消化性溃疡防治策略

    幽门螺杆菌致消化性溃疡诊治研究进展

    北京协和医院 钱家鸣

    消化性溃疡属于消化系统疾病，是消化内科以及内科的一个非

    常常见的疾病。2005年的诺贝尔奖授给了发现幽门螺杆菌，同时证

    实了幽门螺杆菌感染和胃十二指肠疾病相关的两位医生，这使整个

    内科甚至整个医学界都逐渐的认识到消化性溃疡以及和幽门螺杆菌

    感染之间的关系。一种细菌的发现引起了对胃肠道最常见疾病认识

    的革命性的变化，那么它到底产生了什么样的变化？

    马歇尔和沃伦致力于幽门螺杆菌和消化系统疾病

    的一些关系的研究，他们首先分离出了幽门螺杆菌。大

    E染色可以看到幽门螺杆菌。但是同样的片子如果我们

    用 Starry染色，这种染色方法的清晰程度更高，可以更容易发现在胃黏膜里确实有幽门螺杆菌的

    存在。

    部分的幽门螺杆菌都在胃黏膜表层，通过H

    从哪些方面可以看出幽门螺杆菌与

    消化性溃疡关系密切？

    一、概述

    幽门螺杆菌主要附着在胃黏膜的表面，它主要靠头端的鞭毛以及它分泌的一些东西能定居在

    胃黏膜的表面，同时也产生了一些致病作用，首先证实了幽门螺杆菌确实存在在胃黏膜中。其实这个发现并不是在1982年是沃伦和马歇尔他们提出来的，其实早在一八七几年的时候人们就发现

    了在这些胃的黏膜里头有这种小黑色的这种细菌样的一个物质，但是一直都没能够把他们分离、培养出来，所以就无法证明它是我们想象中的一个感染的一个细菌。

    首先消化性溃疡和幽门螺杆菌是密切相关的，现在认为幽门螺杆菌是慢性活动性胃炎一个致

    病因素，那么再有胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT瘤)被发现和幽门螺杆菌的感染是密切相关

    的。1994年，WHO就把幽门螺杆菌定义成为胃癌的一级致病因素，那么它也是基于大量的流行病

    学的调查，发现幽门螺杆菌感染后，这个胃癌的发生率是有明显的增加，同时有一定的区域性。

    人们认为淋巴滤泡性的胃炎，还有一个我们就说的Ménétrier(胃黏膜巨大皱襞症)可能也是和幽

    门螺杆菌的感染是密切相关的。从感染率上来看，它是人类最常见的一个慢性感染之一，很多人

    都会感染幽门螺杆菌。那么在不同的地区、不同的国家也存在着很大的差距，比如说在发展中的

    国家，可能它要远远高于发达国家，像中国就起码半数以上的人都感染过幽门螺杆菌；而在发达

    国家，可能他们很少超过半数，甚至只有四分之一的人感染。这个幽门螺杆菌的感染也随着年龄

    的增长而升高，也就是说年龄在六十岁的人群可能要比二十岁的人群感染率是增加的，同样，人

    们也发现，社会经济状态和卫生条件差的地方，相对来说也是感染率高的。随着年龄的增加，它

    的感染率还是明显的增加了，当然了在发展中国家，因为它的感染率很高，那么到了七八十岁以

    后，好象略微的一个下降的趋势。在发达国家中，人在年轻的时候感染率是很低的，但是到老了

    我们可以看到，基本上还是一个上升的趋势，尽管也是到了老年是略有下降，但是我们也可以看

    到，总体上确实随着年龄的增加而感染率是增加。

    自发清除在幽门螺杆菌是比较少见的，根除性的治疗以后它才可能被清除掉，一旦感染了可

    能是终生感染的一个情况。在这一点，和我们过去接触到的这些传染病是不太一样的。一般来说，成人再感染还是少见的，每年是少于6%。那么儿童期可能相对是高一点，现在有了像我们说的HP

    的DNA指纹图谱，那么我们就可以看到这一次的指纹图谱是不是一样，也就是搞这个遗传一样，把这个细菌的感染也按遗传学来看一看，它是上次没有能完全根除造成的，还是它真又一次感染

    了一个细菌，那么再感染是有的，应该说发生率比较低，在我们国家最高的地方报道了6%以上，那么在西方国家可能会比这个更低一些。

    幽门螺杆菌感染在胃十二指肠的分布主要是在胃窦部，胃体和底比较少。那么一般来说，HP也可以到十二指肠，造成了十二指肠和胃发生的这种黏膜。幽门螺杆菌就主要在胃黏膜表面。我

    们都知道胃里头有大量的食物、胃酸这些来回的分泌在这儿走行，那么它怎么能够在这个胃黏膜

    的表面不动？那么它又怎么能够只有定居在黏膜表面，它才可能对黏膜产生损伤，所以一般来说，幽门螺杆菌这个毒力因子被分成是定植的因子和这个损伤的因子，它的鞭毛是很重要的，它就像

    一个小钻子似的，或者像一个东西把它钩在那儿。再有为什么叫幽门螺旋杆菌，也就是说它的体

    态是一个螺旋状的，所以一旦它进去以后，我们都知道像螺丝钉它就不容易掉出来，如果是个钉

    子，它相对就比较容易滑出来，那么同时，它可能还有一些黏蛋白酶、黏液因子，都可以帮助他

    定置在胃黏膜的这个表面，还有尿素酶，在损伤因子中，尿素酶比在定置因子中的作用更大，可

    以看到它有损伤黏膜的作用。除了这些以外，我们可以看到这两个，一个是VacA一个是CagA和

    这个独立相关的两个东西，也有人研究，发现CagA阳性的。但是，他们在可能胃炎溃疡也没有什

    么差距，也有些流行病学调查发现，他们这些没有作出直接的相关性，因此，人们又提出除了这

    个以外，可能还有一些致病岛的一些毒素，比如脂多糖，黏蛋白酶，蛋白酶，磷脂酶都是在这个

    幽门螺杆菌它在生长和它的过程中，它有很多的酶不断地分泌，这些酶的分泌，就自然不同程度

    的影响了或者是损伤了它所在的胃黏膜的表面。

    一般来说，尿素酶既在定植中，又在它这个损伤中的，都起到主要的作用。可以看到，它的

    酶类是直接的，比如说尿素酶，它可以直接到这个细胞的表面。VacA是个空泡毒素，它也是可以

    引起细胞内的空泡量的改变，细胞都变成空的了，细胞是不是就很快就死亡了，如果再生的能力

    达不到，那就可想而知，它黏膜出现的状态。再有，我们就说CagA也就是说细胞中相关的蛋白，从这个名字就可以发现，它对细胞是有毒性作用的，再有就是致病岛基因的一些产物，由于它的

    生存所需要，或者它维持所需要的这种各种的糖和酶那么这些东西，一旦分泌到周围的黏膜，同

    样也会对黏膜起到这个损伤的作用。

    把它的这个感染的损伤的机制总结一下可以看到，首先它有一些像细菌的本身的直接的一个

    作用，同时，在这些作用之下的，它就可以引起了一个机体的一个炎性的反映。现在，人们越来

    越关注的这个感染，它还诱发了一些免疫的反映。如果是消化科的医生，大家都会知道，白介素1、白介素8，很多的白介素，都是免疫相关的一些炎性因子，在胃、十二指肠、溃疡或者是在严重的

    胃部感染的时候，它都是明显增加的，那么就提示出，除了这个直接的作用，那么产生了一些炎

    症反应后，那么这些感染其引起一个诱发的免疫性的这个反应。

    在消化性溃疡中十二指肠球溃疡的病人，可以看到90%到100%的病人都会感染幽门螺杆菌。再有就是胃溃疡，可以看到，尽管它也是和幽门螺杆菌感染是密切相关的，但是和球溃疡相比，那么它的感染率还是要低的，我们可以看到，大概有70%到90%胃溃疡的病人里头，它可以感染这

    个幽门螺杆菌。如果根除了这个幽门螺杆菌，它的溃疡的愈合率也是明显的就缩短了。这种难治

    性的可以从4 到6周甚至缩短到1到 2周。那么更重要的我想，为什么人们会把这个医学诺贝尔

    奖给了发现这个HP的这两个医生 ......