心力衰竭热点问题.ppt
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参见附件(215KB)。
(一)心力衰竭时神经内分泌变化--促进了心衰发病机理和治疗概念的更新
1、促发和加重因素
* 交感神经兴奋和儿茶酚胺类物质释放增加
* 肾素血管紧张素醛固酮系统活动增加
* 内皮素水平增加
* 血管加压素浓度增高
交感神经兴奋和儿茶酚胺类物质释放增加示意图示
心衰时：
(2) 肾素血管紧张素醛固酮系统活性增加 示意图
心衰时：
醛固酮生成增加的效应
* 水钠潴留，容量负荷增加。
* 血管收缩，阻力负荷增加。
* 促进NE活性，刺激血管加压素释放。
* 排钾增加，心肌细胞失钾。
* 促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理性左室肥厚，心脏舒张功能下降。
* 促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。
* 心脏舒张功能受损。
心脏局部RAAS:
心力衰竭时心脏局部血管紧张素转换酶活性增加,心脏局部血管紧张素II增加,加强AC作用,促使冠状动脉阻力增加,心肌缺血加重;促进心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.
(3)内皮素水平增加示意图
* 血管内皮受损 促进血管加压素分泌
* 血小板聚集激活
* 去甲肾上腺素↑ 内皮素水平↑
* 血管加压素↑
* 白介素-2促进醛固酮分泌增加
2、缓和减轻因素
* 心钠素
* 血管内皮舒张因子(EDRF)
* 前列腺素如：PGE2 PGI2
* 缓激肽
小结(神经内分泌激素促使心力衰竭加重的机理)
(1)NE浓度持续增高，β1受体密度下调、功能受损，心功能↓
(2)NE、AG-II、AVP→冠脉收缩，加重心肌缺血心肌收缩力↓
(3)NE、AG-II促使冠脉血管壁血小板聚集，心肌收缩力↓
(4)醛固酮↑潴钠排钾增加血容量，引起低血钾促进心电不稳，心律失常，加重心衰。心肌细胞间质纤维化，舒张功能↓，促发和促进心肌重塑过程，心力衰竭进行性加重。
(二)肿瘤坏死因子与心力衰竭
* 肿瘤坏死因子(Turomor Necrosis Factor -α TNF-α)是由激活的单核细胞分泌的一种具有多种生物学效应的细胞因子。
*TNF-α的产生
心衰病人血流动力学负荷可导致心肌TNF-α的产生。 TNF-α的表达受压力或容量负荷的调控。
TNF-α对心脏的影响
1、心脏收缩功能减低
在体内TNF-α可介导心肌收缩功能不全，其机制可能是能过影响心肌细胞收缩过程中细胞内钙浓度，或是通过调节NO的代谢而间接减弱心肌收缩力。
2、 TNF-α可能是作为一种已知的细胞程序性死亡的激活物，可能是心肌凋亡主要媒介之一。
(三)细胞凋亡与心力衰竭
细胞凋亡(Apoptosis)原词义指"从树上飘落的叶子"，用来描述细胞死亡的一种独特形式，亦称程序性细胞死亡，是在基因控制下的主动进行、精密调节的需能过程。
细胞调忘的基本特征
细胞体积快速减小，密度增加，细胞表面皱缩并起泡，胞浆细胞器紧贴，内质网扩张，染色质很快在核模下凝缩，很快波及细胞核大部分区域，随后细胞表面发生改变，由邻近的吞噬细胞识别，结合到吞噬细胞，细胞凋亡发生快速，细胞在数小时内消失，不伴发炎症反应。
诱导心肌细胞凋亡的因素
* 去甲肾上腺素、* 血管紧张素、* 炎性细胞因子、* 氧自由基、* 一氧化氮、* 缺氧、* 再灌注损伤，* 生长因子、* 机械牵拉、* 细胞内钙离子浓度超载
(四)心力衰竭中的β肾上腺素能变化机制--β阻滞剂治疗的基础
1、肾上腺素能假说
心力衰竭病人心脏中肾上腺素能活性增加是心力衰竭的代偿机制，但这种肾上腺素能活性的慢性持续增加可产生2 种不利效应：既受体信号传递敏感性降低和心肌细胞的生物学副效应。
2、心力衰竭时β受体信号传递功能降低
--受体下调与信号传递减敏
正常心脏的β受体结构、分布及功能示意图
* 细胞外 β1 β2 β3
* 细胞内 ATP AMP
心力衰竭时β受体的变化
3、慢性肾上腺素能活性增加通过在心肌细胞的生物学副效应损害心脏的方式
* 通过改变基因表达导致心脏功能损害
* 细胞死亡和凋亡
* 心肌细胞和心室重塑
肾上腺素能活性增加导致心肌生物学副效应示意图
* 心脏损害
* 心功能下降
*
* 负 荷 增 加
* 系统灌注不足
*改变基因表达 肾上腺素能系统激活心脏毒性、心肌缺血
*能量耗竭
凋亡 坏死
死亡
The American Journal of CardiologVol. 80(11A)，Decomber 1997
(五)心肌重塑(remodeling)与心力衰竭
心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表达、心肌细胞外基质量和组成的变化。临床表现为心肌肌重量、心室容量的增加和心室形状的改变。
心肌重塑机制示意图
心力衰竭时心肌重塑有关介导因素及其针对性治疗
* 肾素血管紧张素系统(RAS)
* β肾上腺素能系统
* 内皮素(ET)
* 醛固酮(ALD)
* 炎症性细胞因子
* 氧化应激
心功能降低与心肌重塑关系示意图
(一)心力衰竭时神经内分泌变化--促进了心衰发病机理和治疗概念的更新
1、促发和加重因素
* 交感神经兴奋和儿茶酚胺类物质释放增加
* 肾素血管紧张素醛固酮系统活动增加
* 内皮素水平增加
* 血管加压素浓度增高
交感神经兴奋和儿茶酚胺类物质释放增加示意图示
心衰时：
(2) 肾素血管紧张素醛固酮系统活性增加 示意图
心衰时：
醛固酮生成增加的效应
* 水钠潴留，容量负荷增加。
* 血管收缩，阻力负荷增加。
* 促进NE活性，刺激血管加压素释放。
* 排钾增加，心肌细胞失钾。
* 促进心脏间质细胞及其它组织纤维细胞合成胶原蛋白，促进心肌细胞纤维化，促进病理性左室肥厚，心脏舒张功能下降。
* 促进血管中层肥厚，血管硬化，弹性减低。
* 心脏舒张功能受损。
心脏局部RAAS:
心力衰竭时心脏局部血管紧张素转换酶活性增加,心脏局部血管紧张素II增加,加强AC作用,促使冠状动脉阻力增加,心肌缺血加重;促进心肌重塑,心功能下降,加重心力衰竭.
(3)内皮素水平增加示意图
* 血管内皮受损 促进血管加压素分泌
* 血小板聚集激活
* 去甲肾上腺素↑ 内皮素水平↑
* 血管加压素↑
* 白介素-2促进醛固酮分泌增加
2、缓和减轻因素
* 心钠素
* 血管内皮舒张因子(EDRF)
* 前列腺素如：PGE2 PGI2
* 缓激肽
小结(神经内分泌激素促使心力衰竭加重的机理)
(1)NE浓度持续增高，β1受体密度下调、功能受损，心功能↓
(2)NE、AG-II、AVP→冠脉收缩，加重心肌缺血心肌收缩力↓
(3)NE、AG-II促使冠脉血管壁血小板聚集，心肌收缩力↓
(4)醛固酮↑潴钠排钾增加血容量，引起低血钾促进心电不稳，心律失常，加重心衰。心肌细胞间质纤维化，舒张功能↓，促发和促进心肌重塑过程，心力衰竭进行性加重。
(二)肿瘤坏死因子与心力衰竭
* 肿瘤坏死因子(Turomor Necrosis Factor -α TNF-α)是由激活的单核细胞分泌的一种具有多种生物学效应的细胞因子。
*TNF-α的产生
心衰病人血流动力学负荷可导致心肌TNF-α的产生。 TNF-α的表达受压力或容量负荷的调控。
TNF-α对心脏的影响
1、心脏收缩功能减低
在体内TNF-α可介导心肌收缩功能不全，其机制可能是能过影响心肌细胞收缩过程中细胞内钙浓度，或是通过调节NO的代谢而间接减弱心肌收缩力。
2、 TNF-α可能是作为一种已知的细胞程序性死亡的激活物，可能是心肌凋亡主要媒介之一。
(三)细胞凋亡与心力衰竭
细胞凋亡(Apoptosis)原词义指"从树上飘落的叶子"，用来描述细胞死亡的一种独特形式，亦称程序性细胞死亡，是在基因控制下的主动进行、精密调节的需能过程。
细胞调忘的基本特征
细胞体积快速减小，密度增加，细胞表面皱缩并起泡，胞浆细胞器紧贴，内质网扩张，染色质很快在核模下凝缩，很快波及细胞核大部分区域，随后细胞表面发生改变，由邻近的吞噬细胞识别，结合到吞噬细胞，细胞凋亡发生快速，细胞在数小时内消失，不伴发炎症反应。
诱导心肌细胞凋亡的因素
* 去甲肾上腺素、* 血管紧张素、* 炎性细胞因子、* 氧自由基、* 一氧化氮、* 缺氧、* 再灌注损伤，* 生长因子、* 机械牵拉、* 细胞内钙离子浓度超载
(四)心力衰竭中的β肾上腺素能变化机制--β阻滞剂治疗的基础
1、肾上腺素能假说
心力衰竭病人心脏中肾上腺素能活性增加是心力衰竭的代偿机制，但这种肾上腺素能活性的慢性持续增加可产生2 种不利效应：既受体信号传递敏感性降低和心肌细胞的生物学副效应。
2、心力衰竭时β受体信号传递功能降低
--受体下调与信号传递减敏
正常心脏的β受体结构、分布及功能示意图
* 细胞外 β1 β2 β3
* 细胞内 ATP AMP
心力衰竭时β受体的变化
3、慢性肾上腺素能活性增加通过在心肌细胞的生物学副效应损害心脏的方式
* 通过改变基因表达导致心脏功能损害
* 细胞死亡和凋亡
* 心肌细胞和心室重塑
肾上腺素能活性增加导致心肌生物学副效应示意图
* 心脏损害
* 心功能下降
*
* 负 荷 增 加
* 系统灌注不足
*改变基因表达 肾上腺素能系统激活心脏毒性、心肌缺血
*能量耗竭
凋亡 坏死
死亡
The American Journal of CardiologVol. 80(11A)，Decomber 1997
(五)心肌重塑(remodeling)与心力衰竭
心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表达、心肌细胞外基质量和组成的变化。临床表现为心肌肌重量、心室容量的增加和心室形状的改变。
心肌重塑机制示意图
心力衰竭时心肌重塑有关介导因素及其针对性治疗
* 肾素血管紧张素系统(RAS)
* β肾上腺素能系统
* 内皮素(ET)
* 醛固酮(ALD)
* 炎症性细胞因子
* 氧化应激
心功能降低与心肌重塑关系示意图
附件资料：
相关资料1：
- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
- 舒张性心力衰竭.pdf
- QRS 波时限对慢性心力衰竭患者的预测价值.pdf
- 《慢性心力衰竭》郑琼莉，祝炜 编著.pdf
- 测定心肺储备功能对慢性心力衰竭预后的价值.pdf
- 慢性心力衰竭诊断治疗指南.pdf
- 15.稳心颗粒治疗慢性心力衰竭患者室性心律失常的临床观察.pdf
- 实用临床诊疗规范——心血管系统疾病(三)——第二节 心力衰竭.pdf
- 2005年ESC 急性心力衰竭指南解读.pdf
- BNP在心力衰竭诊断中的应用.pdf
- 慢性收缩性心力衰竭治疗建议.pdf
- 甲亢性心脏病心力衰竭的诊治.pdf
- ESC《急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》2008版.pdf
- 心力衰竭的器械治疗.pdf
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