血液透析若干问题.ppt
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参见附件(172kb)。
血液透析的若干问题
一、中心静脉留置导管的护理
? 固定
? 导管使用前的处理
? 导管使用后的处理
? 留置时间
固定
? 导管的皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏
? 敷料最长可保留一周
? 南总：置管后0.5%碘伏浸润纱布覆盖，再覆以无菌纱布，每日更换1次
导管使用前的处理
? 抽出导管内的肝素盐水和可能血凝块
? 禁止向静脉内推注，以免感染和肺栓塞
? 导管凝血：尿激酶5000单位加NS3ml稀释，从肝素帽注入，每管1.5ml，再抽出
? 经以上处理，扔不畅，需拔管
导管使用后的处理
? 治疗结束，生理盐水冲净导管内血液
? 两管分别注入1ml含5000单位肝素的生理盐水
留置时间
? 股静脉置管48-72小时，精心护理，可使用2周以上
? 锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周
二、中心静脉导管并发症及处理
? 急性并发症
? 急性并发症的预防
? 远期并发症
急性并发症
出血
? 原因：凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、药物使用以及误传动脉及刺破血管内壁
? 误穿股动脉，治疗的前24h不用抗凝剂
? 锁骨下误穿动脉时，易致血胸
? 颈内静脉误穿，压迫止血易控制
心律失常
? 原因：插入的导丝或者导管刺激心内膜
? 心律失常多为一过性，不需要药物治疗
急性并发症的预防
? 术者熟练操作
? 先用7号针试穿
? 导管脱出在导丝引导下送回血管
? 置管后X线检查
? 所有操作护士和患者均应带口罩
? 静脉置管时间不过长(颈内3周)
远期并发症
? 血栓形成和血管狭窄
? 导管功能障碍
? 感染
血栓形成和血管狭窄
? 锁骨下发生率最高
? 与导管材料性质、置管方法、留置时间等相关
? 血栓与感染发生率正相关
? 强调早期诊断、早期治疗
? 血栓形成几周后，治疗效果差
? 抗凝血栓可消褪，拔管时注意血栓脱落
导管功能障碍
? 主要与留置时间有关
? 表现为血流量不足或没有回血
? 导管使用2周后出现：与导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、导管外鞘及导管内鞘形成有关
导管功能障碍
? 导管插入方向错误在导丝引导下重新插管，或者超声引导下置管
? 怀疑导管内血栓形成，可用链激酶2500u/ml和尿激酶5000u/ml溶栓
感染
? 最主要最常见的并发症
? 发生率随导管留置时间延长而增高
? 感染途径：皮肤污染、导管接头污染、输注了污染的液体
? 致病菌：G+球菌---金葡菌和表皮葡萄球菌，也有G-菌，院内感染为耐药菌
感染表现及诊断
? 临床表现：置管处皮肤感染
? 诊断：患者发冷、高热、寒战
? 外周血培养真阳性率36%-38%
? 导管尖端培养和血培养菌种一致确诊
? 皮肤拭子培养和血培养一致有助诊断
感染治疗
? 先抗感染治疗，无需拔管
? 有感染扩散证据，抗感染治疗疗程延长
? 静脉造影附壁血栓---拔管+抗生素+抗凝
? 新近形成血栓---尿激酶5000u/ml，链激酶2500u/ml，30min后抽出，可重复
感染-拔管指征
? 体温超过38℃未找到其他发热原因
? 血培养阳性，排除污染的可能性
? 原位导管减少置管风险，但警惕肺栓塞和感染扩散
感染的预防和护理
? 置管时：仔细消毒皮肤，先0.2%"84"，再0.5%碘伏，医生穿手术衣，手套等
? 局部换药每天或隔日1次
? 清洁干燥的密闭敷料可使用1周
? 干纱布包裹比软膏湿敷更能降低感染率
? 正确处理透析循环通路及其他管道
最新欧洲血液透析指南解读--血液透析与抗凝
? 为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。
? 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。 (证据水平：B级)
指南--无出血倾向患者HD抗凝
? 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。(证据水平：A级)
? 与普通肝素比较，低分子肝素更安全(证据水平：A级)、便于使用(证据水平：C级)且治疗效果相当(证据水平：A级)
? 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢(证据水平：B级)、减少高钾血症(证据水平：B级)和减少透析失血(证据水平：C级)
指南--出血倾向患者HD抗凝
? 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。
? 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。
(证据水平：A级)
指南--肝素诱导血小板减少症
? HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。
(证据水平：A级)
指南--肝素副作用
? 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝
(证据水平：B级)
肝素过敏反应及并发症
? 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹
? 肝素并发症：血脂升高、血小板减少、瘙痒、低血钾、出血
凝血机制
? 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK
? 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+
? 共同凝血途径:因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+
体外循环促进凝血的因素
※ 低血容量
※ 高血细胞比容
※ 高超滤率
※ 透析通路再循环
※ 透析中血液或血液制品的输注
※ 透析中脂肪制剂的输注
※ 动静脉壶-空气暴露,气泡形成,血液振荡
体外循环凝血征象
? 血液发黑
? 透析器中有阴影或黑色条文
? 动静脉壶中出现泡沫 ......
血液透析的若干问题
一、中心静脉留置导管的护理
? 固定
? 导管使用前的处理
? 导管使用后的处理
? 留置时间
固定
? 导管的皮肤出口处涂以聚维酮碘软膏
? 敷料最长可保留一周
? 南总：置管后0.5%碘伏浸润纱布覆盖，再覆以无菌纱布，每日更换1次
导管使用前的处理
? 抽出导管内的肝素盐水和可能血凝块
? 禁止向静脉内推注，以免感染和肺栓塞
? 导管凝血：尿激酶5000单位加NS3ml稀释，从肝素帽注入，每管1.5ml，再抽出
? 经以上处理，扔不畅，需拔管
导管使用后的处理
? 治疗结束，生理盐水冲净导管内血液
? 两管分别注入1ml含5000单位肝素的生理盐水
留置时间
? 股静脉置管48-72小时，精心护理，可使用2周以上
? 锁骨下静脉和颈内静脉可留置数周
二、中心静脉导管并发症及处理
? 急性并发症
? 急性并发症的预防
? 远期并发症
急性并发症
出血
? 原因：凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、药物使用以及误传动脉及刺破血管内壁
? 误穿股动脉，治疗的前24h不用抗凝剂
? 锁骨下误穿动脉时，易致血胸
? 颈内静脉误穿，压迫止血易控制
心律失常
? 原因：插入的导丝或者导管刺激心内膜
? 心律失常多为一过性，不需要药物治疗
急性并发症的预防
? 术者熟练操作
? 先用7号针试穿
? 导管脱出在导丝引导下送回血管
? 置管后X线检查
? 所有操作护士和患者均应带口罩
? 静脉置管时间不过长(颈内3周)
远期并发症
? 血栓形成和血管狭窄
? 导管功能障碍
? 感染
血栓形成和血管狭窄
? 锁骨下发生率最高
? 与导管材料性质、置管方法、留置时间等相关
? 血栓与感染发生率正相关
? 强调早期诊断、早期治疗
? 血栓形成几周后，治疗效果差
? 抗凝血栓可消褪，拔管时注意血栓脱落
导管功能障碍
? 主要与留置时间有关
? 表现为血流量不足或没有回血
? 导管使用2周后出现：与导管内血栓形成、导管部分或全部栓塞、导管外鞘及导管内鞘形成有关
导管功能障碍
? 导管插入方向错误在导丝引导下重新插管，或者超声引导下置管
? 怀疑导管内血栓形成，可用链激酶2500u/ml和尿激酶5000u/ml溶栓
感染
? 最主要最常见的并发症
? 发生率随导管留置时间延长而增高
? 感染途径：皮肤污染、导管接头污染、输注了污染的液体
? 致病菌：G+球菌---金葡菌和表皮葡萄球菌，也有G-菌，院内感染为耐药菌
感染表现及诊断
? 临床表现：置管处皮肤感染
? 诊断：患者发冷、高热、寒战
? 外周血培养真阳性率36%-38%
? 导管尖端培养和血培养菌种一致确诊
? 皮肤拭子培养和血培养一致有助诊断
感染治疗
? 先抗感染治疗，无需拔管
? 有感染扩散证据，抗感染治疗疗程延长
? 静脉造影附壁血栓---拔管+抗生素+抗凝
? 新近形成血栓---尿激酶5000u/ml，链激酶2500u/ml，30min后抽出，可重复
感染-拔管指征
? 体温超过38℃未找到其他发热原因
? 血培养阳性，排除污染的可能性
? 原位导管减少置管风险，但警惕肺栓塞和感染扩散
感染的预防和护理
? 置管时：仔细消毒皮肤，先0.2%"84"，再0.5%碘伏，医生穿手术衣，手套等
? 局部换药每天或隔日1次
? 清洁干燥的密闭敷料可使用1周
? 干纱布包裹比软膏湿敷更能降低感染率
? 正确处理透析循环通路及其他管道
最新欧洲血液透析指南解读--血液透析与抗凝
? 为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。
? 选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。 (证据水平：B级)
指南--无出血倾向患者HD抗凝
? 无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。(证据水平：A级)
? 与普通肝素比较，低分子肝素更安全(证据水平：A级)、便于使用(证据水平：C级)且治疗效果相当(证据水平：A级)
? 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢(证据水平：B级)、减少高钾血症(证据水平：B级)和减少透析失血(证据水平：C级)
指南--出血倾向患者HD抗凝
? 出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。
? 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。
(证据水平：A级)
指南--肝素诱导血小板减少症
? HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。
(证据水平：A级)
指南--肝素副作用
? 如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝
(证据水平：B级)
肝素过敏反应及并发症
? 肝素过敏反应：心动过缓、呼吸困难、颜面潮红、皮疹
? 肝素并发症：血脂升高、血小板减少、瘙痒、低血钾、出血
凝血机制
? 内源性凝血途径：Ⅺ激活到X被激活的过程，包括因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+ 、PK、HMWK
? 外源性凝血途径:因子Ⅲ的释放到因子Ⅹ被激活的过程，包括因子Ⅲ、Ⅶ和Ca2+
? 共同凝血途径:因子Ⅹ的激活到纤维蛋白形成的过程，包括因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、ⅩⅢ、Ca2+
体外循环促进凝血的因素
※ 低血容量
※ 高血细胞比容
※ 高超滤率
※ 透析通路再循环
※ 透析中血液或血液制品的输注
※ 透析中脂肪制剂的输注
※ 动静脉壶-空气暴露,气泡形成,血液振荡
体外循环凝血征象
? 血液发黑
? 透析器中有阴影或黑色条文
? 动静脉壶中出现泡沫 ......
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