化疗科
洪小南
巨块和晚期 H.D.
治疗目标：
1.根治性
2.最小毒性(包括急性、远期)
HD治疗后第二原发肿瘤：
急粒：30-100倍，MOPP后2%-10%，高峰为治疗后5年。2001年ASCO：ABVD 11/200，EBVM (EPI，BLM，VLB，MTX)2/188
一线失败，二线治疗治愈的可能性？
InternationalPrognosticScore (IPS)
NCI. MOPP. 分析
全身症状是主要不良因素.
治疗失败在于原发部位 复发,特别 是大病灶。
InternationalPrognosticScore (IPS)
其他研究：年龄
分期
BM累及
实验室异常...
InternationalPrognosticScore (IPS)
Hasencleverl/Diehl.
分析>5000 例 得出 IPS
提出：
7个不良因素(3个临床、4个实验室)
N E J Med 1998 , 339：1506-1514
InternationalPrognosticScore (IPS)
临床：年龄≥ 45y男性 IV 期
实验室：白蛋白 < 4g/dl.
WBC≥1500/ul 。 L<600/ulor8%
Hb<10.5g/ ul 。
InternationalPrognosticScore (IPS)
因素数病人(%) 5年 (%)
FFPOS
预后好 0784 89
12277 90
中等 22967 81
32360 78差 41251 61
5 + 742 56
FFP ： 无疾病进展
InternationalPrognosticScore (IPS)
根据IPS:
1. FFP每级差7-9% ,从 84%-42%
2. FFP比 OS更明显.
3. 预后好占30% , 中等 50%,差20%
4.HD 异质性、对不同预后的病人应该用不同的治疗策略.
InternationalPrognosticScore (IPS)
预后可能与：肿瘤的生物学行为，宿主的免疫功能有关
(1) 增加循环的IL-6. IL-10预后差 ， SolubleCD30，这些因素与大肿瘤和体质相关
(2) CD20. CD15表达凋亡旦白，结果不一致。(3) EB病毒在年轻H.D中，在有单核细胞增多症史的病人中未见到有预后意义
IPS目前还是临床上最好的有效指标
化疗方案的选择
(1) ABVD(ADM,BLM,VLB,DTIC)优于 MOPP (HN2,VCR,PCB,PRED)
MOPP / ABV优于MOPP
ABVD优于MOPP/ABV.有效率相同.第二原发癌发生率下降
(2) UK二个多药方案 (MDRs) v.sABVD的多中心随机 ：无差异. (Blood 102：27a，2003( abstr84))
化疗方案的选择
(3)德国 BEACOPP.( BLM，Vp-16， ADM， CTX，VCR，PCB.PRED)IIb-IV.共1201例.随机分三组：
COPP / ABVD，标准剂量的 BEACOPP
剂量递增BEACOPP
对原先大肿块或残留病灶RT36GY(67%病人RT).
5年结果
病人% COPP/ABVD.标准剂量上升
BEACOPPBEACOPP
预后好(26-34%)
FFP(%)79 81 92
OS(%)92 93 95
中等 (48-52%)
FFP (%)67 7287
OS(%)84 8690
差 (16-20%)
FFP(%) 5974 82
OS(%) 6781 82
继发白血病1例 49
化疗方案的选择
结果：
(1)剂量上升组的FFP优于前二组。P<0.001
OS优于COPP/ABVD。 P=0.002
(2) 显示了晚期H.D不用干细胞支持，也能
达到剂量-疗效相关的作用。
问题的提出
1. BEACOPP是否可成为当前
晚期H.D的标准治疗方案？
2. BEACOPP的毒性是否适合所
有晚期H.D？
3. 本试验中作为对照组的
COPP/ABVD是否优于ABVD？
分析
1.预后好的组,虽然FFP是BEACOPP好;但末影响到OS 无论是二线治疗的有效或带病生存未威胁生命.
2. 预后差组 FFP的益处也在5年时引起了明 显的临床生存益处
3.剂量增加的BEACOPP的5年FFP和OS在各组都非常接近，而COPP/ABVD中明显差异,提示后续治疗还起了很大作用。
分析
所以从德国试验可得出：剂量增加的BEACOPP是约20%预后差的病人的选择，而对预后好的组,约30%病人可选用毒性小的方案(如ABVD)
EORTC( European Organization for the Research and Treatment of Cancer)正在进行一项比较4疗程标准剂量ABVD和4 疗程剂量上升的BEACOPP治疗>=4个危险因素的H.D.
此外对大部分中等预后的病人，正准备进行预后因素、个体危险性和益处的分析。
化疗方案的选择
StanfordV，12周化疗+RT治疗肿块>=5CM，或脾脏大结节病变.
5年分析162例 FFP 89%OS 96%
71%0-2,FFP94%
29%>=3, FFP75%
MSKCC Yaholom A.等， 同样结果.
Blood102：402a2003(abstr 1459)
化疗方案的选择
StanfordV
? ADM 25mg/m2 d1,15
? VLB 6mg/m2 d1,15
? HN2 6mg/m2 d1,15
? VCR 1.4mg/m2 d8,22
? BLM 5u/m2 d8,22
? VP-16 60mg/m2 d15,16
? PRED 40mg/m2 qod * 10,d11-12W 10mg,qod
化疗方案的选择
Stanford 和 MSKCC试验中， Stanford Ⅴ失败后，经挽救治疗 56~60%还有效。提示成功的挽救治疗应作为最初决策时的一个因素来考虑。
ECOGE2496试验：
比较Stanford V± Rt vs ABVD
(RT for大的纵隔病变)
入组中
放疗的作用
放疗在晚期H.D中的作用向来有争议
(1)1998.Loeffler M.et al Meta分析CT：
CT十RT治疗H.D(lnternational Database
OnH.D.Overview Study Group.J Clin Oncol 16:818～829，1998).分析14个试验1740例.发
现综合治疗对Ⅳ期HD无生存益处而死亡率
更高。问题是：化疗方案和放疗技术在近几
年来有改善.
放疗的作用
2.FermeC，et al 对 6个疗程达CR or 近CR
的晚期HD病人比较了二个疗程化疗 or 放疗作为巩固治疗 , 结果相仿。
( Results of the group a' Etudesdeslymphomasdel'AdulteH 89 trial. Blood 95: 2246-2252 ,2000 )
放疗的作用
3.EORTC Aleman B M etal 晚期H.D
累及野放疗 N. Engl J Med 348 ：2396～2406，2003
对6疗程MOPP/ABV达CR、PR晚期H.D累及野放疗30GY. 结果显示对CR无进一步好处，而对PR者与CR者结果一样好。
问题在于可能绝大多数CR者单用化疗已达CR、而PR往往是纵隔有大肿块者。
阳性结果
1.Nachmanet al 随机试验比较低剂量累
及野放疗VS不放疗，治疗化疗后达CR
的儿童H.D JClinOncol 20：3765-
3771，2002
提示对各期根据危险因素选择的化疗
后低剂量累及野放疗有显著性益处。
阳性结果
2.Laskar et al, J Clin Oncol 22 :62-68 2004 6疗程ABVD达CR后分两组：RT巩固或观察
RT巩固组增加FFP，增加OS。
(1)50 %<15y
(2)MC 组多
(3)大多数早期病人
阴性结果
GHSG：HD12 试验：Diehl V et alBlood
102：27a，2003( abstr85)
ⅡB- Ⅳ 成人
BEACOPP(剂量上升x8放疗巩固
或剂量上升x4,标准x4) 观察
中期分析，十放无益处。
巩固放疗的Ⅲ期试验
作者分期 年令治疗后 CTRT 结果
情况
从这些试验得出结果
1. 成人晚期 H.D 在6-8疗程化疗达CR后，加RT的无好处或甚微。
2. 对纵隔肿块 >胸腔1/3的、或仅达PR的H.D还无肯定的结论。
3. 对StafordV 短疗程的化疗,放疗是有作用的。
所以,放疗是治疗H.D重要的和有效的手段。应考虑作为首次或后续治疗与不同方案、不同持续时间(duration)的化疗综合，评价副作用和益处。
PET
临床问题：X片、 CT、显示有残留
病灶，是否继续治疗？
PET的作用
PET在治疗结束时的检测作用
作者病例数 随访月数 阳性率 阴性率
阳性病人/阴性病人/
总病人数总病人数
Spaepen 60 32 100(5/5) 91(50/ 55)......（后略) ......
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