顽固性高血压的诊断与治疗.ppt
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参见附件(1299kb)。
顽固性高血压的诊断
与治疗
一、概念
二、血压测量与?°顽固性高血压?±
三、继发性高血压中的顽固性高血压
四、影响原发性高血压存在顽固性高血压的一些因素：肥胖、老年
一、概念
● 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg。
● 24小时ABPM日间平均血压≥130-135/85mmHg或24h平均血压≥125-130/80mmHg。
后者更准确，血压分层与预后相关性好。
● 发生率：5-18%；7%("HOT")； >15%(AUHAT---对高血压冠心病患者； >25%(UEF---高血压LVH者) 。
● 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。
● 继发性高血压大多表现顽固性高血压。
顽固性高血压病因：
1、病人依从性差
2、生活方式问题：体重↑、大量饮酒
3、药物因素↑BP：甘草、可卡因、糖皮质激素、非固醇类抗炎药等
4、OSA
5、继发病因
6、不可逆的靶器官损伤
7、由于不服用利尿剂，进行性肾功能不全，高钠
摄入，高醛固酮所致
二、血压测量与顽固性高血压
● 假性顽固性高血压：
(1)白大衣高血压；
(2)肥胖人使用臂带相对尺寸过小；
(3)假性高血压。
2007ESH/ESC
3. 24小时动态血压监测(ABPM)：
更全面了解病人一日的血压变化(有效读数不
<70%)，更重要的 是：
● 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日
间平均血压 的关系比诊所测压更密切。
●夜间SBP比日间更能预测预后，夜间持续性血压升
高是不良预后的特点。
● 24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，心血管死亡率↑34%。
ABPM评价预后更客观：
● 一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物
(包括利尿剂)，DBP>95mmHg。
按ABPM病人分3组：平均DBP ①<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。
而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2%、9.5%、13.6%。
证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。
三、继发性高血压中的顽固性高血压
大多数继高表现为顽固性高血压，包括盐皮质激素增多症("原醛")、肾实质性病、肾大小血管病、糖皮质激素增多症("库欣")、嗜铬细胞瘤等。
1.由于容量过度所致顽固性高血压：
由于：●不能合理地服用利尿降压药
● 进行性肾功能不足
● 高钠饮食
●醛固酮增多症
2007 ESC/ESH
2.原发性醛固酮增多症(原醛)
●概述：顽固性高血压中约20%为原醛，而原醛中
约有30%为顽固性高血压。腺瘤：增生=1：5。
●诊断方面难点：
①约30%为正常血钾性原醛；②约30% PRA 正常；③约50%未确定原醛者Aldo正常范围偏高； ④原醛约 30%在正常钠饮食PRA不↓；。
●原醛中高血容量者常伴降压药物的抵抗。
●Browo等：原醛伴顽固性高血压者(n=28)，血容量↑→TPR↑。
加安替舒通200mg/天及HCT(50-100mg/天)到原有三种降压药物治疗中，结果发现28人血压全部正常(MAP138±2mmHg→103±9mmHg)，血容量↓(114±3→97±2)(P<0.01)。
●注意使用大剂量安替舒通时患者的肾功能：当合并多囊肾、隐匿性肾炎，安替舒通≥320mg/天→Scr由正常→>200-320mmol/L。立即减量，Scr→，应监测肾功能。
●阿米洛列、依普利酮，降压作用较弱，但不良反应较轻。
●CCB与安替舒通合用对原醛无明显协同降压作用
原醛与低肾素性原高的比较：PRA(激发后)
原醛(n=80) 原高(n=70)
高血压病人下列下列情况应做ARR(Aldo/PRA)
(1)顽固性高血压
(2)服用一般剂量利尿剂发生低血钾
(3)非老年高血压发生心脑血管事件及靶器官
明显受损
(4)有代谢综合征者具有上述情况均应测血浆
肾素活性及醛固酮计算APR筛选原醛
APR的诊断价值：
90年代来，随着诊断水平的提高，尤其测定ARR后，原醛已由1%上升到11%左右。许多正常血钾、正常醛固酮的早期原醛通过进一步采用氟氢可的松抑制试验(80+%)或卡托普利、盐水抑制试验(30+%)，最终采用金标准，分肾上腺静脉取血(金标准)使原醛诊断率大大提高。
但由于假阳性(多见于老人、黑人、慢性肾病患者及低肾素型原高)及假阴性(有些早期原醛ARR可在正常范围)。
19项国际汇总分析，n=10396，ARR变异大，5.5-39%.
ARR↑ 对ARR意义有争论
Sartori等2006年对n=157例
ARR ≥25ng/dl/ml/h，和血Aldo ≥12ng/dl高血压患者分成三组：8/157(5.1%)腺瘤，58/157(37%)特发性Aldo增多症(IUA)，其余91例(58%)不符合原醛，定为伴随高Aldo血症(AAH)。以n=160例，ARR正常，血Aldo<12ng/dl对照。
随访2年后：
血压达标率：原高：72%
IHA: 41.4%
AAH: 38.5%
入选时PRA ,Aldo及ARR:
随访21.9个月后
● 原醛诊断金标准： (AVS)
? 肾上腺静脉取血，右侧插管较难。血F，肾上腺比周围≥3倍，视为取血成功。
? 右肾上腺v Aldo/F>下腔v ≥2倍，确诊为原醛(单侧：腺瘤，双侧：增生)
? 一项2005年Noritsky等报道：n=15肾上腺结节状增生，用腹腔镜切除单侧肾上腺，术前8例有恶高或不稳定性高血压，术后2年80%血压改善或正常(27%)，20%仍为顽固性高血压。所有病例术后血钾均恢复正常。早期用AVS诊断的微腺瘤术后血压90%左右恢复正常，不必服降压药。
小结：
近年来，人们认识到Aldo↑与高血压的发病及发展会造成对降压治疗的抵抗状态(顽固性高血压)。由于ARR推广于临床越来越多的早期原醛被发现。原醛在高血压人群中发病率达1-11%。占顽固性高血压的20%，服药后大多呈中重度升高。CT 阳性率约48.2%。诊断为腺瘤中有25%可能无功能瘤或结节状增生者无需手术。约有1/2因瘤<6mm无法分辨 ......
顽固性高血压的诊断
与治疗
一、概念
二、血压测量与?°顽固性高血压?±
三、继发性高血压中的顽固性高血压
四、影响原发性高血压存在顽固性高血压的一些因素：肥胖、老年
一、概念
● 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg。
● 24小时ABPM日间平均血压≥130-135/85mmHg或24h平均血压≥125-130/80mmHg。
后者更准确，血压分层与预后相关性好。
● 发生率：5-18%；7%("HOT")； >15%(AUHAT---对高血压冠心病患者； >25%(UEF---高血压LVH者) 。
● 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。
● 继发性高血压大多表现顽固性高血压。
顽固性高血压病因：
1、病人依从性差
2、生活方式问题：体重↑、大量饮酒
3、药物因素↑BP：甘草、可卡因、糖皮质激素、非固醇类抗炎药等
4、OSA
5、继发病因
6、不可逆的靶器官损伤
7、由于不服用利尿剂，进行性肾功能不全，高钠
摄入，高醛固酮所致
二、血压测量与顽固性高血压
● 假性顽固性高血压：
(1)白大衣高血压；
(2)肥胖人使用臂带相对尺寸过小；
(3)假性高血压。
2007ESH/ESC
3. 24小时动态血压监测(ABPM)：
更全面了解病人一日的血压变化(有效读数不
<70%)，更重要的 是：
● 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或日
间平均血压 的关系比诊所测压更密切。
●夜间SBP比日间更能预测预后，夜间持续性血压升
高是不良预后的特点。
● 24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，心血管死亡率↑34%。
ABPM评价预后更客观：
● 一项顽固性高血压：n=86，用3种以上降压药物
(包括利尿剂)，DBP>95mmHg。
按ABPM病人分3组：平均DBP ①<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。
而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2%、9.5%、13.6%。
证实ABPM比诊所测压对预后评价更强。
三、继发性高血压中的顽固性高血压
大多数继高表现为顽固性高血压，包括盐皮质激素增多症("原醛")、肾实质性病、肾大小血管病、糖皮质激素增多症("库欣")、嗜铬细胞瘤等。
1.由于容量过度所致顽固性高血压：
由于：●不能合理地服用利尿降压药
● 进行性肾功能不足
● 高钠饮食
●醛固酮增多症
2007 ESC/ESH
2.原发性醛固酮增多症(原醛)
●概述：顽固性高血压中约20%为原醛，而原醛中
约有30%为顽固性高血压。腺瘤：增生=1：5。
●诊断方面难点：
①约30%为正常血钾性原醛；②约30% PRA 正常；③约50%未确定原醛者Aldo正常范围偏高； ④原醛约 30%在正常钠饮食PRA不↓；。
●原醛中高血容量者常伴降压药物的抵抗。
●Browo等：原醛伴顽固性高血压者(n=28)，血容量↑→TPR↑。
加安替舒通200mg/天及HCT(50-100mg/天)到原有三种降压药物治疗中，结果发现28人血压全部正常(MAP138±2mmHg→103±9mmHg)，血容量↓(114±3→97±2)(P<0.01)。
●注意使用大剂量安替舒通时患者的肾功能：当合并多囊肾、隐匿性肾炎，安替舒通≥320mg/天→Scr由正常→>200-320mmol/L。立即减量，Scr→，应监测肾功能。
●阿米洛列、依普利酮，降压作用较弱，但不良反应较轻。
●CCB与安替舒通合用对原醛无明显协同降压作用
原醛与低肾素性原高的比较：PRA(激发后)
原醛(n=80) 原高(n=70)
高血压病人下列下列情况应做ARR(Aldo/PRA)
(1)顽固性高血压
(2)服用一般剂量利尿剂发生低血钾
(3)非老年高血压发生心脑血管事件及靶器官
明显受损
(4)有代谢综合征者具有上述情况均应测血浆
肾素活性及醛固酮计算APR筛选原醛
APR的诊断价值：
90年代来，随着诊断水平的提高，尤其测定ARR后，原醛已由1%上升到11%左右。许多正常血钾、正常醛固酮的早期原醛通过进一步采用氟氢可的松抑制试验(80+%)或卡托普利、盐水抑制试验(30+%)，最终采用金标准，分肾上腺静脉取血(金标准)使原醛诊断率大大提高。
但由于假阳性(多见于老人、黑人、慢性肾病患者及低肾素型原高)及假阴性(有些早期原醛ARR可在正常范围)。
19项国际汇总分析，n=10396，ARR变异大，5.5-39%.
ARR↑ 对ARR意义有争论
Sartori等2006年对n=157例
ARR ≥25ng/dl/ml/h，和血Aldo ≥12ng/dl高血压患者分成三组：8/157(5.1%)腺瘤，58/157(37%)特发性Aldo增多症(IUA)，其余91例(58%)不符合原醛，定为伴随高Aldo血症(AAH)。以n=160例，ARR正常，血Aldo<12ng/dl对照。
随访2年后：
血压达标率：原高：72%
IHA: 41.4%
AAH: 38.5%
入选时PRA ,Aldo及ARR:
随访21.9个月后
● 原醛诊断金标准： (AVS)
? 肾上腺静脉取血，右侧插管较难。血F，肾上腺比周围≥3倍，视为取血成功。
? 右肾上腺v Aldo/F>下腔v ≥2倍，确诊为原醛(单侧：腺瘤，双侧：增生)
? 一项2005年Noritsky等报道：n=15肾上腺结节状增生，用腹腔镜切除单侧肾上腺，术前8例有恶高或不稳定性高血压，术后2年80%血压改善或正常(27%)，20%仍为顽固性高血压。所有病例术后血钾均恢复正常。早期用AVS诊断的微腺瘤术后血压90%左右恢复正常，不必服降压药。
小结：
近年来，人们认识到Aldo↑与高血压的发病及发展会造成对降压治疗的抵抗状态(顽固性高血压)。由于ARR推广于临床越来越多的早期原醛被发现。原醛在高血压人群中发病率达1-11%。占顽固性高血压的20%，服药后大多呈中重度升高。CT 阳性率约48.2%。诊断为腺瘤中有25%可能无功能瘤或结节状增生者无需手术。约有1/2因瘤<6mm无法分辨 ......
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