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编号:27598
急性心肌梗死时的室性心律失常 .ppt
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    急性心肌梗死时的室性心律失常

    心律失常的发生机制

    * 折返

    - 微折返 缺血心肌电生理特性不一致

    - 大折返 缺血区有存活心肌

    心肌纤维的定向及异向性传导

    心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质

    * 触发活性

    -EAD(早期后除极电位)

    -DAD (晚期后除极电位)

    * 自律性

    -膜内电位下降引起自律性增高

    室性心律失常处理

    * 影响血流动力学

    * 影响心肌存活

    * 倾向于发展成恶性心律失常

    "警告性心律失常"

    * 频发室早(每分钟超过5次)

    * 多形性室早

    * RonT现象

    * 成对或连发性室早

    室性早搏处理

    * 不需常规使用抗心律失常药物

    * 纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱

    * 对合并窦性心动过速时，可用倍他阻滞剂

    加速性心室自主节律

    * 多达20%AMI患者中可见这类心律失常

    * 再灌注成功后常短暂出现

    * 此种心律失常不影响预后

    加速性心室自主节律处理

    * 不常规治疗加速性室性自主节律

    * 提高窦性节律

    - 阿托品

    - 心房起搏

    *抗心律失常药物

    - 利多卡因

    - 普鲁卡因酰胺

    室性心动过速

    * 非持续性室性心动过速

    - 3个或更多连续的室性早搏

    - 心率>100次/分

    - 持续时间<30秒

    * 持续性室速

    - 3个或更多连续的室性早搏

    - 心率>100次/分

    - 超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍

    室性心律失常的发生率

    * 非持续性室速

    - AMI最初12小时内67%以上的病人可见到

    * 持续性室速见于35%患者

    * 室颤见于4.1%患者

    * 而室速室颤同时发生见于2.7%患者

    室速处理

    * 补钾补镁 应维持血钾 4.5mmol/L以上，血镁在 2mmol/L以上

    * 早期静脉应用倍他阻滞剂

    * 电复律

    * 抗心律失常药物治疗

    * 其它治疗

    - PTCA

    - CABG

    - AICD

    电复律

    * 心室率很快(>150次/分)和或血压呈下降趋势

    * 试用拳重击心前区

    * 单形性室速用50～100焦耳同步除颤

    * 快速多形性室速的处理同室颤，用200焦耳的非同步电击除颤。

    心律失常药物治疗

    * 利多卡因：

    - 1.0～1.5mg/kg

    - 5～10分钟中补充剂量0.5～0.75 mg/kg

    - 最大剂量为3 mg/kg

    - 维持量1～4mg/分

    * 普鲁卡因酰胺：

    - 负荷量12～17mg/kg，在20～30分钟期间静注

    - 维持量1～4mg/分静滴

    * 乙胺碘呋酮：

    - 负荷量150mg

    - 1.0mg/分静滴维持6小时

    - 维持量0.5 mg/分钟 18小时

    心室颤动

    * 原发性心室颤动的发生率高达10%

    - 最初4小时内占全部室颤的60%

    - 12小时内占全部室颤的80%

    * 继发性室颤通常是左心衰和心源性休克恶化的最终结果

    * 迟发性心室颤动AMI起病48小时后发生的心室颤动

    * 原发性室颤对预后的影响尚有争论，而继发性室颤明显增加死亡率

    不赞成用利多卡因的理由

    * AMI住院患者的心室颤动发生率呈下降趋势。

    * 目前尚无资料能证明，预防性应用利多卡因能减少AMI患者病死率，反而倾向于增加死亡危险。

    * 大多数AMI患者能迅速应用倍他阻滞剂，已经显示倍他阻滞剂不但能减少室颤的发生，而且能降低AMI的死亡率。

    * 血钾控制在4.5mmol/L以上，能降低室颤的发生率。

    有效→胺碘酮维持

    心力衰竭与心律失常

    室性心律失常的发生机制

    * 病理生理改变

    * 血流动力学改变

    * 神经内分泌变化

    * 电解质紊乱及酸硷失衡

    * 治疗药物

    * 电生理机制

    室性心律失常的对策

    * 心脏骤停存活者的评估

    * 多发性室性快速心律失常的预防

    * 无症状性室性早搏和非持续性室性心动过速

    心脏骤停存活者的评估

    * 左室EF<30%者再发猝死的危险性高

    * 严重心衰，心脏骤停史并不增加死亡率。

    * 诊断方法：电生理检查、心室晚电位、动态心电图及运动试验

    * 了解有无电介质紊乱和心肌缺血。

    * 室性心动过速能被诱发的病人，2～3年内再发心脏骤停的危险性是15～50%

    * 胺碘酮通常是有效的

    多发性室性快速心律失常的预防

    * 最常使用的抗心律失常药物都抑制心肌收缩力(除奎尼丁和胺碘酮)

    * 药物所致心律失常亦常发生于此类患者

    * 维持钾镁的平衡

    * 最有可能降低心力衰竭时的猝死(胺碘酮)

    * 多型性室速常与死亡率的增高有关

    * Q～T延长情况下胺碘酮可能会增加猝死的危险性

    * 植入心脏复律除颤器

    无症状性室性早搏和非持续性

    室性心动过速的处理

    * 90%的心力衰竭病人有室性早搏

    * 60%的病人非持续性室速(连续早搏>3个)

    * 与CAST一样

    * 胺碘酮并不恶化，且可能改善心力衰竭病人的死亡率

    心衰药物治疗临床研究

    CESICA危险性下降 28%

    EMIAT 总死亡率下降 21%

    (European myocardial infarct amiodarone trial)

    BB(25) 总死亡率下降34%~65%

    ACEI(39) 总死亡率下降24%

    心衰病人ICD治疗试验

    (Ⅱ级预防)

    CASH ICD组 降低23%

    (Cardiac Arrest Study Hamburg)

    AVID EF<0.4ICD(15.8%)优于药物(24%)

    (Antiarrhythmiacs versus Implantable Defibrillator Trial)

    CIDS ICD组降低20%(P>0.05)

    (Canadian Implantable Defibrillator Study)

    心衰病人ICD治疗试验

    (Ⅰ级预防)

    CABG-PatchEF<0.36VLP阳性无差异

    (Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial)

    MADITEF<0.35心梗后高危患者ICD降低死亡率 54%

    (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)

    心衰病人ICD治疗试验

    (Ⅰ级预防)

    MUSTTEF<0.40CAD EPS诱发室速

    (muticenter unsustained tachycardia trial)

    - ICD降低死亡率(9% VS 37%)和总病死率(24% VS 55%)

    - EPS指导药物治疗不改善预后

    MADIT-Ⅱ MI>4WEF<0.3 无VT

    (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)

    - ICD与传统药物对比，总死亡率减少 30%