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编号:27604
呼吸监测与血液气体分析.ppt
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    呼吸监测与血液气体分析

    呼吸困难

    * 症状："气短"、"憋气"、"胸闷"

    * 呼吸频率赠快

    * 呼吸节律变化

    * 辅助呼吸肌参与呼吸活动

    * 血液气体分析变化

    -低氧血症

    -高碳酸血症

    -低碳酸血症

    呼吸困难的常见病因

    * 心脏源性

    - 急性心肌梗死

    - 各种原因所致急性心功能不全

    - 大量心包积液

    * 呼吸源性

    - 各种原因所致的剂型呼吸功能不全

    - 肺部炎症

    - 哮喘急性发作

    - 胸部外伤

    * 胸外因素

    - 休克

    - 严重低血红蛋白血症

    - 大量腹水

    - 严重胸腔积气

    呼吸困难的分类

    * 吸气性呼吸困难

    - 上气道阻塞

    - 气道异物

    - 呼吸肌麻痹

    *呼气性呼吸困难

    -支气管哮喘

    *混合性呼吸困难

    -特发性肺间质纤维化

    呼吸的目的

    吐故纳新--

    吸入氧气、呼出二氧化碳

    内容提要

    * 气道管理

    - 决策制定

    - 开放气道

    - 呼吸支持

    * 呼吸机应用

    * 呼吸治疗的床边评价

    一般情况的判断

    * 意识状况

    * 皮肤颜色

    * 呼吸频率

    - 是反映呼吸功能变化的一个敏感指标

    - >20次/分 提示可能有呼吸功能不全

    * 呼吸节律呼吸肌用力情况

    * 出汗情况

    * 肺部罗音

    经皮血氧饱和度监测

    * 经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供一种床边、无创、连续的血氧监测方法

    * 通过发射特定波长的光线(660nm和940nm)，光线通过手指或耳垂组织传导接收装置上。测量血液对这些光被吸收程度，分别计算出氧合血红蛋白和还原血红蛋白的量

    * 氧饱和度仪在80-95%的范围内较准确(可信度为+/-4%)

    * 经皮血氧饱和度在97-100%之间认为气体交换良好。低于95%病人有低氧血症。经皮血氧分压低于90%为相对严重状态

    * 严重贫血、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、组织灌注不良、局部色素沉着等都可能影响经皮血氧饱和度。

    呼出气二氧化碳监测

    * 持续监测

    * 测量呼出气二氧化碳分压间接反应血液中二氧化碳的量

    * 主气流法

    - 即时测量

    - 气道重量增加

    * 支气流法

    - 不明显增加气道重量

    - 可用于无人工气道的病人

    - 测量有延迟

    血液气体分析

    血液气体分析

    * 测定和评价患者的氧合、通气状态

    * 判断呼吸衰竭的类型

    * 指导机械通气的调节

    * 测定和评价患者的内环境的酸碱平衡状态

    * 了解患者对呼吸治疗的反应

    * 了解患者对酸碱调节及其他治疗的反应

    血液气体分析的标本

    * 动脉血

    - 直接来自心脏

    - 反映肺的气体交换和全身酸碱状况

    - 取血损伤较大

    * 动脉化末梢血

    - 操作简单

    - 损伤小

    - 准确性差

    * 混合静脉血

    - 反映全身氧供应、氧消耗程度

    - 反映心输出量

    - 需要取肺动脉的血液

    血气报告上的数值指标

    * 血液气体值

    - pO2

    - pCO2

    * 温度校正值

    - pH

    - pCO2

    - pO2

    * 氧合状态

    - SaO2

    - P50

    * 酸碱状态

    - HCO3-

    - BE

    - pH

    * PaO2：为血液中以物理溶解状态存在的氧气的含量

    正常值80-100mmHg

    PaO2=102-(0.33×年龄)mmHg

    * SaO2:反映化学结合状态存在的氧气含量。

    正常值：97～100%

    *P50:当血氧饱和度为50%时的血氧分压值

    正常值：24-28mmHg

    * 氧容量：全血携带氧气的能力

    * 氧含量：血液中实际携带氧气的量

    反映通气功能的指标

    * PCO2

    反映内环境酸碱状态的指标

    * pH和：pH是[H+]的负对数。 是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.35～7.45。静脉血pH较动脉血低0.03～0.05。

    * 氢离子浓度([H+])：为40±4 nmol/L

    反映呼吸性酸碱平衡的指标

    * PCO2：系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，平均40 mmHg

    反映代谢性酸碱平衡的指标

    * HCO3-：即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。

    正常值：21-27mmol/L

    * SB 即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同

    正常值：22-27mmol/L

    * BE：即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。

    正常值±3 mmol/L

    * AG：正常值：12±4mmol/L

    酸碱平衡紊乱的分类

    及血气分析举例

    代谢性酸中毒

    * 指细胞外液的HCO-3浓度原发性降低而引起pH值下降的一种酸碱紊乱

    * (1)HCO-3原发性下降<22 mmol/L

    * (2)PaCO2代偿性下降，但必须符合预计PaCO2=1.5×HCO-3+8±2

    * (3)pH下降

    * (4)若为高AG代酸，则AG升高

    例1

    * 心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH 7.32，PCO2 30 mmHg，HCO3- 15 mmol/LPaO2218mmHg

    * 诊断？

    * 预计

    PCO2=1.5×15+8±2

    =22.5+8±2

    =30.5±2=28.5-32.5 mmHg

    实测PCO2 30 mmHg落在此范围内

    * 结论：代谢性酸中毒失代偿(如何产生的？？)

    代谢性碱中毒

    * 指细胞外液的HCO-3浓度原发性增加而引起pH值上升的一种酸碱紊乱

    * (1)HCO-3原发性升高>27 mmol/L

    * (2)PaCO2代偿性升高，但必须符合预计

    PaCO2=40+0.9×ΔHCO-3±5 的范围

    * (3)pH升高

    例2

    * 间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/L

    * 诊断？

    * 预计

    PCO2=40+0.9×(36-24)±5

    =40+10.8±5

    =45.8-55.8 mmHg

    实测PCO2 48 mmHg落在此范围内

    * 结论：代偿性代谢性碱中毒 (如何产生的？？)

    呼吸性酸中毒

    * 指因无效的肺泡通气导致血液中的PaCO2原发性增加而引起pH值下降的一种酸碱紊乱

    * (1)PaCO2原发性升高45 mmHg

    * (2)HCO-3代偿性升高，急性呼酸必须符合预计

    HCO-3=24+0.07×ΔPaCO2±1.5的范围，慢性呼酸必须符合预计

    HCO-3=24+0.4×ΔPaCO2±3的范围

    * (3)pH下降

    例3

    * 患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，PaO2 51mmHg PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-27 mmol/L

    * 诊断？

    * HCO3-=24+0.07×(60-40)±1.5

    =24+1. 4± 1.5

    =23.9～26.9

    △HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=27-24=3 mmol/L

    落在上述范围

    * 结论：低氧血症，呼酸性酸中毒失代偿

    呼吸性碱中毒

    * 指因肺过度通气导致血液中的PaCO2原发性下降而引起pH值增加的一种酸碱紊乱

    * (1)PaCO2原发性下降35 mmHg

    * (2)HCO-3代偿性下降，急性呼碱必须符合预计

    HCO-3=24+0.2×ΔPaCO2±2.5的范围

    代偿极限为18 mmol/L

    慢性呼碱必须符合预计

    HCO-3=24+0.5×ΔPaCO2±2.5的范围，代偿极限为12-15 mmol/L

    * (3)pH升高

    例4

    * 例3 患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 29 mmHg，HCO3-23 mmol/L

    * 血气诊断？

    * HCO3-=24+0.2×△PCO2±2.5

    =24+0.2(40-29)±2.5

    =21.8±2.5

    =19.3-24.3 mmol/L

    实测HCO3-23 mmol/L落在此范围内

    * 结论：急性呼碱

    * 慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40，PaO2 80mmHg PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。PCO267 mmHg>40 mmHg

    * 呼酸？

    * 预计代偿公式计算：

    预计HCO3-=正常HCO3-+0.4×△PCO2 ±3

    =24+0.4×(67-40)±3

    =24+10.8±3

    =34.8±3

    =31.8～37.8 mmol/L。

    实测HCO3-40>37.8 mmol/L，提示代碱

    * 结论：呼酸并代碱

    * 原发性心肌病并心力衰竭，接受过多的氯化氨治疗。pH 7.20，PCO2 50 mmHg，HCO3-19.2 mmol/L

    * 呼酸?

    * 预计HCO3-=正常HCO3-+0.07×( PCO2-40)±1.5

    =24+0.35×(50-40)±1.5

    =24+3.5±1.5

    =27.5±1.5

    =26～29 mmol/L。

    实测HCO3-19.2<26 mmol/L，提示代酸。

    * 结论：呼酸并代酸。

    * pH 7.33，PCO2 70 mmHg，HCO3-36 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-80 mmol/L。

    - 呼酸代偿？

    (1) 预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3- ±3

    =24+0.4(70-40)±3

    =24+12±3

    =36±3

    =33～39 mmol/L

    实测HCO3-36 mmol/L，落在此范围，呼酸成立

    - (2)AG=140-(80+36)=24>16 mmol/L，提示代酸

    - (3)潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG=36+(24-16)=36+8=44>40.08 mmol/L提示代碱

    * 结论：呼酸+高AG代酸+代碱(呼酸型TABD)

    若不计算AG和潜在HCO3-，则会误诊为单纯呼酸

    简单计算

    * 对于呼吸性酸碱平衡紊乱

    - PaCO2每变化10mmHg，pH向反方向变化0.1

    * 对于代谢性酸碱平衡紊乱

    - HCO3-每变化5mmol/L，pH向反方向变化0.1

    例12 pH 7.56，PCO2 27.6 mmHg，HCO3-24.05 mmol/L，Na+140 mmol/L，Cl-90 mmol/L。判断过程：

    (1) 40-27.6=12.4pH=7.4+0.12=7.52

    (2)AG=140-(90+24.05)=140-114.05=25.95>16 mmol/L，提示代酸

    (3)潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG

    =24.05+(25.95-16)

    =24.05+9.95=34 mmol/L

    提示代碱

    结论：呼碱+高AG代酸+代碱

    血气分析的注意事项

    * 受限判断是否存在低氧血症

    * 根据PaCO2判断是否有通气不足(呼吸性酸中毒)

    * 根据HCO3-或BE判断是否有代谢性酸碱平衡紊乱

    * 根据pH判断代偿状况

    * 重视病史，如糖尿病、肾病史

    * 重视血气以外的辅助检查，如肝肾功能及电解质情况

    * pH的偏离方向可能是主要酸碱失衡的方向

    * 确定是否有混合性酸碱平衡失调

    * 避免盲目补充碳酸氢钠