糖尿病患者血脂治疗策略.ppt
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参见附件(751KB)。
糖尿病患者血脂治疗策略
背景
? 2001年美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗专家委员会第三次报告(ATP III)发布了胆固醇治疗指南，此指南是基于循证医学证据的。
? 自ATP III公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是(以发表时间顺序)：
- HPS
- PROSPER
- ALLHAT-LLT
- ASCOT-LLA
- PROVE IT
? 这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题
ATP III补充说明的要点(一)
在高危患者，推荐的LDL-C目标是<100mg/dL，但是当病人危险度很高时，将目标值定为<70mg/dL也是一种选择，病人非常高危时，即使基线LDL-C <100mg/dL，也可以应用这一<70mg/dL的目标值；当高危病人TG高，而HDL低时，可以考虑与降LDL药物合并使用贝特类或烟酸。
? NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39
ATP III补充说明要点(二)
在中等高危(2个以上的危险因素，10年冠心病风险10%-20%)的患者，推荐的LDL-C目标是<130mg/dL，但是将目标值定为<100mg/dL也是一种治疗的选择，当病人基线LDL-C在100到129mg/dL之间时，可以应用后一种目标值。
ATP III补充说明的要点(三)
当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时，建议治疗强度应达到将LDL-C水平降低30%-40%。
ATP III补充说明的要点(四)
? 当病人处于高危或中等高危且有生活方式相关的危险因素(如肥胖、体力活动少、高TG、低HDL或代谢综合征)时，无论LDL-C水平如何，都应采用治疗性的生活方式改变。
ATP III补充说明的要点(五)
危险分层(一)
极高危 (Very high risk)
存在确立的心血管病，加以
(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病
(2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟
(3)代谢综合征的多种危险因子
(尤其是TG ? 200mg/dL+非HDL-C?130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)
(4) 急性冠脉综合征
极高危有利于作出将LDL-C水平降至 <70mg/dL的决定
危险分层(二)
高危 (High risk)
冠心病: 心梗、 不稳定性或稳定性心绞痛、 PTCA/CABG史, 或有临床显著缺血证据
冠心病等危症: 非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病 (PAD)、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中), 糖尿病, 2+危险因子和10 年危险> 20%
中度高危 (Moderately high risk)
2+ 危险因子 (10年危险 10-20%)
中度危险 (Moderate risk)
2+ 危险因子(10 年危险 <10%)
低危 (Low risk)
0-1危险因子
修改的ATP III在不同危险类别治疗性的生活方式改变和药物治疗的目标值和切点
LDL-C降低幅度与心脏事件减少(%)
58项他汀临床试验(治疗者76359；安慰者71962)
Law MR. BMJ, 2003;326:1423)
现有的他汀类研究结果表明
? 他汀类的临床获益与服药时间相关
- 治疗时间越长, 获益越大
? LDL-C降低幅度越大,获益越明显
- LDL-C降低≥1.5mmol/l, 获益最明显
- 相当于服用他汀后LDL-C降低40%.
舒降之?强效调脂---
舒降之? 40mg：全面针对各主要血脂参数
舒降之?强效调脂---
舒降之? 40mg每10人中9人达到LDL-C 目标水平5,6
HPS病人特点及ATP III CHD和CHD等危症
HPS ：舒降之40mg对不同血管事件的作用
舒降之40mg:持续使用带来更大临床益处
舒降之40mg:与安慰剂相似的安全性
基于HPS研究中的有力证据
FDA批准：舒降之40mg
作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量
2004年7月20日Circulation报道
? 40例冠心病患者
? 舒降之40mg/d, 治疗12个月(2例未达标增至80mg/d)
? LDL-C降低>42.6%
? 冠脉内超声检测斑块体积
? Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270
辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积
(IVUS测定)
ATPⅢUPDATE-
LDL-C 降低百分比与CHD 危险的关系
? 优先考虑LDL-C降低达标。
? 现有的他汀类按临床实验所采取的剂量服用，使LDL-C水平降低30%-40%。五年间CHD的危险亦下降30%-40%
? 在考虑药物治疗时，宜服用足够剂量，以使主要冠心病事件危险降低30%-40%。用最小剂量的药物治疗使LDL-C稍有降低，仅仅达到LDL-C的目标，不是应用降脂药的明智方法。
2001 年发表的ATPIII
将糖尿病视为CHD 等危症
糖尿病作为冠心病等危症
? 10年内患CHD危险 ? 20%
? 患CHD后死亡率高
- 心肌梗死急性期死亡率高
- 心肌梗死后死亡率高
DM治疗中的难题与挑战
? 难题
动脉粥样硬化是糖尿病的一个重要并发症，但未得到足够的重视
? 挑战
循证医学证实，降低冠心病危险的治疗是有效的。新的挑战是合理控制成年糖尿病患者血糖的同时，如何有效地降低冠心病危险性
在 UKPDS 中
LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子
糖尿病的血脂异常及其治疗
? 糖尿病血脂异常的特点
? 糖尿病患者降脂治疗选用哪类药物？
糖尿病常见的血脂异常
? 脂蛋白结构和大小变化(小而密LDL)
? 甘油三酯轻至中度升高
? 胆固醇逆转运障碍: HDL-C低下
? 载脂蛋白糖化
? 脂蛋白氧化
? Lp(a) 升高和修饰。
胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者
糖尿病降脂治疗
? 糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性；
? 治疗主要是针对降低LDL-C；
? 对于已有冠心病者治疗目标值为LDL-C<1.8mmol/L(<70mg/dL);
? 降脂治疗首选他汀类。
ATPⅢ-心脏保护研究对DM提供了详尽的分析
医学启迪
根据HPS的结果,每天辛伐他汀40 mg 应该常规用于糖尿病患者
-舒降之?40 mg是唯一在广泛糖尿病患者 中 得到证实的他汀类药物
? 降低主要冠脉事件
? 降低中风危险
? 降低冠脉和非冠脉的血管重建
? 降低外周大血管并发症进展的危险 (包括外周血管重建,截肢 和下肢溃疡)
高危人群降LDL-C当前趋势：
? 许多高危患者的LDL-C没有获得应有降低
? LDL-C很难降至很低
? LDL-C<2.6mmol/L者也应降脂
? LDL-C降得低些，临床获益则大些
亚洲人是否需要较大剂量他汀类？安全性如何？
GOALLS 研究(Getting to Appropriate LDL-C Levels with Simvastatin )
STATT研究(Simvastatin Treats Asians To Target)
GOALLS＆STATT 试验设计
STATT&GOALLS
第14周时相似的平均剂量使绝大多数亚洲和非亚洲人达到LDL-C治疗目标
亚洲和非亚洲患者对舒降之 20-80mg
均有良好的耐受性
舒降之40mg对国人的疗效和安全性如何？
舒降之40mg国内经验
显著降低LDL-C和TC
舒降之40mg国内经验
2周显著降低LDL-C和TC
舒降之40mg国内经验:具有良好的安全性
最新结果：A TO Z
舒降之20/40mg优越的安全性和良好的耐受性
? 停药比例(由于):
? 肝酶升高<1%
? 肌肉相关的副反应<2%
? 10个病人发生肌病*
? 安慰剂组1人 (0.04%)
? 80mg组 (0.4%); 其中3人符合横纹肌溶解的诊断
?ZOCOR 20mg and 40mg**均未见肌病的发生
小结
? 他汀类为冠心病防治带来一埸革命
- 能有效地预防冠心病
- 是治疗冠心病最有效的药物之一
? 他汀降低LDL-C幅度愈大，获益越显著
? 他汀服用时间越长，冠心病患者获益越大
? 糖尿病应以降低LDL-C为首要目标
? 较大剂量他汀是安全的。
强化他汀治疗-心血管疾病防治的潮流变化
(2004新英格兰医学杂志述评)
? In the menagement of atherosclerotic vascular disease, statin drugs have already surpassed all other classes of medicines in reducing the incidence of the major adverse outcomes of death, heart attack, and stroke.
? 在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。
? Topol EJ. NEngl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564
糖尿病患者血脂治疗策略
背景
? 2001年美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗专家委员会第三次报告(ATP III)发布了胆固醇治疗指南，此指南是基于循证医学证据的。
? 自ATP III公布后，又有5个重要的观察临床终点的临床试验发表，这些试验是(以发表时间顺序)：
- HPS
- PROSPER
- ALLHAT-LLT
- ASCOT-LLA
- PROVE IT
? 这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有研究的问题
ATP III补充说明的要点(一)
在高危患者，推荐的LDL-C目标是<100mg/dL，但是当病人危险度很高时，将目标值定为<70mg/dL也是一种选择，病人非常高危时，即使基线LDL-C <100mg/dL，也可以应用这一<70mg/dL的目标值；当高危病人TG高，而HDL低时，可以考虑与降LDL药物合并使用贝特类或烟酸。
? NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39
ATP III补充说明要点(二)
在中等高危(2个以上的危险因素，10年冠心病风险10%-20%)的患者，推荐的LDL-C目标是<130mg/dL，但是将目标值定为<100mg/dL也是一种治疗的选择，当病人基线LDL-C在100到129mg/dL之间时，可以应用后一种目标值。
ATP III补充说明的要点(三)
当在高危或中等高危患者使用降LDL药物治疗时，建议治疗强度应达到将LDL-C水平降低30%-40%。
ATP III补充说明的要点(四)
? 当病人处于高危或中等高危且有生活方式相关的危险因素(如肥胖、体力活动少、高TG、低HDL或代谢综合征)时，无论LDL-C水平如何，都应采用治疗性的生活方式改变。
ATP III补充说明的要点(五)
危险分层(一)
极高危 (Very high risk)
存在确立的心血管病，加以
(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病
(2)严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟
(3)代谢综合征的多种危险因子
(尤其是TG ? 200mg/dL+非HDL-C?130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)
(4) 急性冠脉综合征
极高危有利于作出将LDL-C水平降至 <70mg/dL的决定
危险分层(二)
高危 (High risk)
冠心病: 心梗、 不稳定性或稳定性心绞痛、 PTCA/CABG史, 或有临床显著缺血证据
冠心病等危症: 非冠脉粥样硬化疾病(周围动脉病 (PAD)、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒中), 糖尿病, 2+危险因子和10 年危险> 20%
中度高危 (Moderately high risk)
2+ 危险因子 (10年危险 10-20%)
中度危险 (Moderate risk)
2+ 危险因子(10 年危险 <10%)
低危 (Low risk)
0-1危险因子
修改的ATP III在不同危险类别治疗性的生活方式改变和药物治疗的目标值和切点
LDL-C降低幅度与心脏事件减少(%)
58项他汀临床试验(治疗者76359；安慰者71962)
Law MR. BMJ, 2003;326:1423)
现有的他汀类研究结果表明
? 他汀类的临床获益与服药时间相关
- 治疗时间越长, 获益越大
? LDL-C降低幅度越大,获益越明显
- LDL-C降低≥1.5mmol/l, 获益最明显
- 相当于服用他汀后LDL-C降低40%.
舒降之?强效调脂---
舒降之? 40mg：全面针对各主要血脂参数
舒降之?强效调脂---
舒降之? 40mg每10人中9人达到LDL-C 目标水平5,6
HPS病人特点及ATP III CHD和CHD等危症
HPS ：舒降之40mg对不同血管事件的作用
舒降之40mg:持续使用带来更大临床益处
舒降之40mg:与安慰剂相似的安全性
基于HPS研究中的有力证据
FDA批准：舒降之40mg
作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量
2004年7月20日Circulation报道
? 40例冠心病患者
? 舒降之40mg/d, 治疗12个月(2例未达标增至80mg/d)
? LDL-C降低>42.6%
? 冠脉内超声检测斑块体积
? Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270
辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积
(IVUS测定)
ATPⅢUPDATE-
LDL-C 降低百分比与CHD 危险的关系
? 优先考虑LDL-C降低达标。
? 现有的他汀类按临床实验所采取的剂量服用，使LDL-C水平降低30%-40%。五年间CHD的危险亦下降30%-40%
? 在考虑药物治疗时，宜服用足够剂量，以使主要冠心病事件危险降低30%-40%。用最小剂量的药物治疗使LDL-C稍有降低，仅仅达到LDL-C的目标，不是应用降脂药的明智方法。
2001 年发表的ATPIII
将糖尿病视为CHD 等危症
糖尿病作为冠心病等危症
? 10年内患CHD危险 ? 20%
? 患CHD后死亡率高
- 心肌梗死急性期死亡率高
- 心肌梗死后死亡率高
DM治疗中的难题与挑战
? 难题
动脉粥样硬化是糖尿病的一个重要并发症，但未得到足够的重视
? 挑战
循证医学证实，降低冠心病危险的治疗是有效的。新的挑战是合理控制成年糖尿病患者血糖的同时，如何有效地降低冠心病危险性
在 UKPDS 中
LDL-C 是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子
糖尿病的血脂异常及其治疗
? 糖尿病血脂异常的特点
? 糖尿病患者降脂治疗选用哪类药物？
糖尿病常见的血脂异常
? 脂蛋白结构和大小变化(小而密LDL)
? 甘油三酯轻至中度升高
? 胆固醇逆转运障碍: HDL-C低下
? 载脂蛋白糖化
? 脂蛋白氧化
? Lp(a) 升高和修饰。
胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者
糖尿病降脂治疗
? 糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性；
? 治疗主要是针对降低LDL-C；
? 对于已有冠心病者治疗目标值为LDL-C<1.8mmol/L(<70mg/dL);
? 降脂治疗首选他汀类。
ATPⅢ-心脏保护研究对DM提供了详尽的分析
医学启迪
根据HPS的结果,每天辛伐他汀40 mg 应该常规用于糖尿病患者
-舒降之?40 mg是唯一在广泛糖尿病患者 中 得到证实的他汀类药物
? 降低主要冠脉事件
? 降低中风危险
? 降低冠脉和非冠脉的血管重建
? 降低外周大血管并发症进展的危险 (包括外周血管重建,截肢 和下肢溃疡)
高危人群降LDL-C当前趋势：
? 许多高危患者的LDL-C没有获得应有降低
? LDL-C很难降至很低
? LDL-C<2.6mmol/L者也应降脂
? LDL-C降得低些，临床获益则大些
亚洲人是否需要较大剂量他汀类？安全性如何？
GOALLS 研究(Getting to Appropriate LDL-C Levels with Simvastatin )
STATT研究(Simvastatin Treats Asians To Target)
GOALLS＆STATT 试验设计
STATT&GOALLS
第14周时相似的平均剂量使绝大多数亚洲和非亚洲人达到LDL-C治疗目标
亚洲和非亚洲患者对舒降之 20-80mg
均有良好的耐受性
舒降之40mg对国人的疗效和安全性如何？
舒降之40mg国内经验
显著降低LDL-C和TC
舒降之40mg国内经验
2周显著降低LDL-C和TC
舒降之40mg国内经验:具有良好的安全性
最新结果：A TO Z
舒降之20/40mg优越的安全性和良好的耐受性
? 停药比例(由于):
? 肝酶升高<1%
? 肌肉相关的副反应<2%
? 10个病人发生肌病*
? 安慰剂组1人 (0.04%)
? 80mg组 (0.4%); 其中3人符合横纹肌溶解的诊断
?ZOCOR 20mg and 40mg**均未见肌病的发生
小结
? 他汀类为冠心病防治带来一埸革命
- 能有效地预防冠心病
- 是治疗冠心病最有效的药物之一
? 他汀降低LDL-C幅度愈大，获益越显著
? 他汀服用时间越长，冠心病患者获益越大
? 糖尿病应以降低LDL-C为首要目标
? 较大剂量他汀是安全的。
强化他汀治疗-心血管疾病防治的潮流变化
(2004新英格兰医学杂志述评)
? In the menagement of atherosclerotic vascular disease, statin drugs have already surpassed all other classes of medicines in reducing the incidence of the major adverse outcomes of death, heart attack, and stroke.
? 在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类的药物。
? Topol EJ. NEngl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564
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