感染性心内膜炎、心肌病、病毒性心肌炎、心包炎.ppt
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感染性心内膜炎、心肌病、病毒性心肌炎、 心包炎
珠江医院心内科
严全能
主要内容
* 亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗原则；
* 心肌病的特征；
* 病毒性心肌炎临床表现和治疗要点；
*急性心包炎的主要临床表现及处置方法。
第十章感染性心内膜炎
(infective endocarditis, IE)
指由病原微生物(如细菌、真菌等)经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉内膜所致的感染性疾病，同时伴有赘生物(血小板、纤维素团块)形成。
二、分类病因和发病机理：
(1)急性(acute IE)：正常瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、进展快，(主动脉瓣受累常见)以外科治疗为主。
(2)*亚急性(subacute IE)：
①器质性心脏病
先心病---室缺、动脉导管未闭、法四。
心瓣膜病---二尖瓣、主动脉瓣关闭
不全及人工瓣膜等。
血流动力学改变①二尖瓣关闭不全 二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损 间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、生长。 ②高速血流冲击心和大血管内膜局部损伤(二尖瓣左心房壁，动脉导管未闭 肺动脉壁 感染。)
机理：
内膜内皮受损胶原纤维暴露 血小板聚集 血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着
无菌性赘生物
暂时性菌血症细菌
(草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。)
三、*临床表现：
起病隐匿，约2周。
(1)症状：发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰；
(2)体征：
①心脏出现新杂音或原有杂音性质改变；
②周围微血管栓塞或出血；(瘀点、Roth斑、Osler结节、Janeway损害)
③贫血、杵状指趾及脾脏增大。
四、并发症
1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎
2、动脉栓塞：菌性赘生物脱落
3、转移性脓肿：脑、肝、骨骼、脾脏多见
五、辅助检查
(1)血象：白细胞升高、血红蛋白减少；
尿液：蛋白尿、血尿。
(2)血培养：早期、多次(3次以上)、适量(10-20ml)、联合(需氧、厌氧或霉菌3周)。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。
(3)超声心动图：
*六、诊断：临床表现+血培养+超声
以下表现提示IE：
①原有器质性心脏病者不明原因发热>1周；②新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；③原有杂音性质短期内改变；④不明原因动脉栓塞；⑤心脏手术后持续发热>1周；⑥原因不明的心衰。
*七、治疗：
(一)抗生素治疗原则：
早期、大剂量、全程(6-8周)、静脉用药、根据培养及药敏选择、联合应用；
①青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌---------青霉素G400万UVD 4/日；
②青霉素耐药者-------万古霉素；
③真菌者------二性霉素B或氟康唑。
治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药6周无复发 。
去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换
①严重瓣膜关闭不全导致心衰；②真菌性心内膜炎；③抗生素治疗无效，血培养持续阳性；④反复大动脉栓塞；⑤瓣膜赘生物≥10mm；⑥脓肿导致房室传导阻滞难以恢复；⑦人工瓣膜不稳定。
第十一章心 肌 疾 病
第一节 原发性心肌病(primary cardiomyopathy)
(一)概念：原因不明的心肌病变。
特异性(继发性)---感染性、代谢性、结缔组织疾病、药物性等。
(二)分型：扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常型右室心肌病。
一、扩张型心肌病(DCM)*
1.特征：心脏扩大(以左室为主)，收缩功能不全和心律失常，导致充血性心衰。
2.临床表现：起病缓慢，左心功能不全引起活动后气促、胸闷、心悸，严重者夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、浮肿、肝大，部分栓塞；心脏两侧扩大，心率增快、奔马律、各种心律失常。
3.辅助检查：
① 胸片：心脏明显增大，心：胸>0.5 ，肺淤血；
②心电图：早搏、房颤、传导阻滞等心律失常，R 波普遍降低及病理性Q 波；
③ 超声心动图：各房室腔扩大，室壁运动减弱。
二、肥厚型心肌病(HCM)
1.特征：心肌非对称性肥厚，心室腔减小，左心室充盈受阻、舒张顺应性下降。
2.临床表现：
(1)症状：劳力性呼吸困难，非典型心绞痛，站立或运动时晕厥，猝死，全心衰。
(2)体征：胸骨左缘肋间中晚期SM杂音，心尖部SM杂音，增加心肌收缩力及减轻左室前后负荷使梗阻加重，杂音增强，β受体阻滞剂、下蹲杂音减轻。
3.辅助检查
(1)X线：心影多正常，CHF明显增大。
(2)心电图：左室肥厚和ST-T改变，以V3、V4为中心大倒置T波，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5异常Q波。
(3)2.超声心动图：室间膈/左室后壁≥1.3。
4.诊断：年轻患者，临床表现(劳力性心悸，气促)+心电图(深窄Q波、深倒T波)+超声心动图(室间膈/左室后壁≥1.3)
5.治疗原则：减轻心肌收缩性，缓解心肌肥厚、减轻左室流出道梗阻---异搏定、心得安。
三、限制型心肌病(RCM)
特征：心内膜及内膜下心肌纤维化增厚，心室舒张充盈受限，主要表现为右心功能不全，超声心内膜肥厚、心室腔缩小。以外科手术为主。
第二节 病毒性心肌炎
一、 病因：
①感染性---病毒(尤嗜心肌病毒---柯萨奇、埃可、流感)、细菌(白喉)、立克次体、寄生虫等；
②非感染性---风湿、变态反应、药物(阿霉素)、中毒(酒精)、甲亢等。
四.诊断
依据(1)发病前1-4周急性感染病史。
(2)新近出现心肌炎表现。
(3)无风湿、冠心、甲亢等
第十二章心包炎 (pericarditis)
*急性心包炎(acute pericarditis)
1.病因：
①感染性----细菌(结核多见)、病毒、真菌等；
②非感染性---肿瘤性、结缔组织疾病、代谢疾病等；
*2.临床表现：取决于心包积液量、速度。
(1)症状：心前区疼痛及放散痛；呼吸
困难伴紫绀。
(2)体征：
①心包摩擦感、摩擦音；
②心界扩大、心音低钝；
③颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢
水肿等体循环淤血征；
3.辅助检查
(1)X线透视：心界增大(积液>250ml)呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象；
(2)心电图：除avR外其余导联ST段弓背向下抬高，普遍低电压。
(3)超声心动图：心包液性暗区。
(4)心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。
4.诊断：临床表现(心前区疼痛、体循环淤血)+辅助检查(X线、心电图、超声)+心包穿刺。
5.治疗
(1)病因治疗；抗生素、激素等
(2)解除心包填塞：心包穿刺：部位(剑突下或心前区)、缓慢、适量300ml左右；心包切除。
思考题：
* 病毒性心肌炎的主要临床表现及治疗原则
* 扩张性心肌病与心包积液的鉴别
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珠江医院心内科
严全能
主要内容
* 亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗原则；
* 心肌病的特征；
* 病毒性心肌炎临床表现和治疗要点；
*急性心包炎的主要临床表现及处置方法。
第十章感染性心内膜炎
(infective endocarditis, IE)
指由病原微生物(如细菌、真菌等)经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉内膜所致的感染性疾病，同时伴有赘生物(血小板、纤维素团块)形成。
二、分类病因和发病机理：
(1)急性(acute IE)：正常瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急、进展快，(主动脉瓣受累常见)以外科治疗为主。
(2)*亚急性(subacute IE)：
①器质性心脏病
先心病---室缺、动脉导管未闭、法四。
心瓣膜病---二尖瓣、主动脉瓣关闭
不全及人工瓣膜等。
血流动力学改变①二尖瓣关闭不全 二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损 间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、生长。 ②高速血流冲击心和大血管内膜局部损伤(二尖瓣左心房壁，动脉导管未闭 肺动脉壁 感染。)
机理：
内膜内皮受损胶原纤维暴露 血小板聚集 血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着
无菌性赘生物
暂时性菌血症细菌
(草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。)
三、*临床表现：
起病隐匿，约2周。
(1)症状：发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰；
(2)体征：
①心脏出现新杂音或原有杂音性质改变；
②周围微血管栓塞或出血；(瘀点、Roth斑、Osler结节、Janeway损害)
③贫血、杵状指趾及脾脏增大。
四、并发症
1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎
2、动脉栓塞：菌性赘生物脱落
3、转移性脓肿：脑、肝、骨骼、脾脏多见
五、辅助检查
(1)血象：白细胞升高、血红蛋白减少；
尿液：蛋白尿、血尿。
(2)血培养：早期、多次(3次以上)、适量(10-20ml)、联合(需氧、厌氧或霉菌3周)。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。
(3)超声心动图：
*六、诊断：临床表现+血培养+超声
以下表现提示IE：
①原有器质性心脏病者不明原因发热>1周；②新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；③原有杂音性质短期内改变；④不明原因动脉栓塞；⑤心脏手术后持续发热>1周；⑥原因不明的心衰。
*七、治疗：
(一)抗生素治疗原则：
早期、大剂量、全程(6-8周)、静脉用药、根据培养及药敏选择、联合应用；
①青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌---------青霉素G400万UVD 4/日；
②青霉素耐药者-------万古霉素；
③真菌者------二性霉素B或氟康唑。
治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药6周无复发 。
去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换
①严重瓣膜关闭不全导致心衰；②真菌性心内膜炎；③抗生素治疗无效，血培养持续阳性；④反复大动脉栓塞；⑤瓣膜赘生物≥10mm；⑥脓肿导致房室传导阻滞难以恢复；⑦人工瓣膜不稳定。
第十一章心 肌 疾 病
第一节 原发性心肌病(primary cardiomyopathy)
(一)概念：原因不明的心肌病变。
特异性(继发性)---感染性、代谢性、结缔组织疾病、药物性等。
(二)分型：扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常型右室心肌病。
一、扩张型心肌病(DCM)*
1.特征：心脏扩大(以左室为主)，收缩功能不全和心律失常，导致充血性心衰。
2.临床表现：起病缓慢，左心功能不全引起活动后气促、胸闷、心悸，严重者夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、浮肿、肝大，部分栓塞；心脏两侧扩大，心率增快、奔马律、各种心律失常。
3.辅助检查：
① 胸片：心脏明显增大，心：胸>0.5 ，肺淤血；
②心电图：早搏、房颤、传导阻滞等心律失常，R 波普遍降低及病理性Q 波；
③ 超声心动图：各房室腔扩大，室壁运动减弱。
二、肥厚型心肌病(HCM)
1.特征：心肌非对称性肥厚，心室腔减小，左心室充盈受阻、舒张顺应性下降。
2.临床表现：
(1)症状：劳力性呼吸困难，非典型心绞痛，站立或运动时晕厥，猝死，全心衰。
(2)体征：胸骨左缘肋间中晚期SM杂音，心尖部SM杂音，增加心肌收缩力及减轻左室前后负荷使梗阻加重，杂音增强，β受体阻滞剂、下蹲杂音减轻。
3.辅助检查
(1)X线：心影多正常，CHF明显增大。
(2)心电图：左室肥厚和ST-T改变，以V3、V4为中心大倒置T波，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5异常Q波。
(3)2.超声心动图：室间膈/左室后壁≥1.3。
4.诊断：年轻患者，临床表现(劳力性心悸，气促)+心电图(深窄Q波、深倒T波)+超声心动图(室间膈/左室后壁≥1.3)
5.治疗原则：减轻心肌收缩性，缓解心肌肥厚、减轻左室流出道梗阻---异搏定、心得安。
三、限制型心肌病(RCM)
特征：心内膜及内膜下心肌纤维化增厚，心室舒张充盈受限，主要表现为右心功能不全，超声心内膜肥厚、心室腔缩小。以外科手术为主。
第二节 病毒性心肌炎
一、 病因：
①感染性---病毒(尤嗜心肌病毒---柯萨奇、埃可、流感)、细菌(白喉)、立克次体、寄生虫等；
②非感染性---风湿、变态反应、药物(阿霉素)、中毒(酒精)、甲亢等。
四.诊断
依据(1)发病前1-4周急性感染病史。
(2)新近出现心肌炎表现。
(3)无风湿、冠心、甲亢等
第十二章心包炎 (pericarditis)
*急性心包炎(acute pericarditis)
1.病因：
①感染性----细菌(结核多见)、病毒、真菌等；
②非感染性---肿瘤性、结缔组织疾病、代谢疾病等；
*2.临床表现：取决于心包积液量、速度。
(1)症状：心前区疼痛及放散痛；呼吸
困难伴紫绀。
(2)体征：
①心包摩擦感、摩擦音；
②心界扩大、心音低钝；
③颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢
水肿等体循环淤血征；
3.辅助检查
(1)X线透视：心界增大(积液>250ml)呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象；
(2)心电图：除avR外其余导联ST段弓背向下抬高，普遍低电压。
(3)超声心动图：心包液性暗区。
(4)心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。
4.诊断：临床表现(心前区疼痛、体循环淤血)+辅助检查(X线、心电图、超声)+心包穿刺。
5.治疗
(1)病因治疗；抗生素、激素等
(2)解除心包填塞：心包穿刺：部位(剑突下或心前区)、缓慢、适量300ml左右；心包切除。
思考题：
* 病毒性心肌炎的主要临床表现及治疗原则
* 扩张性心肌病与心包积液的鉴别
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