当前位置: 100md首页 > 医学版 > 医学资料 > ppt&课件 > 课件12
编号:27591
氧疗若干问题.ppt
http://www.100md.com
    参见附件(3736KB)。

    ? 生命中什么最重要？

    O2

    * 成人在静息状态下需氧量250ml/min, 一天耗氧量约为360L

    * 体内储存氧仅1.5L，即使全部利用只够组织器官消耗4-6分钟

    主要内容

    缺氧概述

    * 缺氧(hypoxia)

    因供氧减少或利用氧障碍引起细胞发生代谢、功能和形态结构异常变化的病理过程称为缺氧

    主要内容

    缺氧的类型与机制

    组织供氧量减少

    缺氧的类型

    缺氧类型与氧疗

    主要内容

    氧 - 药物

    * 氧气是一种药物

    - 过量，可以导致氧中毒

    - 太少，不足以解除症状

    氧疗的目标

    * 纠正低氧血症

    * 减轻低氧引起的症状

    * 降低循环、呼吸系统的作功

    氧疗的风险

    * 氧的毒性(FiO2 50%)

    * 氧疗引起的低通气(COPD)

    * 吸收性肺不张

    * 晶状体早熟(晶状体纤维化， FiO2 30%)

    氧疗方式的分类

    低流量系统

    高流量系统

    低流量系统吸氧装置

    * 鼻导管

    * 简易面罩

    * 部分重吸式面罩

    * 无重吸式面罩(氧袋)

    贮备容量

    Nasal Catheter

    鼻导管

    鼻导管

    FiO2 范围

    * 1 lpm = 24%

    * 2 lpm = 28%

    * 3 lpm = 32%

    * 4 lpm = 36%

    * 5 lpm = 40%

    * 6 lpm = 44%

    简易面罩

    * 应提供大于5L/min的流量，以冲洗面罩内呼出的CO2

    简易面罩 FiO2 & Flow 范围

    * FiO2: 35% - 50%

    * Flow: 5 - 12 L/min.

    部分重吸式面罩

    * 贮气袋的加用增加了贮备容量

    部分重吸式面罩

    FiO2 范围

    * FiO2: 35% - 60%

    * Flow: 6 - 10 L/min.

    - 防止贮氧袋在吸气时完全塌陷

    无重吸式面罩(氧袋)

    * 阀系统的加用，进一步增加吸入氧浓度

    * 氧流量一般设置为 10-15L/min 或更高

    无重吸式面罩FiO2 & Flow 范围

    * FiO2: 55% -80%

    * Flow: 8 - 15 L/min.

    - 防止贮氧袋在吸气时完全塌陷

    低流量系统 FiO2 范围*

    低流量系统

    * 优点

    - 使用方便

    - 低成本

    - 病人舒适

    - 装置维护简单

    - 不要求吸入氧浓度精确时可以使用

    * 缺点

    - 不能提供精确的吸入氧浓度

    - 吸入氧浓度受病人呼吸方式的影响

    高流量系统

    * 文丘里面罩

    * Oxygen Adders

    * 空氧混合装置(呼吸机)

    * 氧头罩

    * 婴儿暖房

    * 氧帐

    文丘里面罩FiO2恒定的保证

    高流量系统特点

    * 优点

    - 提供精确的吸入氧浓度

    - 高流量对某些病人心理上会有帮助

    * 缺点

    - 使用复杂

    - 相对昂贵

    氧疗举例

    * 患者双鼻导管吸氧，氧流量4L/min。

    测得动脉血氧分压70mmHg, Spo2 95%

    5分钟后，患者突发寒战，体温升高并伴Spo2下降至88%，测得动脉血氧分压55mmHg。

    请分析患者寒战后出现低氧血症的原因如何处理？

    氧疗举例

    鼻导管吸氧5L/min

    * ARDS病人呼吸频率28次/min 潮气量600ml

    * COPD 病人呼吸频率14次/min 潮气量300ml

    两者的吸入氧浓度有何区别？

    氧疗举例

    * 坏死性胰腺炎并发ARDS患者,简易面罩吸氧下Spo2 88%，而氧疗的目标是维持患者Spo2 90%以上，如何进一步干预？

    使用氧袋面罩以提高吸入氧浓度？

    主要内容

    主要内容

    常见疾病的氧疗

    * 限制性通气障碍---ARDS

    * 阻塞性通气障碍---COPD

    ARDS治疗措施PEEP

    ARDS 与PEEP

    * FIO2 40%

    PEEP 0 cmH2O

    * FIO2 100%

    PEEP 0 cmH2O

    * FIO2 60%

    PEEP 15 cmH2O

    COPD治疗措施 低浓度高流量吸氧

    COPD与氧疗

    * FIO2 21%

    * FIO2 30%

    * FIO2 50%

    细菌耐药-全球性难题

    * 1920~1960年 G+菌葡萄球菌链球菌

    * 1960~1970年 G-菌 铜绿假单胞等

    * 70年代末~今 G+，G-菌

    - MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌

    - VRE 耐万古霉素肠球菌

    - PRP耐青霉素肺炎链球菌

    - ESBLs超广谱 B-内酰胺酶(G-)

    - AmpC β-内酰胺酶(G-)

    一. 抗菌药物合理应用原则

    * 对病原菌有效(李斯特菌，奴卡氏菌等);

    * 感染部位能达到有效浓度;

    * 兼顾病人生理、病理、免疫状况；

    * 药物经济学

    二. 临床常见抗菌药物

    * β-内酰胺类抗生素

    * 氨基糖苷类

    * 大环内酯类

    * 喹诺酮类药物

    * 其它抗菌药物

    β-内酰胺类(β-lactams)抗生素

    * 青霉素类

    * 头孢菌素类

    * 非典型β-内酰胺类

    青霉素类

    * 青霉素G

    * 半合成青霉素类

    - 半合成耐酶青霉素

    - 半合成广谱青霉素

    * 复合青霉素

    青霉素G

    主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药(产生各种β-内酰胺酶灭活青霉素G)

    半合成青霉素类

    半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

    半合成广谱青霉素：因对各种β-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少

    - 阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。

    - 哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。

    - 替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-菌作用强于阿莫西林。

    - 阿洛西林：对G+，G-及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-8g。

    - 美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日4-8g。

    复合青霉素

    * 一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌(阿莫西林250mg+双氯西林125mg)

    * 半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂

    头孢菌素

    * 一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶

    * 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯

    * 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦

    * 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟

    一代头孢菌素

    * 对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差

    * 对β-内酰胺酶稳定性差

    * 半衰期短，不易透过血脑屏障

    * 有一定肾毒性

    * 常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶

    二代头孢菌素

    * 兼顾G+及G-菌(铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效)

    * β-内酰胺酶稳定性增加

    * 血半衰期较短，无显著肾毒性

    * 常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯

    三代头孢菌素

    * G-菌作用强，G+作用大多较差

    * 大多数β-内酰胺酶高度稳定

    * 胆汁，脑脊液中浓度高

    * 基本无肾毒性

    * 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢噻肟+舒巴坦

    四代头孢菌素

    * 细胞膜的穿透性更强

    * β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低

    * 对球菌作用增强

    * 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟

    其它β-内酰胺类抗生素

    * 头霉素类：①抗需氧菌作用与头孢菌素类似；②对厌氧菌作用强；③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦

    * 碳青霉烯类：①抗菌谱最广，抗菌作用最强；②对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌(伯克霍尔德)作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能(克蓓宁)。

    * 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南(君刻单)

    * 氧头孢烯类：拉氧头孢(噻吗灵)、氟氧头孢(氟吗宁)

    β-内酰胺类使用注意事项

    * 半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，需分次给药(头孢曲松为6～8小时)

    * 溶液易分解，现用现配。(青霉素在溶液中，很易形成青霉烯酸+体内蛋白、青霉噻唑蛋白 IgE结合过敏性休克)(0.1%肾上腺素0.5 ～ 1.0ml肌注)

    * 存在交叉过敏

    氨基糖苷类

    * 对G-菌有强效

    * 对部分G+菌(葡萄球菌)有效

    * 对厌氧菌无效

    氨基糖苷类使用注意事项

    * 碱性条件下抗菌作用强

    * 耳、肾毒性

    * 神经肌肉接头阻滞(不能静脉推)

    大环内酯类

    * 对G-、G+菌抗菌活性不强

    * 主要使用在β-内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等

    喹诺酮类药物

    是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等

    其它抗菌药物

    * 磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。

    * 万古霉素(去甲万古霉素)对G+菌有强效，对G-菌无效。注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。

    * 替考拉宁(他格适)：新的糖肽类抗生素，半衰期长(27-37h)，一天一次给药，仅用于G+菌感染。

    其它抗菌药物

    * 四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等

    * 林可霉素类：林可霉素、克林霉素等

    * 多粘菌素类：多粘菌素B

    抗真菌药物

    两性霉素B

    * 两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药

    毒性大

    * 寒战、高热、头痛、恶心、呕吐

    * 肝、肾损害以肾为主

    * 低钾，心律紊乱

    * 血小板减少

    给药方法

    * 见光易分解 避光

    * 逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.02～0.1mg/kg，逐渐增至0.6～0.7mg/kg

    * 鞘内注射，开始0.05 ～ 0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次

    * 给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml

    * 有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠与5ml(PH>4.2)

    * 鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射

    * 局部用药(超声雾化等)每次5-10mg，用蒸馏水，不能用生理盐水

    氟康唑

    对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药

    主要药代学特点

    * 口服吸收90%以上

    * 蛋白结合率11%

    * 脑脊液浓度为血浓度的60%

    * 80%经肾排泄

    * t1/2 27-37h

    给药方法

    * 一般第一天400mg，以后每天200mg，但真菌脑膜炎剂量一般需较大(400mg/天可持续给药2-3周)

    伊曲康唑

    对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用

    5-氟胞嘧啶

    对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。

    ①给药剂量100～150mg/kg，口服制剂......（后略) ......